С 2019 г. и по настоящее время человечество крайне озабочено проблемой распространения коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванной SARS-CoV-2 [1]. Однако это не единственный вирус, методы борьбы с которым еще не до конца определены. С 1983 г. началась эпидемия, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), причем число больных ВИЧ-инфекцией продолжает увеличиваться, а заболевание все еще остается неизлечимым. ВИЧ-инфекция по-прежнему является одной из основных глобальных проблем общественного здравоохранения: более 80 млн человек были инфицированы ВИЧ с момента начала его регистрации, более 35 млн умерли. Из 40 млн ВИЧ-инфицированных пациентов в мире значительная часть жива благодаря антиретровирусной терапии (АРТ). Как утверждают эпидемиологи, в настоящее время мы фактически живем в условиях двойной эпидемии – коронавируса и ВИЧ [2, 3].
Учитывая подъем заболеваемости COVID-19, необходимо исследовать возможную уязвимость к нему людей, живущих с ВИЧ. Существует определенное сходство этих заболеваний в связи с сопутствующими им стигмой, сегрегацией и дискриминацией, а также социально-экономической значимостью вызываемых ими пандемий [4–6].
Одновременное развитие пандемий неизбежно вызывает их негативное взаимодействие, а характерный для ВИЧ-инфекции иммунодефицит предполагает более тяжелые проявления коморбидности, в особенности на фоне снижения качества оказания специализированной медицинской помощи в условиях всеобщего карантина [7–11]. В сегодняшних условиях возникает множество вопросов о взаимном влиянии инфицирования SARS-CoV-2 и ВИЧ. В доступной научной литературе имеются единичные сообщения о клиническом течении сочетанной патологии – ВИЧ- инфекции и COVID-19, однако представленные данные носят описательный характер и порой противоречивы.
Среди 17 регионов России с максимальным количеством заболевших COVID-19 большинство одновременно лидировали и по абсолютному числу зарегистрированных случаев выявления ВИЧ-инфекции. К этим регионам, в частности, относились Москва и Московская область [7].
Цель предлагаемого исследования – изучение распространенности коронавирусной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов в Московском регионе и влияние эпидемии COVID- 19 на оказание специализированной медицинской помощи пациентам, живущим с ВИЧ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период 2020–2021 гг. проанализированы данные 158 амбулаторных и стационарных карт пациентов Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Инфекционной клинической больницы № 2 Департамента здравоохранения г. Москвы (ИКБ № 2 ДЗМ), имевших сочетанную патологию COVID-19/ВИЧ-инфекция. Возраст пациентов находился в пределах от 20 до 71 года, 66% из них составляли лица мужского пола.
Помимо стандартных методов обследования, всем больным был выполнен мазок из носоглотки на коронавирус (полимеразная цепная реакция, ПЦР), исследовались показатели иммунного статуса (CD4+-лимфоциты, СД8+-лимфоциты), вирусной нагрузки ВИЧ. При подозрении на COVID-19 проводилась компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК). Все исследуемые пациенты находились на диспансерном учете в поликлиническом отделении Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом и были включены в Федеральный регистр больных, инфицированных ВИЧ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Характеристика когорты пациентов с сочетанием SARS-CoV-2/ВИЧ составлена на основании анализа групп больных с подтвержденным диагнозом COVID-19 (ПЦР, КТ ОГК) в зависимости от места получения специализированной медицинской помощи (стационарно/амбулаторно), возрастного и гендерного различия, количества Т-лимфоцитов (СD4+/СD8+) и вирусной нагрузки ВИЧ в крови, приема АРТ, тяжести течения и исхода болезни.
В группе как амбулаторных, так и стационарных пациентов преобладали мужчины: 31 (58,5%) и 72 человека (68,6%) соответственно. Исключение составили женщины в возрасте старше 50 лет, которые чаще наблюдались и лечились во время болезни в поликлинике по месту регистрации. Проведенный анализ показал, что из 158 больных с подтвержденным диагнозом COVID-19 на фоне ВИЧ-инфекции в поликлинике наблюдались и лечились 53 (33,5%) пациента, однако большинству, а именно 105 (66,5%) больным, по клиническим показаниям потребовалась госпитализация в ИКБ № 2 ДЗМ (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, меньше всего больных было в возрастной категории до 30 и старше 60 лет – 15 человек (9,3%). Следует отметить, что из пациентов в возрасте до 30 лет наблюдалось 9 человек, и у большинства из них COVID-19 имел легкую и среднюю степень тяжести. Они лечились амбулаторно – 7 (77,8%). Старше 60 лет было 6 больных, и большинство из них – 4 человека (66,7%) – лечились в стационаре. При поступлении их состояние расценивалось как тяжелое, что объяснялось сопутствующими соматическими заболеваниями – гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом 2 типа, онкологическими заболеваниями. Такая картина соответствует общеизвестным наблюдениям относительно неблагоприятной фоновой патологии при COVID-19.
Больше всего пациентов с коморбидным статусом (СOVID-19/ВИЧ) было в возрасте 30–59 лет – 143 человека (90,5%), лечение проводилось в стационаре у 99 (62,6%) больных.
Стадия ВИЧ-инфекции у исследуемых пациентов и место оказания им специализированной медицинской помощи отражены в таблице 2.
После проведенного анализа распределения больных COVID-19 по стадиям ВИЧ-инфекции было установлено, что как при стационарном, так и амбулаторном лечении пациентов с 3 субклинической стадией ВИЧ-инфекции было меньше по сравнению с другими подгруппами – 56 (35,4%) человек. Большинство из них находилось на амбулаторном лечении – 33 (62,2%) пациента. У них отмечался COVID-19 легкой и средней тяжести с благоприятным исходом заболевания. Численно преобладающую когорту составили пациенты с 4 (А, Б, В) стадией ВИЧ-инфекции – 102 человека (64,6%), причем 4В стадию имела практически половина больных – 46 (45%), и большинству из них по клиническим показаниям потребовалась госпитализация в стационар. Стадии ВИЧ-инфекции 4Б и 4В были диагностированы у 66 лиц (63%), тяжесть состояния которых была обусловлена проградиентным течением COVID-19 на фоне развития не менее тяжелых оппортунистических заболеваний. Это неблагоприятно сказывалось на ходе течения COVID-19, и в данной когорте прогноз чаще был неблагоприятным.
По данным результатов оценки показателей иммунного статуса, представленных в таблице 3, пациенты с выраженным иммунодефицитом (CD4+ <200 мкл-1) в возрасте 30–59 лет составляли меньшинство – 45 человек (28%). Все они находились на стационарном лечении в тяжелом состоянии. В подавляющем большинстве они практически не наблюдались в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИДом и не получали АРТ; давность ВИЧ-инфекции в этой группе пациентов составляла в среднем 8,2±3,3 лет. Выраженная иммуносупрессия, оппортунистические инфекции, течение COVID-19 определяли тяжелое состояние этих пациентов.
Число пациентов в группах с уровнем Т-лимфоцитов 200–500 мкл-1 и ≥500 мкл-1 статистически не различалось: 55 (34,8 %) и 58 (36,7%) человек соответственно. Однако больным первой из указанных групп достоверно чаще требовалась госпитализация в стационар по сравнению с группой амбулаторного лечения: 40 (72%) против 15 человек (28%) соответственно; это также демонстрирует тяжесть коморбидного состояния.
Среди 58 пациентов (36,7%), у которых число CD4+-лимфоцитов было >500 мкл-1, 37 человек (63,8%) наблюдались и лечились амбулаторно. Их состояние расценивалось как средней тяжести, осложнения COVID-19 не выявлялись. В группе лиц с уровнем CD4+-лимфоцитов <200 мкл-1 всем больным лечение проводилось в стационаре, при этом среди них преобладали пациенты со стадией ВИЧ-инфекции 4В (66,7%); практически у всех состояние расценивалось как тяжелое. Пациентов с выраженным иммунодефицитом на амбулаторном лечении не было. В группе исследуемых с уровнем CD4+-лимфоцитов 200–500 мкл-1 преобладали стационарные больные, при этом у них стадии течения ВИЧ-инфекции были представлены поровну. А вот среди пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов 200–500 мкл-1, находившихся на амбулаторном лечении, преобладали лица с 3 и 4А стадиями ВИЧ-инфекции (25,46%). В группе, где пациенты имели сохранный иммунный статус и количество CD4+-лимфоцитов >500 мкл-1 (n=58), основная часть лечилась амбулаторно: у них была установлена ВИЧ-инфекция 3 стадии (46,55%), и все они имели благоприятный прогноз заболевания.
Дальнейший анализ влияния сочетанной патологии СOVID-19/ВИЧ на тяжесть состояния проводился в зависимости от состояния иммунного статуса (количества CD4+-лимфоцитов) и вирусной нагрузки ВИЧ. Определение РНК ВИЧ выполнялось методом ПЦР, позволяющим определять количественно РНК ВИЧ-1 в крови в диапазоне 20–10 000 000 копий/мл. Соответствующие данные приведены в таблице 4.
Среди 158 обследованных больных примерно у трети (n=56; 35,5%) количество РНК ВИЧ определялось в диапазоне от 100 000 до 1 896 000, причем чаще у пациентов, находящихся на стационарном лечении, при выраженной иммуносупрессии (CD4+ <200 мкл-1 у 68,9%) и отсутствии АРТ (n=28). Неопределяемая вирусная нагрузка ВИЧ имела место у 102 больных (64,5 %); среди них у 33 человек (56,9 %) количество CD4+ было >500 мкл-1. Основная часть больных в состоянии средней тяжести наблюдалась и лечились амбулаторно.
Анализ влияния применения АРТ на тяжесть течения СOVID-19 на фоне ВИЧ-инфекции в соответствии с нашими данными (табл. 5) показал, что из 116 (73,4%) пациентов, получающих такую терапию, 54 (46,5%) имеют физиологический иммунный статус (СD4+ >500 мкл-1). Следует отметить, что на тяжесть состояния и локацию места оказания специализированной медицинской помощи это не влияло. Амбулаторно лечились 51 (44%), стационарно – 65 человек (56 %), что, видимо, в большей степени связано со сроками начала терапии, ее длительностью, различием схем и возможной резистентностью ВИЧ к антиретровирусным препаратам. Однако в группе, где АРТ для лечения ВИЧ-инфекции не применялась, практически все больные с СOVID-19 по тяжести состояния нуждались в стационарном лечении: таковых было 40 человек (95%) – в основном пациенты с количеством CD4+-лимфоцитов <200 мкл-1 (62,2 %) и неблагоприятным прогнозом заболевания (см. табл. 5).
Тяжесть течения коинфекции ВИЧ/СOVID-19 у пациентов, включенных в исследование, отражена в таблице 6. Проведенный анализ течения COVID-19 у ВИЧ-инфицированных пациентов показал, что у большей части из них состояние расценивалось как легкое (n=70; 44,3%) и средней тяжести (n=67; 42,4%). Прогностически неблагоприятное, тяжелое течение болезни наблюдалось у 21 (13,3%) пациента. Летальные исходы были зафиксированы в основном у стационарных больных; все такие пациенты находились в тяжелом/крайне тяжелом состоянии при выраженной иммуносупрессии (СD4+-лимфоциты <200 мкл- 1). Это свидетельствует о крайне негативном прогнозе течения СOVID-19/ВИЧ-коинфекции у лиц с выраженной иммуносупрессией и взаимообразно осложняет течение коронаровирусной инфекции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, среди больных с коморбидным течением инфекции COVID-19/ВИЧ в московском мегаполисе преобладали мужчины в возрасте 30–59 лет, лечившиеся в условиях инфекционного стационара.
Показатели иммунного статуса, виремии ВИЧ, прием АРТ, стадия ВИЧ-инфекции, а также локация получения специализированной медицинской помощи коррелировали с тяжестью течения коинфекции COVID-19/ВИЧ и имели прогностическое значение.
Декомпенсация течения ВИЧ-инфекции с определяемой вирусной нагрузкой ВИЧ в крови, наряду с отсутствием АРТ и динамического наблюдения у специалиста Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом, в подавляющем большинстве случаев (89%) обусловливали тяжелое состояние пациентов.
