Синдром Марфана (СМ) — наследственное заболевание соединительной ткани, распространенность которого составляет 1:5000 и не зависит от половой принадлежности. Синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу, но с различными фенотипическими проявлениями, с поражением различных органов (глаза, кожа) и систем (сердечно-сосудистая, опорно-двигательная, дыхательная). При классическом СМ первые признаки заболевания проявляются во время пубертатного периода или сразу после него, тяжелые осложнения редко развиваются до периода полового созревания. При осложнениях проявляются выраженный сколиоз или воронкообразная деформация грудной клетки, спонтанный пневмоторакс, отслойка сетчатки или глаукома, угрожающая потерей зрения, которая является результатом смещения глазных яблок. До того как стали выполняться операции на открытом сердце, пациенты с СМ, как правило, умирали от острого расслоения или разрыва аорты, и средняя продолжительность их жизни составляла всего 32 года [1].
СМ остается сложным заболеванием, при котором требуются определенный опыт и зачастую многопрофильное медицинское обследование. Нозология Гента (Ghent) — это критерии диагностики СМ (см. таблицу). Для постановки диагноза у пациентов, не имеющих случаев заболевания в семье, требуется наличие главных критериев синдрома хотя бы в двух разных системах органов и вовлечение какой-либо третьей системы. Для пациентов, у которых уже были случаи заболевания в семье и имеющих мутацию фибриллина-1 (FBN1), ответственного за появление СМ, для постановки диагноза достаточно наличия одного главного критерия и вовлечения еще одного дополнительного органа. Недавнее исследование с участием 279 пациентов с подозрением на СМ показало, что критерии внешнего вида лица, эктопии хрусталика, гипоплазии радужной оболочки или ресничной мышцы, эктазии твердой мозговой оболочки были значимыми для определения СМ с положительными показателями уровня вероятности больше 10. Критерии килевидной грудины, воронкообразной деформации грудной клетки, плоской роговицы и расширения восходящей аорты имели уровни вероятности от 5 до 10 [2]. Однако ни один из критериев Гента не был значимым для исключения диагноза (доля вероятности 1/5 или меньше), т.е. отсутствие конкретного клинического признака не может быть использовано как доказательство отсутствия СМ [3]. Более значимым оказалось то, что признаки СМ были также обнаружены у участников исследования, не удовлетворяющих критериям диагностики. Среди участников исследования диагноз был подтвержден у 49,5%, а также были выявлены другие заболевания соединительной ткани — с вовлечением сосудов (10,7%) и без вовлечения сосудов (14%), и в 25,8% случаев было исключено какое-либо определенное заболевание [3].
Таблица. Критерии диагностики синдрома Марфана
Примечание. СМ — синдром Марфана. МК — митральный клапан.
Стандарты и новые возможности лечения СМ
Специализированные центры по лечению СМ способствуют увеличению продолжительности и улучшению качества жизни пациентов, страдающих этой патологией. Основной задачей лечения пациентов с СМ является профилактика сердечно-сосудистых осложнений. Классические меры профилактики таких осложнений включают: 1) рекомендации по изменению образа жизни, в том числе ограничения физической активности; 2) профилактику инфекционного эндокардита; 3) регулярные визуализирующие исследования аорты; 4) лечение β-адреноблокаторами для защиты аорты; 5) профилактическое протезирование корня аорты [4]. Рекомендации по изменению образа жизни у взрослых включают, прежде всего, уменьшение эмоционально-стрессовых ситуаций и ограничение физической активности до изотонических упражнений с малой нагрузкой, таких как плавание, езда на велосипеде или оздоровительный бег с уровнем аэробной нагрузки 50% от своих возможностей и с частотой пульса менее 110 уд/мин или менее 100 уд/мин под действием β-адреноблокаторов. В настоящее время лечение в специализированных центрах увеличивает продолжительность жизни пациентов с СМ до 60 лет и более [1]. В таких центрах, как правило, имеется врач общего профиля с большим опытом работы с пациентами с СМ, который координирует работу многопрофильной бригады, включающей кардиологов, кардиохирургов, хирургов-ортопедов, офтальмологов, педиатров, генетиков и психологов. Принципы лечения сердечно-сосудистых проявлений СМ остаются без значительных изменений за последние 25 лет: пациентам следует тщательно соблюдать рекомендации по медикаментозному лечению и физической активности.
Возможности медикаментозного лечения
Медикаментозная терапия предназначена для замедления расширения аорты и предотвращения необходимости профилактического протезирования корня аорты. В проспективном сравнительном исследовании показано защитное действие β-адреноблокатора пропранолола (212,0±68,0 мг/сут) [5]. По данным исследования, β-адреноблокаторы снижали скорость расширения аорты и увеличивали продолжительность жизни. Другие ретроспективные исследования указали на гетерогенную реакцию взрослых на β-адреноблокаторы или показали, что антагонисты кальция способны замедлить процесс увеличения аорты в детском и подростковом возрасте. Новые представления о молекулярном механизме дегенерации стенки аорты открывают перспективы для инновационных методов терапии. Например, в исследовании у 58 пациентов с СМ при сравнении пропранолола или атенолола с эналаприлом выявлена более эффективная защита аорты ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента в отличие от β-адреноблокаторов [6]. A.A. Ahimastos и соавт. показали, что по сравнению с плацебо периндоприл в комбинации с β-адреноблокатором снижал ригидность артерий и уменьшал диаметр корня аорты у 17 пациентов с СМ [7]. Другие ученые предполагают, что блокаторы рецепторов ангиотензина II, такие как лозартан, могут быть эффективнее, чем β-адреноблокаторы [8, 9]. B.S. Brooke и соавт. обнаружили значительное снижение темпа изменения диаметра корня аорты у 18 детей с СМ в течение 12—47 мес лечения блокаторами рецепторов ангиотензина II после того как при другой медикаментозной терапии не удалось предотвратить прогрессирующее увеличение корня аорты [10].
Хирургические вмешательства при аневризме корня аорты
Профилактическое хирургическое вмешательство остается унифицированным радикальным методом по предотвращению разрыва и расслоения корня аорты. Пороговая величина, при которой требуется профилактика смещения корня аорты у пациентов с СМ, базируется на диаметре аорты ≥5,5 см [4]. Связь между увеличенным диаметром аневризмы и риском разрыва или расслоения четко определена, и размер аневризмы более 6 см является прогностическим фактором 4-кратного увеличения кумулятивного риска разрыва или расслоения аорты у пациентов с СМ [11]. Рекомендуемая пороговая величина для определения срока операции по профилактике разрыва аорты снизилась с 5,5 см до 4,3 [11] и 4,0 см [12]. Факторы, влияющие на рекомендации по проведению операции при размере аорты < 4,0 см, включают быстрое увеличение диаметра аорты (> 1 см в год), семейный анамнез раннего расслоения аорты, наличие умеренной аортальной регургитации, тяжелую митральную регургитацию и планирование беременности у женщин.
Классические стандарты лечения сердечно-сосудистых проявлений СМ
1. Общие рекомендации для всех взрослых с СМ
• умеренное ограничение физической активности
• профилактика инфекционного эндокардита
— Американская ассоциация кардиологов рекомендует профилактику эндокардита только пациентам с протезированием клапана, после излечения эндокардита или для пациентов с вальвулопатией после трансплантации сердца. Несмотря на то что риск заболевания эндокардитом или вальвулопатией следует считать, как правило, очень высоким для пациентов с СМ, Комиссия экспертов Американского национального фонда по заболеванию СМ рекомендует профилактику эндокардита для пациентов с врожденным дисфункциональным заболеванием клапанов сердца (пролапс МК с регургитацией или с регургитацией клапана аорты).
• Ультразвуковое исследование сердца 1 раз в год
• Лечение β-адреноблокатором
2. Беременность и СМ
• 50% риска передачи патогенной мутации ребенку
• высокий риск при диаметре корня аорты > 40 мм или при ранней сердечно-сосудистой операции, или при остром заболевании сердца
• Предродовое протезирование корня аорты с диаметром > 40 мм
• Серийное ультразвуковое исследование сердца до 3 мес беременности
3. Указания на проведение профилактической операции клапана аорты у взрослых (как минимум 1 критерий)
• диаметр корня аорты >43 мм (40 мм у других авторов)
• диаметр корня аорты >40 мм (50 мм у других авторов) у пациентов с высоким риском аортальных осложнений
— семейная история расслоения аорты
— рост корня аорты > 10 мм в год
— расширение синуса аорты с вовлечением восходящей аорты
— умеренная аортальная регургитация
— острая митральная регургитация
— до основной несердечно-сосудистой операции
— планирование женщинами беременности
• коэффициент аорты >1,5
• отношение диаметров корня аорты и восходящей аорты >2
4. Указания на проведение профилактической операции клапана аорты у детей
• по возможности операцию следует отложить до полового созревания
• следовать основным рекомендациям Американской ассоциации кардиологов.
Некоторые центры используют аортальный коэффициент >1,3 для определения времени проведения операции на аорте [12]. Для вычисления аортального коэффициента установленный максимальный диаметр корня аорты делят на теоретически рассчитанный диаметр, основанный на показателях возраста и площади поверхности тела здорового человека. Вычисленный синусовый диаметр (см) для взрослых в возрасте 18—40 лет равен 0,97 + (1,12 × ППТ) (м²). Расслоение аорты является основной причиной заболеваемости и смертности, а профилактическое хирургическое лечение рекомендуется для предотвращения этих осложнений. У некоторых пациентов с СМ может развиваться острое расслоение аорты при диаметре <5 см [4, 12]. Эти факторы подчеркивают непредсказуемую природу расслоения аорты при СМ и придают особое значение информированности пациентов о симптомах острого расслоения и необходимости новых способов предупреждения риска, таких как молекулярная генетика и аппланационная тонометрия для определения ригидности аорты и нарастающего показателя.
Немедленное хирургическое вмешательство — это единственный способ спасти жизнь пациентам с острым расслоением аорты или внутристеночным кровотечением (тип А по Стэнфорду). Однако только 20% больных с острыми аортальными синдромами переносят вмешательство в операционной, а из тех, кто был прооперирован, более 10% не перенесли срочного вмешательства. Кроме того, выжившие после срочной операции часто переживают осложнения — отслоение лоскута аорты, который удерживает нижележащую восходящую аорту. И напротив, если корень аорты замещен прежде, чем наступили осложнения, продолжительность жизни значительно увеличивается. H. Bentall и A. De Bono [13], а также независимо от них W.S. Edwards и A.R. Kerr [14] представили метод замещения аортального клапана и восходящей аорты, одновременно используя комбинированное протезирование с реимплантированием устьев коронарных артерий в протез. По сравнению с высокой заболеваемостью и смертностью при острых осложнениях, благодаря профилактическому вмешательству продолжительность жизни существенно увеличивается. Результаты исследования с ретроспективной оценкой результатов, включавшего 10 центров, подтвердили, что комбинированное протезирование или модификация по методике H. Bentall и A. De Bono являются стандартом профилактики протезирования корня аорты при СМ. Исследование подтвердило 1,5% раннюю смертность и актуарную выживаемость 84% за 5 лет, 75% за 10 лет, 59% за 20 лет [4]. У 30% пациентов был острый или хронический тип А расслоения аорты. Срочные операции при остром расслоении аорты типа А были проведены у 103 пациентов в течение 24 ч, 117 были прооперированы в течение 1—7 дней и 455 — по выбору. Последующее наблюдение составило в среднем 6,7 года, 30-дневная смертность была самой низкой у отобранной группы пациентов (1,5%) и самой высокой при срочных операциях (11,7%). Перенесенная ранее операция на восходящей аорте была независимым фактором риска ранней смерти. В целом выживаемость составила 93,5% за 5 лет наблюдения, за 10 лет — 91% и за 20 лет — 59%. После 60 дней риск смерти был низким и не изменялся, единственным независимым фактором риска была острая сердечная недостаточность.
В качестве альтернативы использования искусственного клапана у пациентов с СМ все чаще применяются 2 типа клапаносберегающих операций на корне аорты. При так называемой технике ремоделирования, изначально предложенной M.A. Sarsam и M. Yacoub, выполняется иссечение ткани аорты вплоть до кольца и подшивается протез аортальной трубки по типу трехлепестковой короны к стойкам комиссур, чтобы достичь коаптации аортальных створок, таким образом сохраняя расширение корня аорты [15]. В качестве альтернативы T.E. David и C.M. Feindel создали «технику реимплантации», при которой также производится резекция корня аорты вплоть до кольца, но только полулунные клапаны имплантируются в протез дакроновой трубки, который фиксируется к фиброзной ткани аортовентрикулярного соединения и к зубчатым клапанным створкам, которые подшиваются к трубке [16]. Большинство хирургов в настоящее время предпочитают варианты «техники реимплантации». Поскольку ранняя и поздняя выживаемость является высокой при обеих техниках (ремоделировании и реимплантации), предстоит доказать, которая из них будет поддерживать нормальное функционирование клапана аорты в течение длительного периода.
Принцип метода Якуба — клапаносохраняющее протезирование корня аорты — заключается в том, что дакроновый протез подшивается между резецированными синусами. Комиссуры клапана подвешиваются внутри дакронового протеза таким образом, что створки протеза замещают коронарные синусы так, что они вытянуты вверх, слегка поддерживая напряжение на створках клапана. Устья коронарных артерий реимплантировали по методике «пуговки» (или «кнопки»).
Т. Дэвид разработал методику расширения синотубулярного соединения с расширением синусов Вальсальвы и аннулоаортальной эктазии [16] (см. рисунок). Аортальный клапан реимплантируют внутрь протеза дакроновой трубки. Корень аорты удаляют, оставляя устья артерий на расстоянии 10 мм от «пуговок» синусов аорты и проксимальные коронарные артерии мобилизуют. Дакроновый протез опускают на область выходного отдела аорты. Комиссуры клапана подвешивают внутрь дакронового протеза, «пуговки» коронарных артерий подшиваются к отверстию в протезе и осуществляют дистальный анастомоз. Кольцо укрепляют дакроновым протезом. Эта методика получила название техника ТД 1 (см. рисунок, а).
Техника ТД 2 (1995) была разработана и применялась у пациентов без расширения аортального кольца, но с расширенным синотубулярным соединением и синусами Вальсальвы. Она похожа на технику ремоделирования по Якубу, отличаясь по способу измерения и подшивания дакронового протеза [17] (см. рисунок, в).
ТД 3 — это также техника ремоделирования, отличие которой состоит в укреплении кольца тефлоновой полоской, что добавляет устойчивость аортальному кольцу (см. рисунок, г).
Метод ТД 4 заключается в протезировании восходящей аорты. Клапан реконструируют с помощью протезирования синусов и коронарной реимплантации. Используют протез на 4 мм больше необходимого и путем его циркулярной пликации создают синотубулярное соединение над верхней частью комиссур (см. рисунок, б).
На технику ТД 4 похожа ТД 5, при которой применяется протез на 6—8 мм больше необходимого. Дакроновый протез устанавливают путем пликации к основе и неосинотубулярному соединению [18] (см. рисунок, б). Преимущество данной техники в гибкости измерения кольца аорты, неосинусов и синотубулярного соединения.
N.C. de Oliveira и соавт. утверждают, что у пациентов с СМ частота кровотечения составляет 3% при технике реимплантации по сравнению с 18% при технике ремоделирования [19]. Большинство хирургов предпочитают технику Дэвида, потому что при технике ремоделирования аортальное кольцо не укрепляется и таким образом возможно последующее расширение кольца. По данным N.C. de Oliveira, у пациентов с СМ после клапаносохраняющей операции по протезированию корня аорты по технике Якуба со временем наблюдается 5% увеличение диаметра аортального кольца и 17% увеличение диаметра псевдоаортального синуса.
Выживаемость при клапаносохраняющих операциях высокая, но предстоит выяснить, какая из этих техник способна поддерживать нормальное функционирование корня аорты в течение продолжительного времени.
По общему мнению экспертов, у пациентов с наследственным заболеванием соединительной ткани и деформацией грудной клетки не следует использовать аортальный стент-протез [20].
Хирургические подходы при регургитации митрального клапана
Хирургические методы реконструкции митрального клапана (МК) были зафиксированы в больших группах больных, хотя данных о применении этих методов при СМ недостаточно. У 50% пациентов с СМ наблюдается пролапс МК [21]. В классическом случае митральная регургитация у пациентов с СМ развивается с увеличением возраста. При развитии острой митральной регургитации рекомендуется хирургическое вмешательство. Наш Институт выполняет реконструкцию МК, наши ранние и среднесрочные результаты при СМ не отличаются от результатов при миксоматозных заболеваниях МК, не имеющих отношения к СМ. Мы рассматриваем любой случай заболевания, при котором возможна мини-инвазивная хирургия. У пациентов, перенесших операцию на аорте, отмечен высокий риск смерти, что обусловливает необходимость срединной рестернотомии [1]. Мы применяли реконструкцию МК через правостороннюю мини-торакотомию у 3 пациентов с СМ с хорошими краткосрочными и среднесрочными результатами. Репарация МК служила показателем высокой выживаемости и низкой частоты развития осложнений. Даже спустя годы при трансторакальной эхокардиографии были получены хорошие функциональные результаты при исследовании восстановленных клапанов. Миниинвазивное восстановление возможно при деформации грудной клетки и снижает риск дальнейших операций на аорте. Благодаря хорошим отдаленным результатам восстановление МК может также проводиться у пациентов с бессимптомным СМ.
