ВВЕДЕНИЕ
Хроническая болезнь почек (ХБП) – одна из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире [1, 2]. По данным зарубежных популяционных регистров и исследований, распространенность ХБП среди населения составляет 10–13%, достигая 20% в группах высокого риска, что сопровождается широким спектром социально значимых заболеваний [3, 4]. Так, ХБП рассматривается как один из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [3]. У больных со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) от 15 до 59 мл/мин./1,73 м2 вероятность развития ССЗ на 38% выше, чем у пациентов с СКФ 60 мл/ мин./1,73 м2 и более [5].
В 1990 г. болезни почек занимали 27-е место в списке причин смерти, в 2010 г. ХБП поднялась до 18-го места, в 2016 г. – до 13-го, а в 2017 г. – уже до 12-го места [6–8]. Число смертей от ХБП за последние два десятилетия увеличилось на 82,3%, что является 3-м по величине приростом среди 25 основных причин смертности, уступая только вирусу иммунодефицита человека / синдрому приобретенного иммунодефицита и сахарному диабету (СД) [2, 8]. В 2013 г. ХБП унесла жизни около 1 млн, в 2017 г. – 1,2 млн человек [4, 9]. Прогнозируется, что к 2040 г. ХБП станет 5-й по частоте причиной смерти в мире [10, 11].
Наряду с влиянием на здоровье ХБП также негативно сказывается на социальной жизни больных и приводит к потере трудоспособности. Наиболее распространенная форма социальных последствий ХБП – экономическое бремя [12]. Пациенты с этим заболеванием подвержены высокому риску развития терминальной почечной недостаточности (ТПН), требующей дорогостоящего лечения, такого как диализ и трансплантация почки [13]. Исследования, выполненные в США, показали, что стоимость лечения ХБП и ТПН создает огромную финансовую нагрузку на систему здравоохранения [14].
Возрастание заболеваемости ХБП обусловлено увеличением частоты встречаемости СД, артериальной гипертензии (АГ), аутоиммунных болезней, хронических инфекций, неалкогольной жировой болезни печени, а также табакокурения и ожирения. Таким образом, из узкоспециализированной проблемы ХБП превратилась в глобальную, поэтому понимание истинной распространенности заболевания необходимо для решения вопросов его профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения.
ГЛОБАЛЬНАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХБП
В настоящее время отмечается значительный рост числа исследований, посвященных эпидемиологии ХБП, что позволяет обобщить их результаты и получить информацию о глобальной распространенности ХБП в целом, а также в различных подгруппах пациентов и географических регионах. Крупномасштабные национальные репрезентативные программы скрининга, проведенные в 2000-е гг. в Австралии, Норвегии и США, свидетельствуют, что более 10% взрослого населения имеют маркеры хронического заболевания почек [15]. Различные исследовательские группы изучили и подтвердили высокую распространенность и смертность от ХБП в Африке, Азии, Австралии, Европе, Латинской Америке, Северной Америке и нескольких географически рассредоточенных развивающихся странах [15].
На рисунке 1 отражены результаты систематического анализа (2015) 33 популяционных репрезентативных исследований стандартизованной по возрасту глобальной распространенности ХБП 1–5-й стадий у лиц в возрасте ≥ 20 лет [16], на рисунке 2 – данные метаанализа (2016) 100 исследований (6 908 440 пациентов) частоты встречаемости в мире отдельных стадий заболеваний [17]. В 2017 г. общее число людей, страдающих ХБП 1–5-й стадии во всем мире, оценивалось в 843,6 млн человек [18].
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХБП В РОССИИ И ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАНАХ
Результаты немногочисленных эпидемиологических исследований, проводимых в России, подтверждают, что для нашей страны проблема ХБП не менее остра, чем для всего мира. Более чем у 1/3 пациентов с ССЗ есть признаки ХБП, снижение функции почек наблюдается у 36% человек в возрасте старше 60 лет, у 16% лиц трудоспособного возраста, а при наличии ССЗ частота этого нарушения возрастает до 26% [19].
Растущую встречаемость ХБП в России отражает и неуклонное увеличение числа пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ). По последним опубликованным данным регистра Российского диализного общества, количество таких пациентов с 2009 по 2019 г. возросло более чем в 2,3 раза и продолжает повышаться на 7–8% в год. Важно отметить увеличение среди больных, получающих ЗПТ, доли пациентов с диабетической нефропатией и гипертензивным нефросклерозом. В целом за последние 5 лет число больных, получающих ЗПТ с связи с прогрессированием диабетической нефропатии, увеличилось на 3,7%, а пациентов с гипертензивным нефросклерозом – на 2,9% [20].
В 2021 г. было опубликовано исследование, охватившее 12 регионов Российской Федерации (13 968 пациентов). Критериями включения в него служили возраст старше 18 лет, обращение за первичной медицинской помощью и наличие хотя бы одного признака, симптома или фактора риска ХБП. Среди пациентов с ХБП преобладала стадия С3 (71,9%; рис. 3), при которой высока угроза прогрессирования заболевания до терминальной стадии, а также риск кардиоваскулярной летальности и морбидности. Подстадии ХБП С3а и С3б распределились практически поровну. Исследователи заключили, что распространенность ХБП в нашей стране аналогична мировым показателям [21].
В исследовании ХРОНОГРАФ, объединившем участников с АГ и наличием или отсутствием СД, у больных с диабетом по сравнению с пациентами без него чаще выявлялись снижение СКФ (38 vs 31% соответственно), высокая и очень высокая альбуминурия, очень высокий риск прогрессирования ХБП и ССЗ. Среди пациентов с СД и АГ по сравнению с больными АГ без СД была ниже пропорция лиц с низким комбинированным риском прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых осложнений (45,2 vs 53,6% соответственно) и выше – с очень высоким риском (28,5 против 20% соответственно) [22].
По данным Федерального регистра взрослых пациентов с сахарным диабетом (2013–2016), распространенность ХБП в России составила 23% при СД 1-го типа и 6,9% при СД 2-го типа. При этом наблюдаются выраженные межрегиональные различия по данному параметру: от 1,5 до 49,9% при СД 1-го типа и от 0,6 до 23,5% при СД 2-го типа, что объясняется сохраняющимися проблемами скрининга ХБП в ряде регионов нашей страны, где не выполняется стандарт обследования пациентов с СД с обязательной оценкой СКФ и альбуминурии. Наиболее ярко это проявляется в явно заниженной диагностике ХБП при СД 2-го типа (6,3% в среднем по России), особенно по сравнению с результатами клинико-эпидемиологических исследований с активным скринингом, где соответствующий показатель достигал 40–60% [23].
В то же время отмечено улучшение диагностики ХБП на более ранних стадиях: выявление болезни на С 1–2 выросло практически в 2 раза. Установлена зависимость распространенности ХБП от длительности постановки диагноза СД, отраженная на рисунке 4 [23].
В систематическом обзоре, посвященном оценке распространенности ХБП в 16 странах Азии, сообщается о значительных различиях этого показателя – в диапазоне от 7,0% в Южной Корее до 34,3% в Сингапуре (рис. 5) [24]. В целом эти данные подчеркивают более высокую распространенность ХБП в Азии, чем в других частях мира, включая Северную Америку и Европу. Авторы обзора отмечают важность ранней диагностики и лечения ХБП, особенно с учетом того, что достижение значимых улучшений клинических результатов у лиц с поздними стадиями ХБП становится гораздо более сложной задачей [24].
В другом недавнем систематическом обзоре, оценивавшем частоту встречаемости ХБП в Южной Азии, установлены аналогичные ее значения в Бангладеш, Индии, Непале и Пакистане [25]. Результаты метаанализа, включающего 9 исследований и 225 206 участников, продемонстрировали общую распространенность ХБП у жителей Бангладеш на уровне 22,48%, что выше, чем глобальная распространенность ХБП (см. рис. 5) [13]. При этом встречаемость ХБП среди женщин была выше, чем среди мужчин (25,32 vs 20,31%) [13].
В странах Северной и Восточной Азии в структуре причин ХБП отмечено преобладание диабетической нефропатии над гломерулонефритами, что сопоставимо с распространенностью диабетической нефропатии в других частях мира [26]. В исследовании, проведенном в рамках Азиатского почечного сотрудничества, сообщалось, что в Китае частота ХБП у пациентов с СД достигала 21,3% [27].
На основании данных исследования Medicare среди жителей США в возрасте старше 65 лет в 2011 г. распространенность ХБП составляла около 10%. Вероятность ее развития у пациентов в возрасте от 75 до 79 лет была выше на 40%, чем в возрастной категории 65–74 лет. Мужчины были в большей степени подвержены ХБП, чем женщины, афроамериканцы также гораздо чаще страдали этим заболеванием, чем белые [28]. В 2017 г. по сравнению с 2016 г. доля пациентов с ХБП в США возросла с 13,8 до 14,5% (см. рис. 5), а на их лечение в 2017 г. было потрачено более 120 млрд $ [29]. Судя по результатам отчета Annual Data Report 2020 г., в целом в США последнее десятилетие наблюдалось существенное улучшение ряда важных показателей и клинических исходов у лиц с ХБП и ТПН [30].
Исследователи отмечают, что с 1990 по 2019 г. заболеваемость ХБП и связанная с ней смертность увеличились в Китае, Японии, Великобритании и США. При этом распространенность ХБП в Великобритании составила 6,86%, тогда как в Японии – 12,9%. Повышение показателей заболеваемости ХБП объясняется ростом численности и старением населения и тесно связано с растущей распространенностью СД и АГ [29].
Хроническая патология почек является не менее серьезной, чем в других странах, проблемой здравоохранения и в Австралии: ее частота составляет 9% среди взрослых австралийцев, не являющихся коренными народами, и 18% среди немногочисленных аборигенов и жителей островов Торресова пролива [31].
По данным исследования, выполненного в Канаде в 2019 г., из 559 745 участников, получавших первичную медико-санитарную помощь в 5 провинциях этого государства с 2010 по 2015 г., у 41 501 человека (7,4%) была идентифицирована ХБП 3–5-й стадии. Существенных различий в ее распространенности по половому признаку обнаружено не было. Наблюдалась высокая встречаемость более тяжелых стадий ХБП у лиц пожилого возраста, особенно в возрасте от 75 до 80 лет (345,1 на 1 тыс. человек) и пациентов старше 80 лет (397,6 на 1 тыс. человек). Что касается географии, то ХБП чаще встречалась в сельской местности (86,2 на 1 тыс. человек), чем в городской (68,4 на 1 тыс. человек). Кроме того, отмечалась значительная частота ХБП среди лиц с тремя и более сопутствующими заболеваниями, с общей распространенностью 281,7 на 1 тыс. человек, большинство из которых находились на стадиях 3а и 3б (98,9 и 109,6 на 1 тыс. человек) [32].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данные исследований по эпидемиологии ХБП свидетельствуют, с одной стороны, о проблемах общественного здравоохранения как в развитых, так и в развивающихся странах, обусловленных ростом числа соответствующих пациентов, а с другой – о сложностях скрининга ХБП ввиду малосимптомного течения на ранних стадиях, что затрудняет получение объективных данных о ее распространенности. Эпидемиологические показатели ХБП в разных странах мира значительно отличаются: от 6,86% в Великобритании до 34,3% в Сингапуре. Такая вариабельность объясняется социально-экономическими, этническими различиями, а также различиями в оказании помощи пациентам с ХБП и качестве диагностики. В России распространенность ХБП остается малоизученным вопросом: немногочисленные исследования демонстрируют сопоставимую с другими странами мира встречаемость ХБП, имеются ограниченные данные о высокой частоте ХБП среди групп пациентов с повышенным риском развития ХБП (АГ, СД, пожилой возраст).
В целом в мире прогнозируется дальнейший рост распространенности ХБП и повышение ее значимости в структуре глобальных причин смерти. В связи с этим особое значение приобретает своевременная диагностика ранних стадий ХБП, поскольку даже наличие маркеров ранних стадий этого заболевания независимо друг от друга и других факторов сердечно-сосудистого риска связано с его прогрессированием и увеличением риска смерти. Общая природа и разрушительные последствия ХБП должны побудить специалистов здравоохранения к активным усилиям по разработке и внедрению эффективных профилактических и терапевтических мероприятий, направленных на замедление прогрессирования ХБП, пролонгирование додиализного этапа лечения, улучшение качества жизни и прогноза для пациентов, укрепление и поддержку существующей нефрологической службы.
