ВВЕДЕНИЕ
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является хроническим заболеванием печени метаболического генеза, распространенность которого растет по всему миру. НАЖБП представляет интерес не только для гастроэнтерологов, но и широкого круга специалистов ввиду ее тесной взаимосвязи с неинфекционными заболеваниями, такими как сахарный диабет 2-го типа (СД 2), метаболический синдром, сердечно-сосудистая патология и др. [3, 4].
В многоцентровом исследовании ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации), включившем 5161 пациента, стеатоз (значение неинвазивного индекса FLI ≥ 60) наблюдался у 38,5% мужчин и 26,6% женщин. Это говорит о высоком уровне распространенности данного заболевания не только в мире в целом, но и в России в частности [5].
Основной предиктор общей и специфической смертности при диагностированной НАЖБП – фиброз печени, что обусловливает необходимость выявления этого процесса на ранней стадии для своевременного наблюдения и вмешательства [6, 7].
В настоящее время неинвазивным стандартом диагностики фиброза печени служит измерение жесткости печени с помощью транзиентной эластографии (ТЭ) [8]. ТЭ хорошо валидирована, обладает высокой диагностической и прогностической точностью [9]. Тем не менее выполнение ТЭ ограничено ее стоимостью и доступностью, что диктует потребность в поиске дополнительных маркеров, которые могут использоваться для скрининга фиброза печени на этапе первичной медико-санитарной помощи.
Цель исследования – выявить и расширить диагностические критерии прогнозирования фиброза печени у пациентов с НАЖБП, имеющих различный индекс массы тела (ИМТ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На базе ГБУЗ Новосибирской области «Новосибирский областной клинический госпиталь ветеранов войн № 3» было проведено одномоментное клиническое исследование с участием 349 мужчин и женщин в возрасте старше 18 лет (средний возраст 55,8 года). У 235 из них был верифицирован диагноз НАЖБП согласно утвержденным диагностическим критериям [10].
Все прошедшие УЗИ-скрининг участники были разделены на 3 группы:
- группа НАЖБП без ожирения – 113 пациентов с НАЖБП и ИМТ менее 30 кг/м2 (средний возраст 58,3 года);
- группа НАЖБП с ожирением – 122 больных НАЖБП с ИМТ более 30 кг/м2 (средний возраст 55,7 года);
- группа контроля –114 человек, которые находились на диспансерном учете (средний возраст 53,4 года).
Из исследования были исключены пациенты с подозрением на чрезмерное и/или опасное употребление алкоголя (опросник ADULT), наличием в анамнезе аутоиммунного, лекарственного гепатита, болезни Вильсона – Коновалова, установленного цирроза печени, онкологических заболеваний.
Исследование выполнялось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. У каждого пациента было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрил этический комитет ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Далее все участники прошли ряд общеклинических и специальных методов диагностики. В ходе исследования нутритивного статуса была произведена антропометрия, изучен компонентный состав тела (биоимпедансометрия на анализаторе «ДИАМАНТ АИСТ», Россия), а также проанализирован рацион всех исследуемых с помощью современной разработки «Оптимальное питание 5.0». Оценка фактического питания посредством частотного метода позволяет наиболее объективно оценить стиль питания и разнообразие употребляемых групп продуктов для дальнейшего выявления недостаточности по макро- и микроэлементам, а также риски развития неинфекционных заболеваний. Программа является современной разработкой ООО «ЦМП Истоки здоровья» при научной и методической поддержке ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи» Минздрава России. Для изучения гормонального профиля пациентов на базе лаборатории клинических биохимических и гормональных исследований терапевтических заболеваний ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» (НИИТПМ) методом иммуноферментного анализа (ИФА) при помощи ИФА-анализатора Multiscan EX (Финляндия) с использованием стандартных тест-систем ELISAs были определены уровни адипокинов: адипсина (ИФА набор Human Complement Factor D Elisa, HycultBiotech, Нидерланды), липокалина 2 (ИФА набор Human HGAL Elisa (HycultBiotech, Нидерланды), ингибитор активатора плазминогена 1-го типа PAI-1 (ИФА набор TECHNOZYM PAI-1 Antigen Elisa, Австрия) и висфатина (ИФА набор Human Visfatin EIA, RayBiotech, США).
Для неивазивной оценки фиброза для всех пациентов были рассчитаны индексы FIB-4 и BARD. Для вычисления неинвазивного индекса фиброза FIB-4 оценивались возраст, уровень тромбоцитов, а также аланинаминотрасферазы (АЛТ) и аспартатаминотранферазы (АСТ). Показатель индекса FIB-4 ≥ 2,67 с достоверностью 80% констатировал наличие выраженного фиброза, а ≤ 1,30, с достоверностью 90% – отсутствие значимого фиброза. Неинвазивный индекс BARD включал анализ суммы баллов трех показателей: соотношения АСТ/АЛТ ≥0,8 (2 балла), ИМТ пациентов ≥ 28 кг/ м2 (1 балл), наличия в анамнезе СД 2 (1 балл). Значение 0–1 балла с высокой вероятностью свидетельствовало об отсутствии выраженного фиброза печени (достоверность 96%). Получение в результате подсчетов ≥ 2 баллов свидетельствует о вероятности наличия фиброза [11].
Дополнительно всем пациентам с диагностированной НАЖБП, вошедшим в исследование, была проведена непрямая эластометрия печени для оценки степени фиброза по шкале Metavir с помощью аппарата Фиброскан (FibroScan, Франция) на базе Научно-исследовательского института терапии и профилактической медицины – филиала НИИТПМ.
Статистический анализ исследования осуществлялся с помощью программ пакета Microsoft 2010, а также SPSS. Описательная статистика была реализована с помощью следующих методик: несвязанные группы рассматривались с применением критериев Краскела – Уоллиса (Н-тест) и Манна – Уитни (U-тест); при сравнении двух независимых групп в случае нормального распределения использовался Т-критерий; для номинативных показателей применялись точный двусторонний критерия Фишера (Fisher exact p) и критерий сопряженности χ2 Пирсона. Взаимосвязи между показателями оценивались посредством корреляции Спирмена (rs). Кроме того, был проведен корреляционный анализ неинвазивных показателей фиброза с изучаемыми непрерывными переменными (вес, окружность талии, ИМТ, жировая масса (кг), доля активной клеточной массы в тощей массе тела, энергетическая ценность (ккал), насыщенные жиры (г), глюкоза, липопротеиды высокой плотности, висфатин (нг/мл), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) (Ед./л), индекс HSI, индекс FLI). Сравнение групп с НАЖБП по частоте стадий фиброза осуществлялось при помощи таблиц сопряженности с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. В случае четырехпольных таблиц применялся точный двусторонний критерий Фишера с поправкой Йетса на непрерывность. Отношение шансов (ОШ) вычислялось посредством точного двухстороннего критерия Фишера и критерия хи-квадрат Пирсона. Общий линейный регрессионный анализ использовался для оценки факторов, связанных с фиброзом при НАЖБП (жировая масса (кг), гамма-глютаматтранспептидаза, висфатин и др.). Нулевая гипотеза отвергалась при p ≤ 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Комплексная оценка нутритивного статуса
В результате произведенного статистического анализа у пациентов с НАЖБП как с ожирением, так и без него были выявлены значимые отличия (р < 0,001) по сравнению с контрольной группой в показателях антропометрии (вес, окружность талии, отношение окружности талии к окружности бедер) и биоимпедансометрии (масса жировой ткани, процент активной клеточной массы, количество общей воды в организме).
Следует обратить особое внимание на количество жировой ткани в организме пациентов с НАЖБП без ожирения по ИМТ в сравнении с группой больных НАЖБП, имевших ожирение, – 27 и 41,1 кг/м2 соответственно. При этом у всех пациентов с НАЖБП вне зависимости от ИМТ количество жировой ткани (кг) в составе тела было статистически значимо выше (р < 0,001), чем в группе контроля (группа контроля – 23,0 кг, НАЖБП без ожирения – 27,3 кг, НАЖБП с ожирением – 41,1 кг). Дисбаланс в составе тела у пациентов с НАЖБП независимо от ИМТ также подтверждает низкий процент активно-клеточной массы у этой группы участников исследования относительно группы контроля (группа контроля – 49%, НАЖБП без ожирения – 46%, НАЖБП с ожирением – 42%; р < 0,001). Это указывает на другую важную проблему таких пациентов – саркопению, которая имеет общую с НАЖБП патофизиологическую основу [12].
Полученные данные свидетельствуют о том, что у всех пациентов с НАЖБП (обе группы) имелся достоверно отличный от группы контроля дисбаланс по макронутриентам, а именно повышенное потребление жиров и продуктов с высоким содержанием холестерина (96,0 г/сут., 498,0 мг/сут. у пациентов с НАЖБП без ожирения и 106,5 г/ сут., 564,0 мг/сут. у пациентов с НАЖБП с ожирением соответственно; p < 0,001), и по микроэлементам, в частности, недостаточное потребление витамина D и избыточный прием натрия (14,8 мкг, 1925 мг у пациентов с НАЖБП без ожирения и 11,9 мкг, 2401,5 мг у пациентов с НАЖБП с ожирением соответственно; р < 0,001) [13]. Эти изменения в рационе усугубляют течение заболевания и ведут к еще большему увеличению рисков возникновения других метаболически ассоциированных заболеваний.
Оценка биохимического и гормонального профиля больных
Результаты биохимических и гормональных анализов крови в группах сравнения также подтвердили нарушение метаболизма при наличии НАЖБП вне зависимости от ИМТ. Были обнаружены изменения как со стороны углеводного (значение индекса НОМА-IR 2,4 в группе контроля, 3,2 – в группе НАЖБП без ожирения и 3,6 – в группе НАЖБП с ожирением соответственно; НОМАp < 0,001), так и липидного обмена. Уровень общего холестерина оказался значимо (p < 0,001) выше в группах с НАЖБП относительно группы контроля (в группе контроля – 4,9, в группе НАЖБП без ожирения – 5,9, в группе НАЖБП с ожирением – 5,6 ммоль/л). Также при биохимическом анализе у пациентов с НАЖБП в сочетании с ожирением по ИМТ и без него был обнаружен повышенный уровень гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) (40,36 и 50,50 Ед./л соответственно; р < 0,001) по сравнению с группой контроля (27,56 Ед./л). Напомним, что ГГТП является одним из важнейших маркеров повреждения печени [14].
При оценке гормонального профиля пациентов, в частности уровня адипокинов, было установлено, что для пациентов с НАЖБП (обе группы) по сравнению с группой контроля в целом характерны повышенные значения висфатина, адипсина и ингибитора фактора плазминогена PAI-1 (р < 0,001). Уровень липокалина 2 в группах больных с НАЖБП и контроле значимо не отличался. При этом в группе пациентов с НАЖБП в сочетании с ожирением уровень адипсина был достоверно выше по сравнению с группой НАЖБП без ожирения по ИМТ (в группе контроля – 933,28, в группе НАЖБП без ожирения – 1343,81, в группе НАЖБП с ожирением – 1896,29 нг/мл; р < 0,001), что говорит о высокой чувствительности данного гормона к объему жировой ткани (табл. 1).
Анализ неинвазивных показателей фиброза у пациентов с НАЖБП в зависимости от ИМТ
Для оценки степени фиброза у всех пациентов (включая контрольную группу) использовались подтвердившие свою высокую специфичность и чувствительность индексы FIB-4 и BARD [11]. В группе контроля средний индекс BARD составил 1,23 балла, в группе НАЖБП без ожирения – 1,71 балла, в группе НАЖБП в сочетании с ожирением – 2,06 балла (р < 0,001), что указывает на возрастание риска тяжелого фиброза у пациентов при сочетании ожирения и НАЖБП.
Показатели индекса FIB-4 подтвердили приведенные данные: в контроле его значение равнялось 1,12 [0,97; 1,31], в группе НАЖБП без ожирения – 1,32 [1,07; 2,12], в группе НАЖБП в сочетании с ожирением – 1,66 [1,04; 2,46] (р < 0,001; рис. 1).
Всем участникам исследования с НАЖБП также была произведена непрямая эластометрия печени (табл. 2). Среди пациентов с НАЖБП (обе группы) у 114 (48,5%) человек фиброз печени выявлен не был, у 52 (22,1%) была обнаружена 1-я стадия, у 39 (16,6%) – 2-я, у 12 (5,1%) – 3-я, а у 18 (7,7%) – 4-я стадия фиброза. При этом у пациентов с НАЖБП в сочетании с ожирением фиброз определялся чаще, чем у больных без ожирения – 78 (63,9%) против 43 (38,1%) случаев. Кроме того, в группе НАЖБП без ожирения 3-я и 4-я стадии фиброза по METAVIR наблюдались только у 3 (2,7%) человек, тогда как у больных НАЖБП в сочетании с ожирением аналогичный показатель составил 27 (22,1%) пациентов. На основе полученных данных можно сделать вывод, что при НАЖБП в сочетании с ожирением определяется более высокая степень фиброза, что усугубляет прогноз течения заболевания. Данные результаты подтверждают работы Sun J. и Pattnaik K., которые также установили, что наличие ожирения значительно усугубляет фиброз у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Для больных хроническим гепатитом B с абдоминальным ожирением и риском развития фиброза печени следует обеспечить приоритетный скрининг и своевременное терапевтическое вмешательство [15, 16].
Вероятность обнаружения 4-й стадии фиброза печени у пациентов с НАЖБП в сочетании с ожирением выше в 8,4 раза, чем у больных НАЖБП без ожирения (95% доверительный интервал (ДИ): 1,9–37,3; р = 0,001), а 3-й стадии – в 11,1 раза (95% ДИ: 1,4–87,4, р = 0,006). В свою очередь, выявление 2, 3 или 4-й стадии фиброза у пациента с НАЖБП в сочетании с ожирением в 5,5 раза более вероятно по сравнению с больным НАЖБП без ожирения (95% ДИ: 3,0–11,3, р < 0,001).
По результатам непрямой эластометрии у пациентов с НАЖБП без ожирения эластичность печени составила 5,0 [4,1; 6,1] кПА против 6,7 [4,6; 8,9] кПА у больных с сопутствующим ожирением (р < 0,001; рис. 2).
Корреляционный анализ неинвазивных показателей фиброза
Нами был проведен корреляционный анализ взаимосвязи между нутритивным статусом, уровнем биохимических и гормональных показателей и параметрами непрямой эластометрии в группах пациентов с НАЖБП, в результате которого удалось установить ряд значимых корреляций (табл. 3).
Полученные данные непрямой эластометрии положительно коррелировали с показателями антропометрии, биоимпедансометрии (прямая корреляция с окружностью талии и жировой массой в кг: r = 0,284 и r = 0,370 при р < 0,05), уровнем потребления насыщенных жиров (r = 0,189 при р < 0,05), висфатина, липопротеидов высокой плотности и ГГТП (r = 0,156 и r = 0,336, r = 0,339 соответственно при р < 0,05). Также была доказана тесная взаимосвязь результатов непрямой эластометрии с неивазивными индексами стеатоза (индексами HSI и FLI: r = 0,342 и r = 0,275 при р < 0,05), широко применяемыми в диагностике НАЖБП.
Общий линейный регрессионный анализ факторов, связанных с фиброзом при НАЖБП
В ходе регрессионного анализа данных были обнаружены взаимосвязи между клинико-лабораторными показателями пациентов с НАЖБП и полученными инструментальными параметрами. Так, широко используемый скрининговый показатель – ИМТ – оказался тесно связан с гормональным профилем пациентов, а именно с уровнем адипсина (β = 0,057, Т = 3,23 при p < 0,05), тогда как объем жировой массы (кг) по результатам биоимпедансометрии показал значимую связь с энергоценностью рациона (ккал), индексом HOMA-IR (β = 0,192, Т = 5,85 и β = 0,085, Т = 2,75 соответственно, p < 0,05), а также уровнем висфатина и ингибитора активации плазминогена 1-го типа PAI-1 (β = 0,096, Т = 3,19 и β = 0,169, Т = 5,54 соответственно, p < 0,05).
Что касается полученных данных транзиентной эластометрии, то для стадии фиброза (кПА) значимыми показателями стали результаты биоимпедансометрии (жировая масса в кг), а также уровень ГГТП. Коэффициент регрессии по показателю жировой массы и уровню ГГТП составил β = 0,268, Т = 4,08 и β = 0,251, Т = 4,01 соответственно (p < 0,05). При анализе уровня адипокинов значимая взаимосвязь (p < 0,05) была определена у висфатина (коэффициент регрессии β = 0,125, Т = 2,05). Сочетания приведенных показателей могут послужить диагностическими маркерами фиброза печени, а следовательно, и прогноза тяжелого течения НАЖБП.
ОБСУЖДЕНИЕ
НАЖБП является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний печени во всем мире, которое может прогрессировать до стеатогепатита, фиброза, цирроза, а в редких случаях и до гепатоцеллюлярной карциномы без цирроза [17]. Развитие НАЖБП ассоциировано с диетой, метаболическим синдромом, ожирением и неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями [18, 19]. Крупные популяционные исследования свидетельствуют, что маркеры повышения количества жировой ткани в организме выступают независимыми предикторами сердечно-сосудистой и общей смертности [20]. Кроме того, центральное распределение жира в организме было связано с развитием НАЖБП [21].
В недавнем клиническом исследовании Hernandez-Conde M. et al. процент висцерального жира, который определяли при помощи биоимпедансометрии, и возраст независимо ассоциировались со значимым фиброзом (процент висцерального жира: ОШ 1,11; 95% ДИ: 1,02–1,22, p = 0,02; возраст: ОШ 1,08; 95% ДИ: 1,03–1,12, p < 0,01). Модель, включающая эти переменные, имела площадь под кривой (AUROC) 0,75, и в этом плане не уступала транзиентной эластографии или шкале фиброза НАЖБП AUROCs. Поэтому так важно выявлять простые антропометрические маркеры, которые могут быть чрезвычайно полезны в клинической практике для оценки прогноза НАЖБП [22].
ГГТП – фермент, расположенный на плазматических мембранах многих клеток, таких как гепатоциты и клетки желчных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, сердца, мозга и семенных пузырьков, но основная его циркуляция происходит в печени. На образование ГГТП влияют как генетические, так и экологические факторы [23].
Предыдущие исследования выявили связь между ГГТП в сыворотке крови и хроническими патологиями, такими как НАЖБП, сердечно-сосудистые заболевания, диабет и метаболический синдром [24]. Возможные механизмы повышения ГГТП у пациентов с НАЖБП включают окислительный стресс, воспалительную реакцию и избыточное отложение жира в печени, каждый из которых обусловлен нарушением передачи сигналов инсулина и резистентности к инсулину [25]. В некоторых работах сообщалось о связи между повышенным уровнем ГГТП и НАЖБП, но лишь немногие из них были сосредоточены на оценке двустороннего влияния ГГТП и АЛТ на метаболический синдром у лиц с НАЖБП [26]. В исследовании Ha Y. et al. после 31,7 (19,4–50,8) мес. наблюдения прогрессирующий фиброз развился у 64 (6,3%) из 1021 пациента с НАЖБП. Уровень ГГТП (72,9 против 51,1 МЕ/л, p = 0,23) оказался выше в группе прогрессирующего фиброза по сравнению с группой без фиброза. Была выявлена положительная корреляция между ГГТП и показателями фиброза НАЖБП (p < 0,001). С помощью модели пропорциональных рисков Кокса исследователи также установили достоверную взаимосвязь уровня ГГТП с прогнозом прогрессирования фиброза [27].
Роль жировой ткани эволюционировала от простого основного резервуара энергии в виде триглицеридов до эндокринной железы и, по сути, части эндокринной системы. Это связано с тем, что она выделяет гормоноподобные вещества, известные как адипокины [28]. Никотинамидфосфорибозилтрансфераза (NAMPT), также называемая фактором усиления колоний преВ-клеток (PBEF) или висфатином, функционирует в организме как внутриклеточный фермент (iNAMPT), опосредующий синтез никотинамидадениндинуклеотида (NAD+) и как цитокин-подобный растворимый фактор, секретируемый во внеклеточное пространство (eNAMPT) [29]. Внутриклеточный висфатин регулирует митохондриальный биогенез, клеточный метаболизм, адаптивную реакцию на клеточный стресс, также он был описан как модулирующий функцию β-клеток поджелудочной железы и, вероятно, регулирующий гомеостаз глюкозы и влияющий на инсулинорезистентность. С другой стороны, внеклеточный висфатин действует в основном как индуктор провоспалительной продукции цитокинов [30]. Внеклеточная форма висфатина ассоциирована с метаболическими и воспалительными нарушениями, в том числе повреждением тканей печени, но ее патофизиологические механизмы до сих пор изучаются [29].
В австралийском исследовании 2021 г. [31] инъекция висфатина усугубляла стеатоз печени и повышала концентрации АЛТ и АСТ в плазме у мышей. Висфатин усиливал инфильтрацию воспалительными клетками (на это указывала экспрессия мРНК F4/80, CD68, Ly6G и CD3) и экспрессию хемокинов в печени. Висфатин также увеличивал экспрессию провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1β и 6, фактора некроза опухоли-альфа) и активировал маркеры фиброза (CTGF, TIMP1, коллаген 1α2, коллаген 3α2, aSMA, фибронектин и виментин) в печени. Суммарный объем накопленных данных свидетельствует о том, что активность висфатина в патофизиологии НАЖБП неоднозначна, возможно из-за различных ролей его внеклеточной и внутриклеточной форм, и должна быть детально изучена ввиду высокой ценности этого показателя [32, 33].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В проведенном нами исследовании установлены изменения антропометрических показателей и компонентного состава тела у участников с наличием НАЖБП по сравнению с группой контроля. При сопоставлении полученных данных с результатами оценки фактического питания, у пациентов с НАЖБП обнаружен дисбаланс в рационе и физической активности, который в последующем приводит к изменению антропометрии и состава тела в виде увеличения жировой массы и снижения активно-клеточной массы, что провоцирует развитие метаболических нарушений. При анализе биохимического профиля и уровня адипокинов у больных НАЖБП с различным нутритивным статусом (с ожирением по ИМТ и без ожирения) по сравнению с группой контроля выявлены тенденции к нарушению обмена липидов и углеводного обмена, уровень же таких адипокинов, как висфатин, адипсин и ингибитор фактора плазминогена 1-го типа PAI-1, был достоверно выше. Уровень адипсина статистически значимо различался между пациентами в группах с НАЖБП (с ожирением и без ожирения по ИМТ), что говорит о взаимосвязи уровня этого адипокина с объемом жировой ткани.
Также нами определено, что у пациентов с НАЖБП в сочетании с ожирением имеется более высокая степень фиброза, что осложняет течение заболевания. В результате проведенного анализа взаимосвязей данных непрямой эластометрии и неинвазивных индексов фиброза с нутритивным статусом пациентов, биохимическими и гормональными показателями установлено, что масса жировой ткани, уровень ГГТП и висфатина являются высокоэффективными маркерами прогноза течения НАЖБП в плане формирования фиброза.
