ВВЕДЕНИЕ
Анемией называется состояние, при котором концентрация гемоглобина и/или количество эритроцитов ниже нормы и недостаточны для удовлетворения физиологических потребностей человека [1]. По оценкам ученых, в 2021 г. в мире от анемии страдали 1,92 млрд человек, что составляет 24,3% населения планеты. В абсолютных числах с 1991 г. количество больных анемией увеличилось, хотя ее распространенность снизилась на 3,9%. К группам риска развития этой нозологии относятся дети до 5 лет, женщины и жители стран Южной Африки и Азии [2].
Анемия ассоциирована с повышенной заболеваемостью и смертностью женщин и детей, неблагоприятными исходами родов [3], снижением производительности труда, нарушением поведенческой и когнитивной сферы у детей [4]. Кроме того, анемия – фактор риска сердечной недостаточности [5], неблагоприятного исхода после хирургических вмешательств [6], также она связана с повышением вероятности смертности от всех причин [7].
Появившаяся сравнительно недавно и ставшая широко доступной возможность аллогенного переливания крови произвела революцию в лечении анемии: гемотрансфузия – одна из наиболее распространенных инвазивных процедур в клинической практике [8]. Однако переливание крови остается самым крайним методом коррекции анемии. Надлежащая клиническая практика диктует необходимость выявления основной причины и механизмов анемии, которые должны быть устранены доступными неинвазивными способами. При дефиците железа необходимо восполнение недостатка данного микроэлемента [9]. Анемии на фоне хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) требуют более внимательного подхода [10]: сопутствующая патология может приводить к дефициту железа, витаминов группы В, эритропоэтина, возникновению гемолиза [11].
Хроническая или острая кровопотеря также независимо связана с неблагоприятными исходами у пациентов и имеет несколько возможных причин [12]. Она может быть следствием хирургических и медицинских вмешательств, кровотечений из-за коагулопатии или на фоне объемных новообразований. В такой ситуации применимы различные методы управления и контроля свертываемости крови; они минимизируют кровопотерю и являются частью надлежащего клинического ведения пациента, улучшая результаты лечения.
Многовариантность причин анемии делает эту нозологию серьезной проблемой и позволяет рассматривать ее не как отдельное заболевание, а как состояние, отягощающее течение других патологий, особенно у коморбидных пациентов. Кроме того, сама по себе анемия может выступать одним из звеньев патогенеза при сочетанной патологии и ассоциирована как с общими биологическими процессами, так и с социально-экономическими факторами. Коморбидность становится все более распространенным явлением из-за старения популяции, высокой распространенности как факторов риска, так и самих ХНИЗ.
Известно, что пациенты с коморбидностью характеризуются неблагоприятным прогнозом в связи с повышением уровня смертности, частоты госпитализаций и сроков пребывания в стационаре [13]. Наряду с этим у них уменьшается качество жизни пациентов, что обусловлено общим состоянием, наличием депрессии, необходимостью приема определенных препаратов, социально-экономическими факторами [14, 15]. Акцент на лечении одного конкретного заболевания, а не комплексная помощь приводит к оказанию фрагментарной и несвоевременной помощи коморбидным пациентам и снижению эффективности и удовлетворенности от лечения [16, 17]. По данным исследований, около трети взрослых с каким-либо хроническим заболеванием имеют коморбидность. В странах с низким и средним уровнем дохода эта цифра приближается к 50% [18–20]. В настоящий момент взаимосвязи тяжелой анемии (ТА) и коморбидности изучены неполно. Необходимой является оценка структуры сопутствующей патологии, ее качественных и количественных характеристик, что и стало целью настоящего исследования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено ретроспективное сплошное исследование на базе терапевтического отделения ГАУЗ Свердловской области «Центральная городская больница № 20, город Екатеринбург». В его рамках осуществлялся анализ медицинской документации – историй стационарных пациентов, госпитализированных в 2021–2022 гг.
Критериями включения в исследование служили возраст старше 18 лет и наличие при поступлении диагноза «хроническая анемия тяжелой степени».
Для подготовки базы данных была разработана регистрационная карта пациента, включающая следующую информацию о нем: социально-демографические характеристики, точный диагноз, сведения о проведенном лабораторном и инструментальном обследовании и лечении. Далее информация структурировалась в единую базу данных с использованием программы MS Excel. В связи с ретроспективным характером исследования информированного согласия пациентов не требовалось.
Для выборки были рассчитаны индексы коморбидности Чарлсон и CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics). Первый включает оценку наличия определенного заболевания (всего их 19), а также дополнительные баллы за возраст старше 50 лет. На основании суммы вычисляется 10-летняя выживаемость пациента [21]. Шкала CIRS-G, в свою очередь, предполагает оценку степени тяжести заболевания по каждой системе организма [22].
Статистическая обработка данных выполнялась в программах jamovi и MS Excel. Абсолютные величины приведены в виде непрерывных величин, качественные – в форме долей (%). Нормальность распределения признака оценивалась методом Шапиро – Уилка (при p > 0,05 распределение признавалось нормальным). Средние величины представлены в форме среднего арифметического и стандартного отклонения (М ± SD) при нормальном распределении, в виде медианы и межквартильного размаха (Ме (Q1–Q3) при распределении, отличном от нормального. При сравнении количественных данных применялись непарный t-критерий Стьюдента и метод Манна – Уитни в зависимости от типа распределения. Критерием достоверности считались значения р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Для проведения исследования были отобраны карты 105 стационарных пациентов (41% женщин и 59% мужчин). Средний возраст исследуемых составил 62 ± 15,2 года. Поводом для госпитализации в 10,5% случаев стало самообращение, остальные пациенты были направлены в стационар амбулаторно-поликлиническим учреждением.
На момент поступления в стационар причина ТА, требующей неотложной гемотрансфузии, была ясна в 41,9% случаев и неизвестна в 58,1%. В 8,6% случаев пациенты направлялись на гемотрансфузию перед прохождением курса полихимиотерапии.
На догоспитальном этапе 54% больных применяли препараты перорального железа, 33,3% не посещали врача и не получали терапию. У 74,3% пациентов в анамнезе уже имела место гемотрансфузия, 25,7% больным переливание компонентов крови было сделано впервые.
Основные причины анемии могут быть разделены на 5 групп:
- онкологические заболевания;
- болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
- гинекологические заболевания;
- патологии кроветворения (гематологические заболевания);
- аутоиммунные заболевания.
У трети исследованных пациентов причина тяжелой анемии осталась неустановленной (рис. 1).
Пациенты имели от 0 до 12 хронических неинфекционных заболеваний (рис. 2). Среднее количество нозологий у участников исследования составило 4,7 + 1,2.
Анализ структуры коморбидности у пациентов с хронической анемией тяжелой степени, нуждающихся в гемотрансфузии, показал, что ведущими сопутствующими патологиями служили заболевания сердечно-сосудистой системы (25%) и сопутствующие патологии ЖКТ (23%), каждый 10-й страдал заболеваниями мочевыделительной системы или имел онкологическое заболевание в анамнезе. Социально значимые инфекции (вирус иммунодефицита человека, вирус гепатита С) были верифицированы в 1% случаев (рис. 3). Из лекарственного анамнеза известно, что на постоянной основе цитостатические препараты и антиагреганты принимали 1,9% больных.
При оценке выборки в соответствии с индексом Чарлсон 96–98-процентную вероятность 10-летней выживаемости имели 22,9% пациентов с ТА, минимальный уровень (0%) этого показателя был у 2,9% исследованных (табл. 1). Средний балл по индексу Чарлсон составил 3,5, что соответствует 53–77% выживаемости в 10-летней перспективе.
Согласно шкале CIRS-G, у 89,5% пациентов коморбидность была оценена в 6 баллов, что соответствует тяжелому состоянию здоровья. У остальных (10,5%) участников количество баллов по этой шкале составило менее 6.
Среднее значение индекса CIRS-G в группе больных с ТА на фоне злокачественного новообразования достигло 8,1 ± 1,8 балла и статистически значимо (р = 0,006) превысило этот показатель (6,7 ± 2,6) у пациентов с ТА на фоне других заболеваний. Средняя величина индекса CIRS-G в группе больных с ТА на фоне гинекологического заболевания составила 5 ± 2,6 балла и оказалась статистически значимо ниже (р = 0,025), чем у пациентов без гинекологических заболеваний (7,17 ± 2,5).
Аналогичным образом среднее значение индекса Чарлсон в группе больных с ТА на фоне злокачественного новообразования было статистически значимо выше (р = 0,004), чем у пациентов с ТА на фоне других заболеваний, и равнялось 4,9 ± 1,8 балла (20-процентная вероятность 10-летней выживаемости). Средний показатель индекса среди участников с ТА на фоне гинекологических заболеваний оказался статистически значимо ниже (р = 0,007), чем среди пациентов с иными причинам ТА: он составил 1,3 ± 2,6 балла (96-процентная вероятность 10-летней выживаемости).
При этиопатогенетическом анализе анемии абсолютный дефицит железа был зафиксирован в 64,4%, относительный – в 32,7% случаев. Структура анемии по этиологическому фактору у исследованных пациентов представлена в таблице 2.
При поступлении в стационар среднее содержание гемоглобина у больных составило 58,6 ± 12,4 г/л, уровень эритроцитов – 2,81 ± 0,95 × 1012/л. Другие лабораторные характеристики участников исследования приведены в таблице 3.
Уровень ферритина оказался сниженным в 52,4%, повышенным – в 11,4% случаев. Сниженные уровни витамина В12 были зафиксированы у 19%, фолиевой кислоты – у 19,5%, общего белка – у 64,7% пациентов.
Средний уровень ферритина в группе больных с ТА на фоне злокачественного новообразования составил 217 (50,7–348) нг/мл и оказался статистически значимо выше (р = 0,031), чем среди пациентов с ТА без онкологического заболевания (7,75 (4,47–109) нг/мл).
Средняя концентрация ферритина в группе больных с ТА на фоне гинекологического заболевания равнялась 4,55 (4,1–4,7) нг/мл и была статистически значимо ниже (р = 0,009), чем в выборке пациентов с ТА на фоне других заболеваний, где она составила 17,3 (5–217) нг/мл. Средний объем эритроцита (MCV) у участников с ТА на фоне гинекологического заболевания был равен 69,6 (63– 79,2) фл и оказался достоверно ниже (р = 0,012), чем среди пациентов с ТА на фоне других заболеваний (89,2 (72,8– 104) фл). При ТА, связанной с гематологическим заболеванием, средний уровень эритроцитов был 2,06 ± 0,44 × 1012/л, что оказалось достоверно ниже (р = 0,01), чем при заболеваниях иного профиля (2,87 ± 0,95 × 1012/л). В то же время средний уровень MCV у таких больных составил 110 (96,2– 126) фл, и эта величина, напротив, достоверно (р = 0,029) превышала аналогичный показатель у пациентов с ТА без гематологического заболевания.
Таким образом, истинный железодефицит наблюдается при анемиях, связанных с гинекологической патологией, тогда как при других нозологиях генез анемии чаще смешанный.
ОБСУЖДЕНИЕ
Из-за высокой распространенности коморбидность считается важной медицинской, социальной и экономической проблемой, ведущей к неблагоприятным исходам [23, 24].
В настоящее время коморбидность определяется как наличие двух и(или) более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой и(или) совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них [25, 26]. Это понятие имеет множество синонимов: мультиморбидность, мультифакторные, сочетанные, ассоциированные заболевания, полипатия. При этом врачи и ученые до сих пор не пришли к единому мнению в отношении терминологии.
Метаанализ, посвященный множественной сопутствующей патологии у пожилых пациентов, показал положительную ассоциацию между коморбидностью и смертностью (относительный риск (ОР): 1,44; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,34; 1,55). Количество заболеваний было положительно связано с риском смерти (ОР: 1,20; 95% ДИ: 1,10; 1,30). По сравнению с лицами без коморбидности у пациентов с ≥ 2 или и ≥ 3 заболеваниями риск смерти равнялся 1,73 (95% ДИ: 1,41; 2,13) и 2,72 (95% ДИ: 1,81; 4,08) соответственно [27]. Коморбидность также сопряжена с ухудшением функций и качества жизни и увеличением использования медицинских услуг [28, 29]. При этом количество больных, обращающихся к специалистам по разным причинам, неуклонно возрастает с каждым дополнительным хроническим заболеванием. Коморбидность также была ассоциирована с более высокой потребностью в специализированной помощи и бóльшим количеством сопутствующих направлений [30].
Согласно результатам анализа 10 исследований, выполненных в семи странах (Бельгии, Англии, Германии, Ирландии, Шотландии, Нидерландах и США), наибольшие сложности при лечении больных с полиморбидностью возникают вследствие дезорганизации и фрагментации медицинской помощи, отсутствия обширной базы доказательной медицины в данном направлении и неполноты медицинских руководств [31].
Анемия – одно из заболеваний, утяжеляющих течение других патологий. Она с высокой частотой встречается при инфекционных поражениях (18–95%), онкологических заболеваниях (30–77%), аутоиммунной патологии (8–71%), хронических заболеваниях почек (23–50%) [32]. При онкологических процессах анемия ассоциирована с проведением лучевой или химиотерапии (54%), чаще наблюдается при раке легкого (71%) и опухолях женской репродуктивной системы (65%). При миелодиспластических синдромах анемия регистрируется в 60–80% случаев, при лейкозах, лимфомах и множественной миеломе – до 71,6%. Частота встречаемости анемии зависит от возраста: если у лиц старше 65 лет она имеет место у каждого 10-го, то в возрастной группе старше 85 лет – в 2 раза чаще [33]. Анемия обнаруживается в среднем у 40% госпитализированных пациентов [34].
У больных с анемией высок уровень распространенности сопутствующих заболеваний, для которых наличие сниженного уровня гемоглобина является отягчающим фактором. Абсолютный или функциональный дефицит железа отмечается примерно у 50% пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [35]. По данным исследования PRAISE, снижение уровня гематокрита на 1% приводило к увеличению риска смерти пациентов с ХСН на 11% [36].
Частота анемии у пациентов с сахарным диабетом (СД) варьирует от 4,5 до 38,8% [37]: она зависит от состава обследуемых групп пациентов по типу диабета, наличия и стадии диабетической нефропатии, а также применяемых критериев установления анемического синдрома [38, 39]. Наличие анемии вызывает ложное снижение уровня гликозилированного гемоглобина, что затрудняет адекватный контроль гликемического статуса и проводимого лечения [40]. Кроме того, анемия, выступая причиной развития тканевой гипоксии, способствует прогрессированию микро- и макроангиопатий при СД.
Анемия при хронической болезни почек (ХБП) выявляется уже на ранних стадиях заболевания и широко распространена среди пациентов на всех видах заместительной почечной терапии [41]. Ренальная анемия рассматривается и как осложнение, и как отягчающий фактор течения ХБП [42]. Более того, анемия при ХБП ассоциирована с клиническими проявлениями депрессии [43], включая усталость, слабость, головные боли.
В нашем исследовании для оценки уровня коморбидности мы использовали два индекса: индекс Чарлсон и CIRS-G. В соответствии с индексом Чарлсон 96–98-процентная вероятность 10-летней выживаемости ожидается только у 22,9% исследованных пациентов с ТА, перенесших гемотрансфузию. Свыше 89% участников исследования имели в сумме ≥ 6 баллов по шкале CIRS-G, что отражает общее тяжелое состояние здоровья. Средние значения индексов Чарлсон и CIRS-G у больных с ТА на фоне злокачественного новообразования оказались достоверно выше, чем среди пациентов с ТА на фоне других заболеваний, что свидетельствует о более тяжелом состоянии здоровья и худшем прогнозе в первом случае.
В исследовании М.Б. Маматова с соавт. оценивался уровень коморбидности у женщин с анемией, проходивших лечение в условиях терапевтического отделения. В нем доля пациенток с анемией и коморбидностью тяжелой степени по системе CIRS достигла 37,9%, в то время как среди лиц без анемии высокого уровня коморбидности выявлено не было. Доля пациенток с легкой степенью коморбидности по системе CIRS среди женщин с анемией составила только 2,4 против 56,4% в группе сравнения (р < 0,01) [44].
Amano S. et al., ретроспективно изучив карты стационарных пациентов больницы г. Уннан (Япония), сопоставили индекс коморбидности Чарлсон у пациентов с анемией и без нее: в первом случае индекс Чарлсон ≥ 5 баллов имели 78,3% пациентов, во втором – только 62,4% (р < 0,001) [45]. Для сравнения популяций с анемией и с нормальным уровнем гемоглобина в исследовании Salis F. et al. использовался индекс CIRS: по результатам логистической регрессии было установлено, что общее количество баллов данного индекса, наряду с возрастом и полом, выступало значимым фактором, определяющим наличие анемии [46].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анемия – крайне распространенное состояние, являющееся следствием различных заболеваний и в то же время отягощающее их течение. Пациенты с тяжелой степенью анемии имеют большое количество сопутствующих нозологий, что снижает качество жизни и усугубляет прогноз. Разработка индивидуального подхода к таким больным, позволяющего комплексно оказывать помощь как по основному, так и по сопутствующему заболеванию, поможет снизить смертность и количество госпитализаций.
