ВВЕДЕНИЕ
Рост распространенности остеоартрита (ОА) – важная проблема современной ревматологии и здравоохранения в целом. В 2023 г. были представлены обновленные эпидемиологические данные исследования Глобального бремени болезней (The Global Burden of Disease), свидетельствующие об увеличении числа пациентов с этим заболеванием. Согласно результатам анализа, во всем мире ОА страдает 595 млн человек, что составляет более 7% населения земного шара, причем за 30-летний период заболеваемость возросла на 132,2%. Столь высокая частота ОА определяет неутешительный прогноз. Так, к 2050 г. количество случаев ОА коленных суставов предположительно вырастет на 74,9%, суставов кистей – на 48,6%, тазобедренных суставов – на 78,6% [1].
Важно отметить, что ОА остается на лидирующих позициях среди различных заболеваний по количеству прожитых лет с инвалидностью. Доклад Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о старении и здоровье подчеркивает серьезность проблемы ОА как основной причины инвалидизации у взрослых в возрасте 60 лет и старше. Учитывая, что население планеты стареет, нагрузка, создаваемая данной патологией на здравоохранение и экономику, увеличивается. ВОЗ объявила 2021–2030 гг. десятилетием здоровой старости с упором на повышение не только ожидаемой продолжительности жизни, но и ее качества. Это дает возможность сосредоточиться на бремени ОА, уделяя повышенное внимание его хронической природе и влиянию на повседневную деятельность человека. При этом особое место отводится программам профилактики, своевременной диагностике и лечению ОА на ранней стадии, что поможет снизить риски инвалидизации в будущем [2, 3].
Еще одной существенной проблемой является патология околосуставных мягких тканей (ОМТ) – одна из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. Заболевания ОМТ включают поражения плечевого (синдром сдавления ротаторов плеча, адгезивный капсулит), локтевого (эпикондилиты), коленного (тендинопатия надколенника, сухожилий четырехглавой мышцы бедра и др.) суставов, области стоп (тендинопатия пяточного сухожилия) и др. [4]. Заболеваемость и распространенность патологий ОМТ широко варьируются в зависимости от локализации поражения, возраста, пола, вида спорта и физической активности, профессиональных условий и коморбидных состояний. Существующие статические данные говорят о высокой вcтречаемости заболеваний ОМТ. К примеру, частота тендинопатии нижних конечностей составляет 10,52 на 1000 человеко-лет. Результаты эпидемиологических исследований, основанных на общей популяции и пациентах, наблюдаемых в общей практике, позволяют предположить, что у 1–2% взрослых (18–65 лет) в течение жизни наблюдаются заболевания ОМТ нижних конечностей [5].
Важный аспект, во многом определяющий тяжесть течения и трудности в лечении ОА и патологий ОМТ, – наличие мультиморбидности, т. е. сосуществование у пациента нескольких хронических заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринологических нозологий, патологии желудочно-кишечного тракта, почек и др.). В 2023 г. был проведен международный совет экспертов с участием лидеров современной ревматологии – члена-корреспондента РАН, директора ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» (НИИР им. В.А. Насоновой), профессора, д. м. н. А.М. Лилы и академика РАН, заведующего Научно-исследовательским институтом ревматологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, профессора, д. м. н. В.И. Мазурова, которые подчеркнули необходимость персонализированного подхода к терапии ОА и междисциплинарного взаимодействия в курации пациентов с этим заболеванием [6].
Современная терапия ОА представляет собой пошаговый алгоритм назначения комбинации немедикаментозных методов (образовательных программ для пациента, комплексов лечебной гимнастики, рекомендаций по снижению массы тела, реабилитационных мероприятий, коррекции биомеханических нарушений, физиотерапевтических процедур) и фармакологических препаратов (системных и локальных нестероидных противовоспалительных препаратов с учетом риска развития класс-специфических нежелательных реакций, болезнь-модифицирующих препаратов и средств для локальной внутрисуставной терапии). У больных с тяжелым течением ОА, высокой интенсивностью боли при неэффективности перечисленных мероприятий обсуждается использование опиоидных анальгетиков, антиконвульсантов или антидепрессантов. На следующем этапе при прогрессирующих формах ОА, развитии выраженных деформаций, существенно снижающих качество жизни, показана консультация травматолога-ортопеда для определения показаний к хирургическому лечению [7].
Один из важных методов лечения ОА – внутрисуставное/околосуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты (ГК). Этот вид терапии особенно актуален для пожилых пациентов в условиях мультиморбидности, при невозможности использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и другие средства для лечения ОА [7].
Лечение заболеваний ОМТ включает широкий спектр терапевтических методик: применение НПВП, локальную инъекционную терапию, физиотерапию, хирургические вмешательства. В настоящее время отсутствуют клинические рекомендации по этой патологии, что обусловливает поиск эффективных и безопасных методов ее терапии. В частности, растет интерес к использованию ГК у пациентов с патологий ОМТ [8]. Ряд клинических испытаний продемонстрировал преимущества околосуставных инъекций ГК у пациентов при различных периартикулярных патологиях [9].
Эффективность и безопасность внутрисуставных препаратов ГК представлена в большом количестве работ и клинических исследований у пациентов с ОА коленных суставов [10–12]. Несмотря на это, остаются спорные моменты в использовании этого вида терапии у пациентов с ОА, которые обусловлены как неоднородностью препаратов ГК, имеющих разные источники получения (физико-химический или микробный метод), молекулярную массу, структуру (наличие дополнительных молекул и др.), так и отсутствием четких рекомендаций по применению препаратов разной молекулярной массы и кратности курсов внутрисуставных/околосуставных инъекций. Вместе с тем большая доказательная база по эффективности данного метода лечения определяет включение внутрисуставной терапии препаратами ГК в отечественные клинические рекомендации по лечению ОА [13].
ГИАЛУРОНОВАЯ КИСЛОТА: СТРУКТУРА, ФУНКЦИИ И РОЛЬ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ
Ключевой компонент ГК (гиалуронат или гиалуронан) – природный несульфатированный полисахарид, содержащий чередующиеся звенья D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-D-глюкозамина, «сшитых» β-1,3- и β-1,4-гликозидными связями (рис. 1) [14].
ГК служит основным компонентом синовиальной жидкости сустава, обеспечивая ее амортизационную функцию [15]. Синтез ГК осуществляется в плазматической мембране клеток (синовиоциты, хондроциты, фибробласты) с помощью ферментов гиалуронатсинтаз (HAS-протеины). Семейство HAS-1, -2, -3 обеспечивает продукцию ГК с различным молекулярно-массовым распределением. Белки HAS-1 и HAS-2 регулируют синтез ГК с высокой молекулярной массой (от 2 × 105 до 2 × 106 кДа), в то время как HAS-3 производит гиалуронат меньшего размера (от 1 × 105 до 1 × 106 кДа). ГК с разной молекулярной массой может обладать различной биологической активностью. Так, гиалуронаты с малой молекулярной массой участвуют в процессах воспаления, ангиогенеза и пролиферации клеток, а гиалуроновые кислоты с более высоким молекулярным весом, наоборот, имеют большое значение в реализации противовоспалительного действия [16]. В некоторых работах показано, что повышение экспрессии HAS-2 увеличивает концентрацию гиалуроната с более высокой молекулярной массой, что может стать одним из перспективных направлений в изучении терапевтических подходов к ОА [17].
Метаболизм ГК в тканях происходит за счет баланса процессов ее синтеза и деградации. Гиалуронидазы – основные ферменты, которые участвуют в разрушении молекулы ГК. Они подразделяются на несколько семейств, включая HYAL-1, HYAL-2 и PH-20, и играют ключевую роль в поддержании соответствующей концентрации и распределении ГК в тканях. Процессы деградации ГК также могут модулироваться активными формами кислорода (АФК), матриксными металлопротеиназами (ММП) и другими факторами, присутствующими во внеклеточной среде [18].
Гиалуроновые кислоты определяют улучшение лубрикантных свойств суставных поверхностей, уменьшение трения и поддержание протекции суставов. Известно, что гиалуронат функционирует как сигнальная молекула, регулируя пролиферацию клеток и процессы миграции хондроцитов, что способствует синтезу эндогенного гиалуроната (вискоиндукции) и уменьшает процессы разрушения хряща. Отмечается и противовоспалительное действие гиалуроновых кислот с молекулярной массой 1–1,7 МДа, проявляющееся в снижении выработки провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 1β (ИЛ-1β), фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), ИЛ-17 и оксид азота (NO). Гиалуронат связывается с рецепторами CD44 и толл-подобными рецепторами (TLR 2 и 4), что создает условия для подавления синтеза провоспалительных медиаторов. Наконец, ГК важна для поддержания процессов биомеханики суставного хряща, так как выступает важным компонентом его внеклеточного матрикса [19].
При ОА средний размер молекул гиалуроната уменьшается в два раза (до 2700 кДа), что ведет к снижению механических и вязкоупругих свойств синовиальной жидкости [18]. Поэтому введение ГК является обоснованным подходом к лечению ОА, учитывая ее многостороннее действие (рис. 2), в том числе влияние на воспалительные процессы и ремоделирование тканей [14].
В 2015 г. Altman R.D. et al. провели большой систематический обзор, обобщив доказательства многостороннего действия ГК при ОА. В анализ были включены 104 статьи. В 67 научных работах (64,42%) описано хондропротективное действие ГК, которое заключается в стимуляции пролиферации и уменьшении процессов апоптоза хондроцитов. Связывание ГК с рецепторами CD-44 хондроцитов способствует не только снижению синтеза провоспалительных цитокинов, но и подавлению активности ММП 1, 2, 3, 9 и 13, ADAMTS, активно участвующих в процессах деградации хряща ферментов. Кроме этого, обсуждалось ингибирующее влияние ГК на окислительный стресс за счет блокировки продукции АФК. В некоторых работах было продемонстрировано снижение синтеза простагландина Е2 (ПГЕ-2), что еще раз подчеркивает терапевтическую ценность применения внутрисуставной терапии препаратами ГК. В 22 научных статьях (21,15%) была подтверждена роль экзогенной ГК в синтезе протеогликанов и гликозаминогликанов, в 21 исследовании –противовоспалительный эффект препаратов ГК (20,19%), выражающийся в основном в подавлении активности ИЛ-1β и других провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-6, ПГЕ-2 и ФНО-α). Доказательства амортизационного эффекта ГК при ОА были представлены в 10 работах (9,61%). В 8 исследованиях (7,69%) оценивались механизмы действия ГК на субхондральную кость, состоящие в ингибировании активности ИЛ-6 и ММП-13. Одним из доказательств позитивного действия ГК на костную ткань стали результаты исследования на животных, где ее применение ассоциировалось с улучшением качества субхондрального отдела кости (уменьшение плотности и толщины). Механизмы анальгетического действия препаратов ГК продемонстрировали 6 исследований (5,76%) [20].
В настоящее время определены особенности действия ГК и при патологии ОМТ. Например, в обзоре Oliva F., посвященном роли ГК при тендинопатиях, отмечено ее воздействие на теноциты, что способствует их пролиферации и активации репаративных процессов, восстановлению соотношения коллагена типа I / типа III и снижению апоптоза. Противовоспалительный эффект после введения ГК при поражении сухожилий достигается за счет ингибиции основных ключевых факторов сигнального пути NF-kB [21].
Таким образом, по результатам большого количества фундаментальных работ были выделены основные механизмы действия ГК при ОА, что определяет терапевтическую значимость внутрисуставного введения содержащих ее препаратов у пациентов с этой патологией.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ И ПАТОЛОГИЯХ ОКОЛОСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ)
Впервые внутрисуставная терапия препаратами ГК при ОА была проведена в 1970 г. [22]. С тех пор большое количество клинических исследований продемонстрировало эффективность этого метода лечения у пациентов с ОА коленных суставов. Важно подчеркнуть, что большинство научных работ по применению ГК выполнено именно у пациентов с ОА коленных суставов в связи с наибольшей распространенностью этой формы (локализации) заболевания.
Так, большой метаанализ 89 клинических исследований с участием 12 667 пациентов с ОА коленных суставов показал клиническую эффективность препаратов ГК в отношении боли. В 71 научной работе при внутрисуставных инъекциях ГК по сравнению с группой контроля (плацебо) наблюдалось значимое снижение боли в коленном суставе по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) – 0,37 (95% доверительный интервал (ДИ): от -0,46 до -0,28; р < 0,05) [23].
Аналогичные данные были получены в недавно опубликованном метаанализе 38 клинических исследований, участниками которых были пациенты с ОА коленных суставов I–III рентгенологической стадии по Kellgren (n = 5025). Согласно его результатам, во всех работах на фоне введения ГК отмечалось значимое снижение боли, скованности и улучшение функции коленного сустава по сравнению с исходными показателями [24].
В 2023 г. был опубликован систематический обзор, анализирующий неоднородность используемых продуктов ГК и их влияние на клинические проявления ОА коленных суставов. В метаанализ вошли как фундаментальные исследования механизмов действия гиалуроната, так и работы, оценивающие клиническую эффективность ГК. В ряде исследований была подтверждена гипотеза о важности молекулярной массы используемой ГК. Так, были обнаружены прямые корреляционные связи между молекулярной массой ГК и ее связыванием с рецепторами СD-44 хондроцитов. Препараты с высокой и средней молекулярной массой демонстрировали более выраженный противовоспалительный эффект, а также значимо влияли на синтез эндогенной ГК, в то время как гиалуронаты с низкой молекулярной массой (< 0,8 МДа) не показали существенного влияния на ее продукцию. Эти результаты стали основанием для продолжения клинических исследований по изучению эффектов ГК с разной молекулярной массой у пациентов с ОА коленных суставов. Данные последних метаанализов свидетельствуют, что применение средне- и высокомолекулярной ГК с массой 800–6000 кДа обладает значимым эффектом в отношении боли по сравнению с низкомолекулярными гиалуронатами [25].
Необходимо выделить и отечественные исследования по изучению эффективности применения ГК у пациентов с ОА коленных суставов. В работе, выполненной в отделе метаболических заболеваний костей и суставов Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой, был установлен выраженный симптоматический эффект трех последовательных внутрисуставных инъекций гиалуроната натрия. В этом исследовании участвовали 20 пациентов с ОА коленных суставов II–III рентгенологической стадии по Kellgren (средний возраст 61 ± 7 лет) с болью при ходьбе > 40 мм по ВАШ. Всем больным был проведен курс локальной внутрисуставной терапии: одна инъекция гиалуроната натрия (1,5%, 2 мл) в неделю в течение 3 нед. (всего три инъекции). Длительность наблюдения составила 24 нед. По результатам этой работы, уже через месяц от начала терапии наблюдалось значимое снижение боли по ВАШ и параметров индекса WOMAC, причем данный эффект сохранялся до конца периода наблюдения. У участников исследования было выявлено снижение боли в таргетном коленном суставе на 36%, скованности – на 39%, а также улучшение функциональной активности на 23%. Большинство пациентов (90%) отметило значимое уменьшение потребности в НПВП [26].
Схожие результаты были получены и в другом отечественном исследовании, объединившем 58 пациентов с ОА коленных суставов II–III рентгенологической стадии и интенсивной болью по ВАШ > 40 мм. Всем его участникам проводилось внутрисуставное введение гиалуроната натрия (1,5%, 2 мл) в таргетный коленный сустав (всего две инъекции 1 р./нед.). Симптоматический эффект отмечался уже через 2 нед. от начала такой терапии и сохранялся до конца периода наблюдения: у пациентов были выявлены значимое снижение боли по ВАШ в покое (р < 0,05) и при движении (р < 0,001), улучшение функции коленного сустава по числовой рейтинговой шкале (р < 0,05). У большинства больных существенно сократилась потребность в приеме НПВП (р < 0,001) [27].
Данные большого количества выполненных клинических исследований обобщаются и изучаются в сетевых метаанализах, оценивающих эффективность терапии ГК. Систематический обзор 8 метаанализов Bhandari M. et al. позволил сделать вывод о выраженном анальгетическом эффекте внутрисуставного введения препаратов ГК по сравнению с плацебо или другими методами терапии. Аналогичные положительные результаты наблюдались и в плане воздействия препаратов на скованность и функцию коленного сустава [28].
Отдельного внимания заслуживает влияние инъекций ГК на риски эндопротезирования коленных суставов. Ретроспективный анализ базы данных (n = 744 734 пациента c ОА коленных суставов) показал снижение темпов эндопротезирования у пациентов, которые получили как минимум один курс лечения внутрисуставными препаратами ГК. Так, через год наблюдения выживаемость без эндопротезирования составила 85,8% (95% ДИ: 85,6– 86,0%, р < 0,05) для больных, получавших терапию препаратами ГК, и 74,1% (95% ДИ: 74,0– 74,3%, р < 0,05) для тех, кто не получал такого лечения. Через два года этот показатель в 1-й группе составил 70,8% (95% ДИ: 70,5–71,1%, р < 0,05) против 63,7% (95% ДИ: 63,5–63,9%, р < 0,05) во 2-й. Общая выживаемость без эндопротезирования была значительно выше в группе лечения ГК (р < 0,0001). В этой работе также подчеркнута важность повторных курсов введения ГК. Например, риск эндопротезирования коленного сустава был ниже у тех пациентов, которые прошли более 5 курсов внутрисуставной терапии ГК. Отношение рисков необходимости эндопротезирования составило 0,85 (95% ДИ: 0,84– 0,86, р < 0,05) для одного курса и 0,27 (95% ДИ: 0,25– 0,28, р < 0,05) для 5 курсов и более по сравнению со 2-й группой, которая не получала терапию. Такие результаты позволяют предположить, что риски прогрессирования ОА и эндопротезирования снижаются у пациентов с повторными курсами внутрисуставного введения препаратов ГК [29].
Целесообразность повторных курсов введения ГК подтверждена и в других метаанализах. В частности, в обзоре 17 клинических исследований Altman R.D. et al. продемонстрировали эффективность таких курсов терапии в отношении боли в коленном суставе, в том числе в долгосрочной перспективе [30]. В данном метаанализе описывалась работа с длительным периодом наблюдения (25 мес.) и повторными курсами введения ГК каждые 6 мес. (один курс – одна инъекция в неделю в течение 5 нед.). Все включенные в исследование пациенты получали по 25 внутрисуставных инъекций гиалуроната. Значимое снижение боли наблюдалось уже после первого кура терапии и сохранялось до конца исследования. В результате проведенного лечения боль в коленном суставе у участников исследования снизилась на 55% по сравнению с исходными показателями [31].
Большую группу заболеваний, сопровождающихся длительной интенсивной болью, а также существенно сказывающихся на функции опорно-двигательного аппарата и качестве жизни пациента, составляют патологии ОМТ [32]. Серьезной проблемой является поражение параартикулярных тканей пяточной области – патология, которой страдают преимущественно женщины трудоспособного возраста. Важные факторы риска возникновения плантарного фасциита – избыточный вес и ожирение. Также его предпосылками могут выступать такие факторы, как бег и частое длительное пребывание в положении стоя. Клинически у пациента могут наблюдаться болевые ощущения при пальпации с подошвенной стороны пяточной области, при осевой нагрузке и ограничение движений в стопе (тыльное сгибание). Основная цель лечения плантарного фасциита – уменьшение интенсивности боли в пяточной области и восстановление функции стопы, при этом терапия должна быть комбинированной, включающей использование нефармакологических интервенций и медикаментозных методов терапии [33]. Среди фармакологических мероприятий большое значение имеет локальная терапия. Согласно результатам Кокрейновского обзора, локальное введение глюкокортикоидов способствует временному уменьшению боли (в течение 24 нед.), но в то же время сопряжено с повышением рисков таких неблагоприятных исходов, как разрыв подошвенной фасции, атрофия жировой ткани, повреждение латерального подошвенного нерва и остеомиелит пяточной кости [34]. В связи с этим особый интерес и актуальность приобретают возможности применения ГК при патологиях ОМТ.
Имеющиеся работы по использованию ГК при плантарном фасциите немногочисленны, но демонстрируют клиническую эффективность данного метода терапии. Так, хороший эффект локальной инъекции гиалуроната натрия при этом заболевании был установлен в многоцентровом проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включившем 168 пациентов с постоянной болью (> 12 нед.) в пяточной области. Участников распределили на три группы: 1-я получала периартикулярную инъекцию ГК с высокой молекулярной массой (2,5 мл – 1%) ГК, 2-я – ГК с низкой молекулярной массой (0,8 мл – 1%), контрольная группа – плацебо. Инъекции проводились один раз в неделю в течение 5 нед. В конце периода лечения пациенты, которым делались периартикулярные инъекции ГК, отметили значимое снижение интенсивности боли в пяточной области по ВАШ в сравнении с группой плацебо (р = 0,029) [35].
В другой работе авторы сравнили эффективность у пациентов с плантарным фасциитом периартикулярных инъекций ГК и глюкокортикоидов. В исследовании приняли участие 75 пациентов с длительностью боли в пяточной области > 12 нед., которые были рандомизированы на две группы: в 1-й каждому больному выполнялась периартикулярная инъекция ГК, во 2-й – периартикулярное введение метилпреднизолона 40 мг под ультразвуковой навигацией. Эффективность локальной терапии оценивалась через 24 нед. Согласно полученным результатам, в обеих группах произошло снижение интенсивности боли по ВАШ, уменьшилась толщина подошвенной фасции по данным ультразвукового исследования, увеличились объем движений в стопе и порог боли при пальпации пяточной области. При этом значимых различий по указанным параметрам между группами найдено не было (р = 0,618) [36]. Это исследование позволило сделать заключение о сопоставимой клинической эффективности локального введения гиалуроната натрия и метилпреднизолона; в то же время необходимо помнить о возможных неблагоприятных реакциях и рисках использования глюкокортикоидной терапии, особенно у коморбидных пациентов.
Таким образом, имеющиеся на сегодня клинические исследования и фундаментальные работы показывают высокую терапевтическую ценность внутрисуставной терапии препаратами ГК, заключающуюся в быстром достижении анальгетического эффекта и влиянии на основные симптомы ОА и патологии ОМТ. Кроме этого, в представленных работах отмечалось снижение потребности пациентов в НПВП, что зачастую является значительным фактором при выборе персонализированной тактики ведения больного со скелетно-мышечными заболеваниями.
На отечественном рынке представлено большое количество препаратов ГК. Среди них препарат Флексотрон Форте, представляющий собой 1% раствор гиалуроната натрия со средней (в районе 1 МДа) молекулярной массой. Он хорошо зарекомендовал себя в лечении скелетно-мышечных заболеваний (ОА, патология ОМТ) за счет улучшения амортизационной функции синовиальной жидкости и противовоспалительного действия, обусловленного ингибированием синтеза АФК и ПГЕ-2. В инструкции к препарату указано на возможность его введения не только внутрисуставно, но также околосуставно, околосухожильно, в синовиальные оболочки, суставные сумки и другие ОМТ. Курс лечения препаратом Флексотрон Форте при ОА – 3–4 инъекции 1 р./нед. [37]. Для терапии плантарного фасциита возможно околосуставное введение препарата Флексотрон Форте в проекцию прикрепления подошвенного апоневроза к медиальной части пяточного бугра. В этом случае курс терапии составляет 2–3 введения с интервалом в 7–14 дней.
Отметим, что внутрисуставные инъекции препаратов осуществляются врачом, владеющим данной методикой, в асептических условиях после тщательной обработки кожи антисептическим средством. Введение ГК возможно только в «сухой» сустав, при отсутствии синовита. Перед проведением процедуры рекомендовано назначить пациенту ультразвуковое исследование коленных суставов для оценки наличия синовита. При технической возможности внутрисуставное применение препаратов ГК рекомендовано проводить под ультразвуковым контролем [7].
ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ ПРЕПАРАТОВ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ
Внутрисуставное введение препаратов ГК при правильной технике и соблюдении необходимых условий выполнения процедуры характеризуется высоким профилем безопасности [14]. Перед инъекцией крайне важно исключить противопоказания к ее проведению, чтобы минимизировать риск нежелательных эффектов. Кроме того, пациентов следует информировать о потенциальных рисках такой терапии и до начала лечения получить согласие на внутрисуставное введение препаратов ГК [7].
Побочные эффекты, связанные с терапией ГК, как правило, ограничиваются местными реакциями в проекции инъекции, такими как боль или отек [38]. Тяжелые аллергические реакции или серьезные нежелательные явления встречаются крайне редко, но все же возможны, что еще раз подчеркивает необходимость четкого определения противопоказаний к процедуре и соблюдения техники введения препарата. В обзоре профиля безопасности отдельных препаратов ГК, сделанном Hamburger M.I. et al., обсуждалось влияние молекулярной массы на переносимость терапии. Авторы констатировали развитие единичных случаев острого синовита на фоне применения высокомолекулярных гиалуронатов [39]. При этом частота инфекционных осложнений на фоне применения внутрисуставных препаратов ГК очень низкая. Вероятность инфекции увеличивается в тех редких случаях, когда инъекция ГК выполняется при нарушенной целостности кожных покровов [40].
В целом же повторимся: профиль безопасности препаратов ГК считается благоприятным (табл.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Препараты ГК обладают значительным потенциалом в лечении ОА и патологий ОМТ благодаря многостороннему воздействию на звенья патогенеза этих заболеваний, включающему амортизацию, противовоспалительный эффект, участие в процессах синтеза протеогликанов и гликозаминогликанов – основных компонентов экстрацелюллярного матрикса хряща. По данным большого количества работ, внутрисуставное введение ГК способствует уменьшению боли, улучшению функциональной активности суставов и замедлению прогрессирования ОА.
Более того, роль ГК в протекции суставного хряща, процессах ингибиции апоптоза хондроцитов еще больше подчеркивает ее терапевтические возможности в ревматологии.
Флексотрон Форте – один из основных представителей препаратов ГК для околосуставного введения на отечественном фармакологическом рынке, хорошо зарекомендовавший себя как с точки зрения эффективности лечения скелетно-мышечных заболеваний, так и безопасности применения.
Препараты ГК характеризуются высоким профилем безопасности с низким риском тяжелых нежелательных явлений, что делает возможным их назначение пациентам с коморбидностью, противопоказаниями к применению НПВП и пожилым лицам.
Несмотря на прогресс, достигнутый в понимании роли ГК в ревматологии, необходимы дальнейшие исследования для углубленного изучения механизмов ее действия, оптимизации протоколов лечения и установления долгосрочной безопасности и эффективности. Хорошо спланированные клинические испытания, определение оптимальных режимов дозирования и комплексные анализы исследований необходимы для сбора надежных доказательств и формирования руководств по применению внутрисуставных препаратов ГК в клинической практике.
В целом препараты на основе ГК имеют большие перспективы в лечении ОА. Ожидается, что благодаря продолжающимся исследованиям и технологическим достижениям методы лечения на основе применения ГК будут развиваться, обеспечивая улучшение качества жизни пациентов с ревматическими заболеваниями.
