Известно, что курение, как активное, так и пассивное, – лидирующая причина развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Прекращение же курения облегчает симптомы болезни и продлевает жизнь [1]. Именно с отказа от курения начинается лечение ХОБЛ.
Важно отметить, что курение – не только безусловный фактор развития ХОБЛ, но и причина более быстрого ее прогрессирования. Эпизодические курильщики имеют худший прогноз с точки зрения снижения легочной функции, чем бросившие курить. Отказ от курения является самым эффективным и единственным затратно-эффективным подходом в лечении ХОБЛ [1]. Таким образом, полный отказ от курения актуален на любом этапе жизни и на любой стадии развития ХОБЛ [2]. В то же время шансы бросить курить в большинстве случаев невелики; результативность соответствующих мер зависит от индивидуальных характеристик пациента, поэтому знание предикторов курения и отказа от курения может способствовать разработке более эффективных методов его прекращения у пациентов с ХОБЛ [3].
Цель исследования состояла в изучении курительного поведения у пациентов с ХОБЛ и выявлении взаимосвязи с нарушением функции легких.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В добровольном анкетировании приняли участие 36 пациентов (2 женщины, 34 мужчины, средний возраст 62,3±1,7 лет) со средней и тяжелой степенями тяжести ХОБЛ согласно классификационным критериям GOLD 2017 г. [4]. Все они получали стационарное лечение по поводу обострения ХОБЛ на базе пульмонологического отделения Краевой клинической больницы № 1 Минздрава Хабаровского края или терапевтического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск 1» ОАО «РЖД».
Среднее значение индекса Тиффно у пациентов составляло 57±2,8%, показатель ОФВ1 – в среднем 44,4±5,4% от должного. Все респонденты на момент госпитализации курили.
Курительное поведение изучали, используя 3 опросника. В первом фиксировали половозрастные и анамнестические данные, время начала курения, число выкуриваемых сигарет, информацию о попытках прекращения курения в прошлом, их количестве и т.д. С помощью анкеты Д. Хорна (в переводе А. Леонова [5]), состоящей из 18 вопросов, определяли тип курительного поведения. Наиболее вероятным считали такой тип курения, при котором сумма баллов составляла ≥11. В нашем исследовании мы учитывали только преобладающие типы, за исключением раздела с применением корреляционного анализа, где использовали все ответы в качестве количественных показателей. У одного респондента могло быть несколько преобладающих типов курения. Другими опросниками в исследовании были тест Фагерстрома [5, 6] для определения степени никотиновой зависимости и тест мотивации прекращения курения.
Статистический анализ данных был выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА с помощью статистических пакетов SAS 9.4 и STATISTICA 12. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков в группах проводилась с использованием критериев Колмогорова–Смирнова, Шапиро–Уилка, Крамера-фон-Мизеса и Андерсона–Дарлинга.
Для сравнения центральных параметров групп использовался непараметрический анализа Вилкоксона–Манна–Уитни [7]. Гипотезы о равенстве групповых дисперсий проверялись с помощью критериев Сиджела–Тьюки и Ансари–Брэдли. Дескриптивные статистики в тексте представлены для признаков с нормальным распределением как M±SD, где М – среднее, а SD – стандартное отклонение; для признаков с ненормальным распределением как Ме [25; 75%], где Ме – медиана, 25 и 75% квартили. Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков выполнялось с использованием анализа таблиц сопряженности.
Помимо оценки достигнутого уровня статистической значимости, критерия Хи-квадрат (χ2), оценивали интенсивность связи анализируемых признаков с помощью V-коэффициента Крамера [7]. Для оценки парных корреляционных связей между количественными показателями, характеризующими анамнез курения, преобладающий тип курительного поведения, и спирометрическими данными использовался коэффициент корреляции Пирсона [7].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Все пациенты на момент поступления в стационар курили, средняя длительность курения была равна 46,5±2 лет. К моменту анкетирования 41,7% указали, что отказались от курения; 16,7% стали курить «иногда, не каждый день»; 38,9% признались, что продолжают курить каждый день.
Год назад респонденты в среднем выкуривали 21,4±2,1 сигареты, на момент анкетирования – 9,6±2 штуки. Попытки бросить курить ранее предпринимали 86,1% опрошенных, что согласуется с данными литературы [8]. Основной причиной прекращения курения было заболевание (44,4%), на втором месте – желание освободиться от этой привычки (38,9%). Для 13,9% пациентов курение оказалось экономически накладным, 8,3% респондентов сослались на советы и протесты членов семьи, рождение детей и внуков, плохой пример для подрастающего поколения. В среднем пациенты с ХОБЛ предпринимали до 4±0,5 попыток отказаться от курения, медиана самого длительного периода абстиненции в удачных попытках бросить курить была равной 3 [1,5; 12] мес.
Преобладающие типы курительного поведения распределились следующим образом: 80,6% – «поддержка», 52,8% – «жажда» и «расслабление», 13,9% – «стимуляция» и «рефлекс», 11,1% – «игра с сигаретой». У 47% респондентов наблюдалась слабая и очень слабая степень никотиновой зависимости по тесту Фагерстрома. Сильная и очень сильная зависимость была выявлена у 37,5% пациентов: это те лица, которые продолжали курить, находясь в стационаре.
Результаты корреляционного анализа между анамнестическими данными, типами курительного поведения и спирометрическими показателями приведены в таблице. Отметим, что в ней приведены только статистически значимые наиболее интересные и неожиданные корреляционные зависимости, но также и очевидные закономерности, выявление которых аргументирует правомочность и неслучайность полученных новых результатов.
В таблице приведены данные, которые находят подтверждение в работах других исследователей, занимающихся изучением курения среди пациентов с ХОБЛ. Например, тип курения «жажда» (физическая зависимость от никотина табачного дыма, вынуждающая пациентов закуривать, когда в крови снижается уровень этого алкалоида, вследствие чего они могут курить вопреки всем запретам, в любых условиях и ситуациях) продемонстрировал положительную умеренной силы статистически значимую корреляцию (r=0,398; р=0,0241) с суммой баллов по тесту Фагерстрома, количеством сигарет, выкуриваемых год назад (r=0,33902; р=0,0431), и отрицательную умеренную статистически значимую зависимость с суммой баллов по тесту «мотивация бросить курить» (r=-0,36371), что является совершенно логичным и находит подтверждение в работе [9]. Другими словами, чем больше степень физической зависимости от никотина, тем больше человек выкуривает сигарет, имеет более сильную никотиновую зависимость и в меньшей степени мотивирован к прекращению курения. То же касается выявленной зависимости между суммой баллов при типе курения «рефлекс» и отрицательной статистически значимой умеренной корреляцией с суммой баллов при ответе на вопрос «Как сильно вы хотите бросить курить?» (r=-0,37965; р=0,0352). При типе «рефлекс» закуривание происходит автоматически, часто человек не помнит момента, когда взял в рот очередную сигарету. Такие лица курят много, в основном за работой, поэтому они не мотивированы к прекращению курения: отсюда отрицательная корреляция. Выявленные нами на небольшом количестве респондентов, казалось бы, очевидные статистически значимые закономерности, подтвержденные в крупных исследованиях [5, 6, 9, 10], дают нам основания считать объективными и другие, новые корреляции.
Возраст респондентов положительно статистически значимо коррелировал с самым длительным периодом абстиненции в предыдущих попытках прекратить курить (r=0,60337; р=0,0002) и отрицательно – с количеством выкуриваемых сигарет на момент анкетирования и год назад, что находит подтверждение в научных работах [10–13]. Новые данные касаются выявленной положительной корреляции с суммой баллов по типу «стимуляция» (r=0,37007; р=0,0263).
Выявленные положительные корреляции между различными типами курительного поведения интересны с точки зрения выстраивания тактики антитабачного консультирования. Так, наиболее распространенному типу курения среди пациентов с ХОБЛ – «поддержке» [10] – будет сопутствовать физическая зависимость от табака – тип «жажда» (r=0,44311; р=0,0068). При типе «расслабление», когда человек курит в комфортных условиях для получения дополнительного расслабляющего эффекта и долго не может бросить курить, постоянно возвращаясь к этой привычке, выявлены положительные умеренные корреляции с типами «стимуляция» (r=0,38623; р=0,02) и «рефлекс» (r=0,34924, р=0,0368). Если в курительном поведении преобладает «расслабление», то пациентов сложно мотивировать к прекращению курения, и в большинстве случаев врачи здесь бессильны. Но выявленные взаимосвязи с другими типами курения могут помочь пациенту сократить количество потребляемых сигарет через удовлетворение сосательного рефлекса и поиск стимулирующих альтернатив сигарете и соответственно успешно сформировать мотивацию к прекращению курения.
Возраст начала курения имел статистически значимую умеренной силы положительную корреляционную связь с показателем ОФВ1 (r=0,55382; р=0,0171). Как известно, для становления функции внешнего дыхания большое значение имеет развитие легочной функции в детстве; воздействие табачного дыма в возрасте 4–6 лет может повлиять на уровень начала физиологического снижения спирометрических показателей [1]. Чем позже человек начал курить, тем выше будут скоростные экспираторные показатели при развитии ХОБЛ.
Сумма баллов, характеризующих тип курения «игра с сигаретой», имела отрицательную статистически значимую корреляционную зависимость с показателем индекса Тиффно (r=-0,50626; р=0,0454). Тип «игра с сигаретой» в большей степени характерен для подростков, так как у них еще нет физической или психической зависимости от табака, и человек как бы «играет» в курение. Таким лицам важны «курительные» аксессуары: зажигалки, пепельницы, сорт сигарет, они стремятся выпускать дым на свой манер. Таким образом курят в ситуациях общения, «за компанию», что характерно в основном для молодежной среды. Количество выкуриваемых сигарет обычно составляет 2–3 сигареты в день. Логично, что из-за отсутствия привязанности к табаку, низкой мотивации к курению при этом типе легко отказаться от потребления табака. Заметим, что из-за малого количества выкуриваемых сигарет этот тип редко встречается среди пациентов с ХОБЛ [9, 10], и врачи не уделяют особого внимания таким лицам. Однако чем больше баллов набирает пациент с ХОБЛ по этому типу, тем в большей степени будет снижен показатель индекса Тиффно.
Наиболее интересна в нашем исследовании положительная статистически значимая умеренной силы связь между значениями индекса Тиффно и суммой баллов по тесту Фагерстрома (r=0,63702; р=0,0192). Если учесть данные, опубликованные учеными из университета Сеула, где в результате проведенного множественного логистического регрессионного анализа не было выявлено связи между количеством выкуриваемых сигарет в день и суммой баллов по тесту Фагерстрома [14], и допустить, что выявленная зависимость не связана с количеством выкуриваемых сигарет, то для объяснения этой корреляции потребуются продолженные исследования с включением в анализ новых дополнительных предикторов, способных ответить на механизмы формирования подобной связи.
Знания особенностей курения среди пациентов с ХОБЛ представляют для практических врачей особый интерес, так как от этого напрямую зависит тактика антитабачного консультирования. В исследовании, опубликованном в 2004 г., под руководством акад. РАМН А.Г. Чучалина с соавт. [15] была показана эффективность применяемых антитабачных методик, среди которых лидировали никотинзаместительная терапия (отношение шансов – ОШ – 1,71), индивидуальные беседы врачей и медперсонала (ОШ – 1,69) и психотерапия (ОШ – 1,55). Используя в комплексе эти методики в различных алгоритмах, авторы, однако, утверждают, что только 30% курящих лиц, желающих бросить курить, способны это сделать лишь после 2 или 3 курсов лечения [15]. В то же время при ХОБЛ крайне важно стремиться к прекращению курения: при легкой форме заболевания повторные попытки бросить курить, даже с последующими рецидивами, могут предотвратить потерю функции легких [1, 16], а длительное воздержание от курения способствует регрессу легочной симптоматики [1, 17] и замедлению темпов снижения показателя ОФВ1 [18]. Выявленные нами дополнительные сведения об особенностях курительного поведения и связи различных типов курения со спирометрическими данными у пациентов с ХОБЛ могут помочь в каждом конкретном случае подобрать необходимый набор лечебных вмешательств для успешного преодоления табачной зависимости.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Госпитализация для пациентов с ХОБЛ служит стимулом к прекращению курения. За год в нашем исследовании отмечалось снижение интенсивности курения в среднем на 11,8 сигарет, что согласуется с данными зарубежных исследований [19], в которых показано, что уровень отказа от курения среди пациентов с ХОБЛ достоверно выше, чем среди курящих лиц без этой болезни. Преобладающими типами курительного поведения у пациентов с ХОБЛ являются «поддержка», «жажда» и «расслабление». Выявлены положительные средней силы корреляции между возрастом начала курения и показателем ОФВ1, индексом Тиффно и степенью никотиновой зависимости.
Выявленные особенности курения у пациентов с ХОБЛ требуют подбора персональной программы по отказу от курения в каждом конкретном случае.
