Болезни сердечно-сосудистой системы, обусловленные атеросклерозом, в первую очередь ишемической болезнью сердца (ИБС), являются одной из основных причин смертности мужчин и женщин трудоспособного возраста. В мире от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 1996 г. умерли 15 млн человек и, по прогнозам экспертов, к 2020 г. это число может увеличиться до 25 млн [1].
Результатами крупнейших эпидемиологических исследований (Фрамингемское, MRFIT, PROCAM, Seven Countries Study и др.) около 30 лет назад доказана четкая прямая связь между уровнем общего холестерина (ОХС) в крови и смертностью от ИБС и инсульта [2―7]. В ряде крупных исследований, в том числе с использованием липидкорригирующих препаратов, продемонстрирована ассоциация низких уровней холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛВП) крови с повышенными сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью [8―20]. Есть мнение, что гипертриглицеридемия также является фактором риска развития ИБС и смерти от ССЗ [21―29].
Тем не менее основными факторами в патогенезе атеросклероза остаются повышенные уровни ХС не-ЛВП и ХС ЛНП в крови [29, 30].
Результаты наших исследований в рамках многоцентровых международных программ ВОЗ MONICA и проекта MORGAM показали высокий риск развития ССЗ атеросклеротического генеза у жителей Сибири в возрасте 25–64 лет 31]. Так, гиперхолестеринемия (ОХС в крови более 5,2 ммоль/л) отмечена у 57% обследованных, уровень ХС липопротеидовнизкой плотности (ЛНП) более 3,4 ммоль/л – у 53%, триглицеридов – ТГ (более 1,7 ммоль/л) – в 18% и гипохолестеринемия ХС ЛВП (ХС ЛВП менее 1,0 ммоль/л) ― у 16%. Соответственно заболеваемость и смертность от ССЗ в период 1985―2003 гг. была высокой без существенных тенденций к снижению (Ю.П. Никитин и др., 2003; S. Malyutina et al., 2002; Г.И. Симонова и др., 2011) [32―34].
Материал и методы
В рамках проекта HAPIEE «Детерминанты ССЗ в Восточной Европе: многоцентровое когортное исследование» [35] за 2002―2005 гг. обследованы 3 когорты населения ― Новосибирска (Россия), Кракова (Польша) и 6 центров Чехии (Havířov/Karviná, Jihlava, Ústí nad Labem, Liberec, Hradec Králové, Kromeříz). Репрезентативную выборку неорганизованной популяции мужчин и женщин в возрасте 45―69 лет формировали из базы избирательных списков по таблице случайных чисел в Новосибирске и с помощью популяционных регистров в Польше и Чехии. Исследование было одобрено этическим комитетом UCL и локальными этическими комитетами каждой участвующей страны.
Все обследованные лица подписали информированные согласия. В исследование всего были включены 28 947 человек.
Полная процедура обследования детально описана в опубликованной литературе [35]. Обследование состояло из опроса, клинического и лабораторного обследований, записи электрокардиограммы в покое с последующей расшифровкой по Миннесотскому коду. Опрос осуществлялся по эпидемиологическим анкетам, в частности для выявления стенокардии напряжения использовали анкету Роуза, проводили опрос о курении, употреблении алкоголя, состоянии здоровья (наличии хронических заболеваний), приеме лекарственных средств, социально-экономических и психосоциальных факторах, питании. Все опросники были переведены с английского на язык участвующей страны, сделаны обратный перевод и соответствующая коррекция опросника на языке участвующего центра для стандартизации. В России и Польше опросники заполняли в клиниках и поликлиниках, где проводилось обследование, в Чехии опросники выдавали каждому участнику, и они заполняли их самостоятельно дома с последующим контролем интервьюера.
Перед забором крови участников просили не принимать пищу позднее 21 ч, на визите регистрировали время последнего приема пищи. Забор венозной крови для биохимического анализа, в частности для исследования липидного состава крови, проводился с использованием вакутейнеров Becton Dickinson SSTII (10 мл) и K2-EDTA (10 мл и 2×3 мл) из локтевой вены утром натощак. Все вакутейнеры хранили при температуре 4 °С до обработки. Вакутейнеры с пробами крови 10 мл SSTII и 10 мл K2-EDTA центрифугировали при 4000 об/мин в течение 15 мин. После центрифугирования сыворотку хранили в низкотемпературной камере (-70 °С) до проведения анализов (в течение 1―3 мес). Исследование уровня липидов в крови выполняли в локальных лабораториях центров-участников. Проводили оценку качества и стандартизацию липидных исследований в локальных лабораториях по сравнению с референсной лабораторией ― WHO Regional Lipid Reference Centre, Institute of Clinical and Experimental Medicine (Prague, Czech Republic). Кроме того, выполняли оценку уровня липидов на случайных выборках из 1000 участников каждого центра в центральной лаборатории. Определение содержания ОХС, ХС ЛВП, ТГ производили ферментативными методами. Уровень ХС ЛНП рассчитывали по формуле Фридвальда: ХС ЛНП=ОХС-(ХС ЛВП+[ТГ/2,2]) ммоль/л (D.S. Friedwald, 1972).
При концентрации ТГ более 4,5 ммоль/л определение ХС ЛНП осуществляли так же, как и других показателей, ферментативным методом. ХС не-ЛВП рассчитывали как разность уровней ОХС и ХС ЛВП. Коэффициенты атерогенности (КА) вычисляли по следующим формулам: КА1=ХС не-ЛВП/ХС ЛВП, КА2=ХС ЛНП/ХС ЛВП. В анализ включены результаты обследованных из всех трех центров, у которых было выполнено исследование липидного состава крови (25 469 человек, из них 11 930 мужчин и 13 539 женщин).
Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета программ SPSS версия 11.5. Сравнение средних показателей в группах проводено с помощью анализа ANOVA. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты
В популяциях России, Польши и Чехии получен сравнительно высокий уровень ОХС и ХС ЛНП крови при концентрации ТГ и ХС ЛВП, не выходящих за пределы оптимальных величин. Уровни ОХС, ХС не-ЛВП и ХС ЛНП в крови оказались наиболее высокими в России по сравнению с двумя европейскими странами: ОХС ― 6,28±0,01 ммоль/л, ХС не-ЛВП 4,74±0,01 ммоль/л и ХС ЛНП 4,05±0,01 ммоль/л (p<0,001). Наименьшие значения тех же атерогенных фракций липидного состава крови получены в Чехии ― 5,73±0,01, 4,33±0,01 и 3,48±0,01 ммоль/л (p<0,001) (см. таблицу).
Содержание ХС ЛВП в крови в новосибирской выборке оказалось более высоким ―1,54±0,004 ммоль/л, чем в польской (1,44±0,004 ммоль/л) и чешской (1,39±0,005 ммоль/л) (p<0,001), а ТГ в крови наименьшим ―1,53±0,01 ммоль/л по сравнению с польской и чешской выборками соответственно ― 1,66±0,01 и 1,89±0,01 ммоль/л (p<0,001).
У мужчин из трех центров получены аналогичные особенности основных липидных параметров крови. Однако значения обоих коэффициентов атерогенности у мужского населения Новосибирска оказались наименьшими среди всех трех стран ― КА1 3,22±0,02 (Россия), 3,60±0,02 (Польша) и 3,77±0,02 (Чехия) (p<0,001), КА2 ― соответственно 2,73±0,02; 2,92±0,02; 2,89±0,02 (p<0,001) (см. таблицу) в связи со значительно бόльшими уровнями ХС ЛВП у мужчин России.
У женщин Новосибирска уровни ОХС, ХС не-ЛВП и ХС ЛНП в крови тоже были существенно выше (6,51±0,02, 4,94±0,02 и 4,23±0,02 ммоль/л соответственно), чем в Польше (5,95±0,02, 4,39±0,02 и 3,69±0,02 ммоль/л) и Чехии (5,84±0,02, 4,32±0,02 и 3,54±0,02 ммоль/л; p<0,001), причем это различие у женщин оказалось более выражено, чем у мужчин. В содержании ХС ЛВП крови различия между женщинами трех сравниваемых стран невысоки: в России ― 1,57 ммоль/л, в Польше ― 1,56 ммоль/л (р=0,17), в Чехии ―1,51 ммоль/л (р=0,001). Подобные результаты получены и по содержанию ТГ крови: в России ― 1,57 ммоль/л, в Польше ― 1,54 ммоль/л, в Чехии ― 1,72 ммоль/л. В связи с изложенным коэффициенты атерогенности у женщин Новосибирска были более высокими, чем у женщин Польши и Чехии (p<0,001) (см. таблицу).
С возрастом в смешанных по полу выборках всех стран-участниц исследования наблюдается четкая тенденция к повышению уровней ОХС, ХС не-ЛВП и ХС ЛНП крови, а также коэффициентов атерогенности (см. рисунок). Практически не изменяются уровни ТГ и ХС ЛВП в крови. При этом у мужчин в возрасте 45―69 лет не отмечается убедительной динамики с возрастом основных липидных параметров крови. Возрастные изменения липидного состава крови аналогичны у мужчин всех трех стран. У женщин в отличие от мужчин отмечено существенное увеличение с возрастом содержания ОХС, ХС не-ЛВП, ХС ЛНП, ТГ крови и демонстративно возрастают коэффициенты атерогенности. Статистически значимых изменений в уровнях ХС ЛВП как у мужчин, так и у женщин разных возрастных групп не отмечено. Все перечисленные особенности получены для каждой из трех стран-участниц.
Обсуждение
Между жителями различных географических регионов имеются некоторые различия в липидном составе сыворотки крови. В многоцентровом международном эпидемиологическом исследовании SevenCountriesStudy [36] изучили вариации в уровнях смертности от ИБС в семи странах (различные географические зоны, различные расы), в зависимости от уровней классических факторов риска, распространенных в этих странах, включая ОХС сыворотки крови. В исследовании приняли участие Финляндия, США, Нидерланды, Италия, Югославия, Греция, Япония. Скрининговое обследование прошли 12 763 человека. Самые высокие уровни смертности от ИБС с высокими среднепопуляционными уровнями ОХС крови были зарегистрированы в Финляндии, самые низкие ― в Японии. При существенных межпопуляционных различиях уровни коронарной смертности коррелировали с уровнями ОХС и ХС ЛНП крови, а значения липидных показателей в свою очередь были связаны с количеством потребляемого насыщенного жира в рационе. То, что наиболее атерогенные фракции липидов крови являются определяющими в развитии атеросклероза, четко показано и в японской популяции, где зарегистрированы относительно низкие среднепопуляционные уровни ОХС (4,7 ммоль/л) и наиболее низкая смертность от ИБС среди семи стран, несмотря на то что распространенность артериальной гипертонии и курения были высокими.
В нашем исследовании сравнивались популяционные уровни средних липидных параметров крови для России, Польши и Чехии и получены достоверные различия. В России оказались самые высокие уровни основных липидных показателей, которым присущ проатерогенный эффект ― ХС ЛНП и ХС не-ЛВП при наименьших популяционных уровнях ТГ. В то же время содержание ХС ЛВП в новосибирской выборке оказалось более высоким, чем в двух других центрах. Особенно демонстративно это различие было в уровнях ХС ЛВП у мужчин и очень слабое и несущественное ― у женщин. Полагаем, что более высокие уровни ХС ЛВП в российской популяции связаны с высоким потреблением в России алкоголя, особенно с начала 90-х гг. XX века и по настоящее время. Соотношение фракций ХС ЛНП и ХС ЛВП было также несколько более высоким в Новосибирске, несмотря на возросшие уровни ХС ЛВП.
Подобные различия изучаемых липидных параметров крови получены и между выборками в Польше и Чехии: в польской выборке выше содержание ХС ЛНП и ХС не-ЛВП, несколько выше и уровень ХС ЛВП при меньших уровнях ТГ.
Такие результаты можно интерпретировать как основание для суждения о большей «проатерогенности» липидного состава крови в польской популяции относительно чешской и в российской ― относительно двух других сравниваемых популяций.
Интересны гендерные особенности в содержании липидов крови в популяциях трех стран. У женщин уровни ХС ЛНП, ХС не-ЛВП соответственно и ОХС, а также ХС ЛВП выше, чем у мужчин в популяционных выборках всех трех стран. Надо учесть, что мы обследовали население в возрасте 45―69 лет.
В этом возрасте, по данным многих авторов, у женщин значительно возрастает содержание ХС в крови, в основном за счет ХС ЛНП, превышая аналогичные показатели у мужчин [37―39]. Эта особенность женского пола отчетливо демонстрируется при анализе изучаемых биохимических параметров с учетом возраста с пятилетним интервалом. Во всех трех странах у женщин нами отмечена отчетливая динамика роста содержания ХС ЛНП, ХС не-ЛВП и коэффициентов их соотношения с содержанием ХС ЛВП в отсутствие динамики в последнем показателе. У мужчин подобных возрастных изменений мы не выявили.
Представленные в настоящей работе результаты сравнительной оценки липидных параметров крови в популяциях трех стран свидетельствуют об определенных различиях: более высокой проатерогенной характеристике липидного состава крови в России относительно Польши и Чехии и наименьшей проатерогенности липидного состава крови у жителей Чехии.
Выводы
В России (Новосибирск) у мужчин и женщин в возрасте 45―69 лет уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности в крови выше, чем в Польше и Чехии, но коэффициенты атерогенности мало отличаются за счет более высокого уровня холестерина липопротеидов высокой плотности в крови у россиян.
Возрастно-половые изменения липидного профиля крови аналогичны во всех изучаемых выборках.
С возрастом происходит увеличение содержания общего холестерина, холестерина без учета липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности крови и коэффициентов атерогенности, которое более демонстративно у женщин по сравнению с мужчинами.
Признательность и финансирование: проект HAPIEE поддержан грантами Wellcome Trust, UK064947/Z/01/Z;081081/Z/06/Z; National Institute of Aging, USA (1R01 AG23522).
