ВВЕДЕНИЕ
Спонтанное кровоизлияние в надпочечники – редкое, потенциально опасное для жизни состояние. Среди причин кровоизлияния в образование надпочечника рассматриваются кисты, адренокортикальный рак, метастазы, что требует тщательного анализа клинических, лабораторно-инструментальных данных, дифференциально-диагностического поиска с целью определения сроков и объема операции, а также адекватной подготовки к хирургическому вмешательству.
По данным литературы, наиболее частым новообразованием, приводящим к спонтанному кровотечению из надпочечников, является феохромоцитома (почти 50% случаев), что усугубляет негативный прогноз ввиду высокой вероятности развития катехоламинергического криза, нередко фатального [1]. Смертность от разрыва феохромоцитомы составляет около 30% [2]. Гиповолемия вследствие геморрагического шока, сердечная недостаточность в результате избытка катехоламинов, послеоперационная гипотензия или отек легких – ведущие причины периоперационной смертности.
В большинстве случаев кровоизлияние в феохромоцитому происходит спонтанно, но иногда эпизоды кровотечения могут быть спровоцированы предшествующей антикоагулянтной терапией, травмой или тромболизисом. Недавно был описан первый случай кровоизлияния в феохромоцитому на фоне инфекции, вызванной SARS-CoV-2 [3]. Более того, гематома надпочечника иногда может имитировать новообразование в этом органе [4].
Феохромоцитома представляет собой опухоль, развивающуюся из продуцирующих катехоламин хромаффинных клеток в мозговом веществе надпочечников, тогда как параганглиома возникает из вненадпочечниковых хромаффинных клеток [5]. Распространенность феохромоцитомы/параганглиомы среди пациентов с гипертензией варьирует в пределах 0,2–0,6%. Клинические проявления этих заболеваний очень разнообразны и могут быть частью синдромов с полиорганным поражением.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка Д., 65 лет, была переведена для оперативного лечения в хирургическое отделение ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» (Краснодар) из центральной районной больницы с предварительным диагнозом «злокачественное образование левого надпочечника с кровоизлиянием».
При поступлении в стационар была совместно осмотрена терапевтом, хирургом и эндокринологом. Жалобы пациентка формулировала с трудом, затруднялась конкретизировать даты и ощущения, говорила заторможенно. При детальном опросе выяснилось, что женщина более 15 лет страдает гипертонической болезнью, на фоне постоянной антигипертензивной терапии целевое артериальное давление (АД) достигнуто не было, происходили подъемы АД до 180/100 мм рт. ст., при этом регулярно данный показатель больная не контролировала. В последние 3 мес. перед поступлением отмечались ухудшение состояния в виде появления эпизодов слабости, головокружения, головных болей, потливости, болей в животе, дрожи в теле, чувства страха и ползанья мурашек по телу, повышения АД до 220/120 мм рт. ст., снижения когнитивно-мнестических функций. Эти состояния пациентка связывала с минимальной физической и психоэмоциональной нагрузкой, переменой положения тела (при наклонах, вставании с постели), актом дефекации и даже мочеиспускания, в связи с чем в течение последнего месяца практически не вставала с постели.
При госпитализации – состояние средней тяжести, пациентка в сознании, вяла, при беседе быстро истощается. Объективно: кожные покровы физиологической окраски, влажные, дыхание самостоятельное, частота дыхательных движений 18 в минуту, тоны сердца ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) 120 в минуту, АД 90/65 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах за счет подкожной жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в левых отделах живота, не напряжен. Клинических признаков эндогенного гиперкортицизма, гиперандрогении выявлено не было.
Лабораторно при поступлении имели место выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипергликемия, повышение азотистых шлаков крови. Результаты общего и биохимического анализов крови пациентки суммированы в таблицах 1 и 2.
Кислотно-щелочное состояние венозной крови при поступлении в стационар: рH – 7,106, основания (ВЕ) – -21, глюкоза – 9,95 ммоль/л, калий – 2,01 ммоль/л, натрий – 134 ммоль/л, хлор – 132 ммоль/л, лактат – 1,5 ммоль/л.
При проведении дообследования и динамического наблюдения обращало на себя внимание ухудшение состояния пациентки при вертикализации (резкое снижение АД до 70/40 мм рт. ст., бледность кожных покровов, холодный липкий пот). Также отмечались пароксизмальный характер приступов артериальной гипертензии с подъемом АД до 260/130 мм рт. ст., отсутствие эффекта от проводимой антигипертензивной терапии.
Данные компьютерной томографии (рис.): в латеральной ветви левого надпочечника найдено объемное образование размерами до 52 × 43 × 46 мм, плотностью в нативном виде до 27 ед. Х, в артериальную фазу контрастированное неравномерно, плотностью до 47–96 ед. Х., в венозную фазу – 48–88 ед. Х., с участками пониженной плотности (до 25 ед. Х.) в структуре до 13 мм, при отсроченном исследовании через 15 мин. плотностью 50–57 ед. Х.
Абсолютный процент вымывания – 95%, относительный процент вымывания – 89,8%. В периорганной клетчатке, по передней и задненижней поверхности обнаружены образования полоски крови толщиной до 22 мм, плотностью до 57–73 ед. Х. Полоски крови по переднему листку почечной фасции слева толщиной до 7 мм, в забрюшинной клетчатке слева – до 18 мм.
Очаговых или объемных образований других органов КТ-онкопоиск не выявил.
На электрокардиограмме определялась синусовая тахикардия с ЧСС 120 в минуту, при эхокардиографическом исследовании патологии сердца установлено не было.
Учитывая отсутствие признаков активного кровотечения (стабильный уровень эритроцитов и гемоглобина в динамике), клиническую картину, относительно стабильную гемодинамику на фоне инфузионной терапии в покое была заподозрена гормон-продуцирующая опухоль надпочечника, решено перенести сроки оперативного вмешательства и дообследовать пациентку. В таблице 3 представлен гормональный статус больной.
Как видно из таблицы 3, данных в пользу гиперпродукции стероидов образованием надпочечника получено не было.
В условиях клиники сроки получения результата анализа крови на метанефрины могут составлять до 10 дней. Однако, несмотря на отсутствие полных данных гормонального статуса, на основании тщательно собранного анамнеза, клинической картины, имевшихся результатов лабораторно-инструментальных анализов и дифференциально-диагностического поиска, минимизировавших вероятность другой нозологии, был сформулирован предварительный диагноз: феохромоцитома левого надпочечника. Было принято решение назначить пациентке ɑ-адреноблокатор с коррекцией дозы под контролем клинических, гемодинамических показателей в рамках адекватной предоперационной подготовки.
На 8-е сутки были получены результаты анализа крови на метаболиты катехоламинов крови, представленные в таблице 4. С учетом этих результатов был установлен окончательный диагноз: феохромоцитома левого надпочечника.
На протяжении 14 дней выполнялась предоперационная подготовка, включавшая применение у пациентки ɑ-адреноблокатора доксазозина с постепенным увеличением дозы максимально до 16 мг/сут. в два приема, β-адреноблокатор (был добавлен к терапии на 3-е сутки лечения доксазозином), а также инфузионную терапию изотоническим раствором натрия хлорида. На фоне такой терапии состояние больной имело выраженную положительную клинико-лабораторную динамику, наблюдалась стабилизация АД.
На 17-е сутки от момента поступления в стационар пациентке была проведена лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия. Анастезиологическое пособие выполнено без особенностей (интраоперационной гипертензии не зафиксировано). Больная была выписана на 4-е сутки после оперативного лечения в удовлетворительном состоянии.
Данные патогистологического исследования: иммуноморфологическая картина опухоли исследованного материала соответствует феохромоцитоме, индекс пролиферации 4%.
ОБСУЖДЕНИЕ
Феохромоцитома – достаточно редкое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями. Поэтому большинство врачей различных специальностей не имеют достаточного опыта ведения таких пациентов. Согласно существующим национальным рекомендациям, пациенты с феохромоцитомой должны быть обследованы и пролечены в специализированных центрах экспертного уровня [6]. По данным проведенных исследований определено, что ведение таких пациентов в специализированных медицинских учреждениях сопряжено с более низкой послеоперационной смертностью, меньшим количеством койко-дней, финансовых затрат и периоперационных осложнений по сравнению с неспециализированными медицинскими центрами [6].
Наиболее частым симптомом геморрагической феохромоцитомы выступает острая боль в животе, что согласуется с нашим клиническим случаем [2]. Боль предположительно обусловлена локальной компрессией окружающих органов и смежных структур очагом поражения, но может быть связана и с избыточной секрецией катехоламинов, которая сопровождается стимуляцией α-адренорецепторов, сужением гладкой мускулатуры сосудов кишечника и сокращением подвздошно-ободочного сфинктера [4].
Геморрагический шок у пациентов с феохромоцитомой может быть результатом массивного кровотечения, а также внезапного падения уровня катехоламинов в крови или избыточного их выброса с последующим кардиогенным шоком [7]. У нашей пациентки острая почечная недостаточность, гипергликемия и ацидоз без выраженной анемии вызвали подозрение, что ключевую роль в ухудшении ее состояния мог сыграть катехоламиновый криз.
Всем пациентам с геморрагической опухолью надпочечников следует проводить гормональную оценку крови для исключения гормонально-активных опухолей. Необходимо оценивать уровни как катехоламинов, так и кортизола [8].
Предпочтительные тесты для биохимической диагностики феохромоцитомы – определение свободных метанефринов в плазме или моче с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии, особенно с масс-спектрометрией. Измерение фракционированных метанефринов в моче может давать более высокий процент ложноположительных результатов, поскольку на их уровень в большей степени влияет диета [9]. Увеличение любого метаболита в плазме, вдвое превышающее верхний референсный предел, или возрастание уровня двух метаболитов указывает на высокую вероятность феохромоцитомы [10].
В связи с физиологическим стрессом уровень катехоламинов может быть повышен у больных с кровоизлиянием в надпочечники даже без патологически подтвержденной феохромоцитомы, что может привести к ошибочному диагнозу. Предыдущие работы продемонстрировали, что при кровоизлияниях в надпочечники в отсутствие феохромоцитомы концентрации фракционированных метанефринов в моче лишь немного превышали нормальный лабораторный диапазон (на 50–100% выше верхней границы). Примерно в 30% случаев преимущественное повышение уровня норметанефрина не было связано с симптомами, указывающими на избыток катехоламинов [11]. У больных с геморрагическими феохромоцитомами чаще всего увеличены уровни обоих катехоламинов (или их производных) более чем в 3 раза от верхней границы нормы.
Течение феохромоцитомы характеризуется гипертензией и низким объемом циркулирующей крови вследствие избыточной концентрации катехоламинов в плазме. При недостаточном предоперационном антигипертензивном лечении или нелеченой гиповолемии гемодинамическая нестабильность при хирургическом лечении может привести к летальному исходу. Поэтому предоперационное ведение, которое включает контроль гипертонии и увеличение объема циркулирующей крови, чрезвычайно важно. Основная цель предоперационного ведения подобных пациентов – нормализация АД, ЧСС, восстановление эффективного объема циркулирующей крови, улучшение метаболического состояния, профилактика катехоламинового криза и гемодинамической нестабильности во время операции.
В настоящее время нет единого мнения о том, когда следует начинать предоперационное ведение пациента, чтобы обеспечить адекватную подготовку к операции. В большинстве случаев прием антагонистов α-адреноблокаторов начинают за 1–2 нед. до хирургического вмешательства. Однако, по данным ретроспективных исследований, α-адреноблокаторы должны быть назначены минимум за 7 дней до операции (в максимальной дозе 32 мг в два приема). Также некоторые специалисты отмечают эффективность внутривенного введения в течение 5 ч феноксибензамина на протяжении трех дней перед операцией [12].
У пациентов с катехоламиново-индуцированной кардиомиопатией или другими органными поражениями прием α-адреноблокаторов следует начинать гораздо раньше. Для определения оптимального целевого АД данных рандомизированных клинических исследований недостаточно. В 1983 г. Ройзен предложил собственные критерии для оценки адекватной блокады α-адренорецепторов [13]:
- за 24 ч до операции АД не должно превышать 160/90 мм рт. ст.;
- для пациентов с ортостатической гипотензией АД не должно быть ниже 80/45 мм рт. ст.;
- отсутствие изменений ST-T на электрокардиограмме в течение как минимум 1 нед.;
- не более одной желудочковой экстрасистолы за каждые 5 мин.
В 2007 г. Эндокринологическое общество (Endocrine Society) рекомендовало достижение у рассматриваемых пациентов целевого АД менее 130/80 мм рт. ст. в положении сидя, не менее 80/45 мм рт. ст. в положении стоя, а также достижение ЧСС 70–80 ударов в минуту в положении стоя [12]. В нашей стране придерживаются именно этих рекомендаций. Указанные цели должны быть индивидуализированы в соответствии с возрастом, общим состоянием пациента и осложнениями. Однако полная профилактика периоперационной гипертензии и тахикардии не может быть обеспечена никакими дозами или комбинациями препаратов.
Что касается препаратов для предоперационной подготовки, то их список ограничен. Блокаторы α-адренорецепторов – препараты первого выбора, среди них наиболее часто используются феноксибензамин и доксазозин. Основные различия между этими лекарственными средствами касаются селективности и сродства взаимодействий «лекарство – рецептор». Феноксибензамин как неселективный, неконкурентный α-адреноблокатор необратимо связывается как с α1-, так и с α2-рецепторами, что вызывает их сильное и длительное ингибирование. Доксазозин конкурентно ингибирует только α1-адренорецепторы. По этой причине лечение феноксибензамином обеспечивает более эффективную блокаду рецепторов и лучший контроль артериальной гипертензии [14]. Блокаторы β-адренорецепторов могут быть добавлены к терапии при тахиаритмиях только после адекватного предварительного лечения блокаторами α-адренорецепторов (не ранее чем через 2–3 дня после α-блокады). Применение β-адреноблокаторов без предварительного лечения α-адреноблокаторами может привести к гипертоническому кризу из-за торможения вазодилатации, опосредованной β2-адренорецепторами, с сосуществованием безальтернативной вазоконстрикции, опосредованной α-адренорецепторами [12].
Предпочтительными среди препаратов этой группы являются кардиоселективные блокаторы β1-адренорецепторов. Следует избегать монотерапии карведилолом, обладающим более высокой активностью в отношении β-, чем α-адренорецепторов, у пациентов с феохромоцитомой [10]. В случае гипотензии, не связанной с кровопотерей, возможна гиперстимуляция β2-рецепторов, с целью которой назначаются неселективные блокаторы β2-адренорецепторов (пропранолол) или фенилэфрин. Для всех пациентов также важны адекватное восполнение жидкости (внутривенное введение физиологического раствора вечером перед операцией) и потребление большого количества натрия перед операцией [5].
По нашему мнению, в приведенном наблюдении тщательный сбор анамнеза, оценка клинических данных, квалификация и клинический опыт специалистов, а также диагностические возможности лабораторных и инструментальных подразделений медицинского учреждения позволили в кратчайшие сроки грамотно интерпретировать полученные результаты, сформулировать клинический диагноз, провести адекватную предоперационную подготовку пациентки и выбрать оптимальную тактику хирургического пособия. Все это в конечном счете предопределило положительный исход описанного клинического случая.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Надпочечниковое кровотечение является редким, опасным для жизни осложнением феохромоцитомы, которое представляет собой серьезную диагностическую и терапевтическую проблему. Своевременная комплексная диагностика – необходимое условие адекватной подготовки к хирургическому вмешательству с целью минимизации грозных, зачастую фатальных осложнений. Характерные клинические проявления, включая боль в животе, сопровождающуюся гемодинамическим шоком, и наличие в анамнезе симптомов, связанных с феохромоцитомой, должны насторожить специалиста в отношении потенциального риска надпочечникового кровотечения. Экстренная операция у больных с адреналовым кровотечением из разрыва феохромоцитомы может быть связана со значительно более высокой смертностью. Своевременная пролонгированная блокада катехоламинергических рецепторов и адекватная инфузионная терапия могут быть эффективны у пациентов с гемодинамической нестабильностью и гиповолемией при феохромоцитоме, что дает возможность улучшить предоперационное ведение, уменьшить интраоперационные риски и прогноз в целом.
Информированное согласие
От пациентки было получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения.
