ВВЕДЕНИЕ
Основными причинами смертности и потери трудоспособности в мире являются болезни сердечно-сосудистой системы, среди которых наиболее распространена ишемическая болезнь сердца (ИБС). В среднем ежегодная смертность от нее в России составляет 27%, причем 42% из этих пациентов относятся к трудоспособному возрасту, что делает своевременную диагностику ИБС важной задачей [1]. Более половины случаев ИБС не диагностируется вовремя, вследствие чего становится невозможными своевременное начало соответствующего лечения и профилактика опасных осложнений. Почти у половины пациентов с ИБС первой манифестацией заболевания выступает инфаркт миокарда [2].
Оценка перфузии миокарда как способ изучения функциональной значимости стенозов коронарных артерий пользуется популярностью среди исследователей, причем в последнее время особенно возрастает интерес к неинвазивным стресс-методикам, к которым относятся:
- стресс-эхокардиография (ЭхоКГ) с физической нагрузкой, или чреспищеводной стимуляцией, или с фармакологической нагрузкой;
- сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами;
- позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) миокарда;
- однофотонная эмиссионная компьютерная томография (КТ) миокарда (ОФЭКТ) с функциональными пробами;
- КТ- и магнитно-резонансная томография (МРТ) перфузии миокарда с фармакологической нагрузкой.
Различные диагностические методики направлены на выявление ишемии миокарда путем оценки изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), нарушений локальной сократимости левого желудочка (при ЭхоКГ или МРТ) или нарушений перфузии (при ПЭТ, ОФЭКТ, МРТ и КТ).
КТ-ангиография коронарных артерий, дополненная оценкой миокардиальной перфузии, может рассматриваться в качестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики ИБС [3, 4]. Этот тезис можно встретить как в российских [1], так и европейских [5] клинических рекомендациях. Стоит отметить все более широкое распространение фармакологических нагрузочных тестов с агонистами аденозиновых рецепторов (прежде всего АТФ), применение которых позволяет оценивать нарушения перфузии миокарда за счет коронарной вазодилатации, причем природа нарушения перфузии может быть как обструктивной (вследствие атеросклеротического поражения), так и необструктивной (из-за нарушения тонуса сосудов микроциркуляторного русла) [6].
Несмотря на преимущества оценки перфузии миокарда при проведении КТ, распространенность этого метода диагностики ИБС в клинической практике остается невысокой. Среди причин этого недостаточная доступность необходимой аппаратуры и программного обеспечения, сравнительно высокая стоимость процедуры и недостаточная осведомленность врачей о преимуществах данной методики по сравнению с инвазивными подходами.
Ниже нами представлен клинический случай применения КТ-ангиографии с оценкой миокардиальной перфузии у коморбидного пациента с пограничным стенозом правой коронарной артерии (70%) и обсуждены перспективы этого метода в клинической практике.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациент Д., 64 года, поступил в отделение терапии Медицинского научно-образовательного центра ФГАОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова» (МНОЦ МГУ) в январе 2023 г. с жалобами на чувство нехватки воздуха, возникающее при небольших физических нагрузках (подъем на 2-й этаж) и купирующееся самостоятельно в покое в течение нескольких минут, а также на общую слабость и утомляемость.
Данные анамнеза: пациент имел длительный анамнез курения (индекс курения 45). В течение последних 3 лет у него впервые появилась одышка при умеренных физических нагрузках, в связи с чем он обратился к врачу. В ходе обследования была диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) средней степени тяжести, по поводу которой пациент получает постоянную ингаляционную терапию (тиотропия бромид, олодатерола гидрохлорид). Обострения происходили ХОБЛ 1–2 раза в год.
С осени 2022 г. больной стал отмечать ухудшение состояния на фоне постоянной терапии ХОБЛ в виде снижения толерантности к физическим нагрузкам и нарастания одышки, также появление общей слабости и утомляемости. Результаты исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) от 09.12.2022: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) 70%, функциональная ЖЕЛ (ФЖЕЛ) 66%, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 44%, индекс Тиффно 63%. Лабораторные анализы без значимых отклонений. По данным КТ органов грудной клетки были выявлены пневмофиброз, смешанная эмфизема. Данные суточного мониторировании ЭКГ в декабре 2022 г. и январе 2023 г.: без клинически значимых нарушений ритма и проводимости, без ишемической динамики сегмента ST.
На момент госпитализации пациент регулярно принимал гидрохлоротиазид 12,5 мг/сут., лозартан 50 мг/сут., бисопролол 5 мг/сут., амлодипин 10 мг/ сут., розувастатин 20 мг/сут., ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сут., гликопиррония бромид + индакатерол 50/110 мкг/сут.
При поступлении в МНОЦ МГУ состояние пациента было среднетяжелым. Индекс массы тела 24,1 кг/м2. В ходе объективного осмотра выявлено жесткое дыхание, хрипы и крепитация не выслушиваются. Частота дыхания 17 в минуту, SatO2 = 97%. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 69 в минуту. Артериальное давление на правой руке 130/70 мм рт. ст.
Данные лабораторно-инструментальных обследований при поступлении в стационар
Общий (клинический) анализ крови: лейкоциты – 9,29 × 109/л (норма 4,00–8,80), эритроциты – 4,85 × 1012/л (4,20–5,60), гемоглобин – 13,20 г/ дл (13,10– 17,20), тромбоциты – 333,00 × 109/л (180,00–320,00), нейтрофилы – 5,96 × 109/л (1,00– 4,50), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 33,00 мм/ч (0,00–20,00).
Биохимический анализ крови: креатинин – 118,00 мкмоль/л (62,00–132,00), мочевая кислота – 499,00 мкмоль/л (250,00–470,00), билирубин общий – 12,50 мкмоль/л (3,40–17,10), глюкоза – 4,59 ммоль/л (3,90–6,10), холестерин – 3,23 ммоль/л (3,63–5,20), триглицериды – 1,67 ммоль/л (0,65–3,20), железо – 9,90 мкмоль/л (12,00–29,00), С-реактивный белок – 3,99 мг/л (0,00–5,00), калий – 4,60 ммоль/л (3,50–5,10), натрий – 144,00 ммоль/л (136,00–145,00).
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 54 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево.
Трансторакальная ЭхоКГ: расширение корня и восходящей аорты, S-образный изгиб межжелудочковой перегородки, умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) без дилатации его полости, локальная и глобальная сократимость ЛЖ не нарушена, диастолическая дисфункция ЛЖ 1-го типа, незначительное расширение полости левого предсердия, умеренное расширение правых отделов сердца, аортальная недостаточность I–II ст., трикуспидальная недостаточность II ст., легочная гипертензия I ст., митральная недостаточность I–II ст.
Исследование ФВД: признаки бронхиальной обструкции средней степени, ОФВ1 50%, ЖЕЛ 78%, ФЖЕЛ 72%. Прирост ОФВ1 350 мл – 20%. Сравнение показателей ФВД пациента за два последних года до поступления в стационар представлено в таблице 1.
Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных ветвей дуги аорты: стеноз бифуркаций обеих общих сонных артерий 20%, стеноз устьев обеих внутренних сонных артерий: справа – 35%, слева – 40%.
КТ-коронарография: выраженный атеросклероз коронарных артерий с трехсосудистым поражением (суммарный кальциевый индекс – 556 единиц Агатстона, что соответствует 86-му процентилю по шкале MESA – высокий риск коронарных событий). В правой коронарной артерии (ПКА), в заднебоковой ветви ЛЖ определяются атеросклеротические бляшки, вызывающие пограничные стенозы (70 и 80% соответственно; рис. 1А). В устье передней межжелудочковой артерии, в диагональных артериях, а также в устье огибающей артерии и ветви тупого края имеются бляшки, не вызывающие значимого стенозирования просвета артерий (рис. 1).
По данным КТ-коронарографии наблюдалось незначительное расширение полости правого предсердия, остальные камеры сердца не расширены. Сократительная функция ЛЖ не снижена. Определялись гипертрофия миокарда ЛЖ в области межжелудочковой перегородки: базальный переднеперегородочный сегмент был утолщен до 19 мм, средние перегородочные – до 12 мм, остальные сегменты миокарда ЛЖ не гипертрофированы.
В связи с наличием у пациента мультифокального атеросклероза сосудов жалобы на одышку могли иметь двойственную природу – как вследствие ХОБЛ, так и ИБС. С учетом перечисленных жалоб, результатов анализов, обследований, нестабильных цифр артериального давления и наличия у пациента ХОБЛ пробы с физической нагрузкой решено было не проводить. Для исключения ИБС была назначена неинвазивная динамическая стресс-перфузия миокарда с АТФ (применение препарата было согласовано врачебным консилиумом).
За 48 ч до выполнения процедуры больному была отменена антиангинальная терапия (бисопролол), рекомендован отказ от продуктов, содержащих кофеин (антагонист аденозиновых рецепторов), поскольку это уменьшает эффект АТФ и может повлиять на результат исследования. В день исследования пациенту были установлены два периферических венозных катетера.
Исследование выполнялось на двухтрубочном 128-срезовом компьютерном томографе фирмы Siemens Healthineers (модель Somatom Drive). Благодаря высокой разрешающей способности прибор обладает способностью сбора данных от миокарда ЛЖ за один сердечный цикл, что определяет его широкие диагностические возможности (проведение КТ-ангиографии и динамической перфузии миокарда ЛЖ) и снижение количества артефактов от сердечных сокращений и пульсации сосудов, а также подвергает пациента сравнительно низкой лучевой нагрузке (9,0 мЗв). Исследование осуществлялось в режиме проспективной синхронизации с ЭКГ.
Протокол исследования предусматривал наличие двух фаз сканирования: покой и нагрузку. В фазу покоя выполнялись топограмма и нативное исследование, в ходе которого был определен суммарный кальциевый индекс. Далее через периферический венозный катетер с помощью автоматического инжектора вводился неионный йодосодержащий контрастный препарат в объеме 80 мл (концентрация йода – 370 мг/мл, скорость введения – 5 мл/с). На фоне задержки дыхания делалось сканирование в артериальную фазу, позволившее охарактеризовать коронарные артерии и морфологические особенности камер сердца в различные фазы сердечного цикла.
Спустя 20 мин. от сканирования в артериальную фазу проводилась нагрузочная фаза исследования. В течение 4 мин. через второй периферический катетер внутривенно вводился 1-процентный раствор АТФ с постоянной скоростью 0,16 мг на килограмм в минуту с помощью автоматического инфузионного дозатора (всего было введено 6,2 мл раствора АТФ). В конце 4-й минуты после начала введения АТФ была зарегистрирована реакция на фармакологическую нагрузку в виде увеличения ЧСС на 67% (с 60 до 100 в минуту). В этот момент через первый периферический катетер вводилось 80 мл контрастного препарата с последующим промыванием катетера 50 мл физиологического раствора, после чего проводилось сканирование на том же уровне, что и в предыдущий раз.
В течение всего исследования осуществлялся мониторинг состояния пациента: оценивались общее самочувствие, витальные показатели (артериальное давление, ЧСС, SpO2, ЭКГ). Это обеспечивает безопасность исследования, дает возможность своевременно диагностировать побочные явления (одышку, дискомфорт и ощущение покалывания в грудной клетке, головную боль, головокружение, тошноту, гиперемию кожных покровов лица и чувство жара, эпизоды синусовой брадикардии, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, кратковременные бронхоспастические реакции) и в случае необходимости оказывать пациенту квалифицированную помощь.
На фоне фармакологического стресса отмечалось появление в миокарде ЛЖ небольших очаговых интрамиокардиальных участков гипоперфузии миокарда, локализовавшихся в верхушечном переднем сегменте (диффузное снижение кровотока до 115– 118 мл / 100 мл / мин., что соответствует умеренному снижению); в среднем переднем сегменте (до 110 мл / 100 мл / мин. – умеренное снижение); в верхушечных переднеперегородочном и нижнем сегментах (до 106–117 мл / 100 мл / мин. – умеренное снижение); в среднем нижнем сегменте (до 124– 136 мл / 100 мл / мин. – умеренное снижение; рис. 2). Общий объем участков гипоперфузии составлял менее 10% от объема миокарда ЛЖ, что можно расценивать как минимальную ишемию. Пороговым для данного производителя оборудования признается значение скорости миокардиального кровотока 142 мл / 100 мл / мин., однако оно может варьировать у разных производителей.
Значения перфузии миокарда в различных сегментах представлены в таблице 2, схема 17-сегментного строения миокарда – на рисунке 3.
В процессе исследования на фоне повышения ЧСС у пациента было зарегистрировано появление экстрасистолии по типу бигеминии (рис. 4), которая спонтанно регрессировала вскоре после окончания инфузии препарата, что никак не отразилось на проведении исследования. Других побочных эффектов зафиксировано не было, самочувствие пациента во время процедуры и после оставалось удовлетворительным.
С учетом положительного фармакологического стресса и выявленных стенозов коронарных артерий по данным мультиспиральной КТ пациенту выполнена инвазивная коронароангиография: в стволе левой коронарной артерии значимого стенозирования не наблюдалось, незначимое стенозирование определялось в проксимальном сегменте правой межжелудочковой артерии, в устье диагональной артерии. В среднем сегменте ПКА выявлен стеноз порядка 70%, в средней трети заднебоковой ветви ЛЖ – порядка 80% (рис. 5). Была проведена баллонная вазодилатация сустановкой двух стентов в сегменты заднебоковой ветви ЛЖ (стент Resolute Integrity 2,75 × 18 мм под давлением 16 атм.) и в средний сегмент ПКА (стент Resolute Integrity 4,0 × 26 мм под давлением 16 атм.). При контрольной ангиографии отмечался кровоток по артерии и ее ветвям TIMI-III, диссекции или остаточного стеноза встентированных сегментах не было.
Таким образом, пациенту с ИБС и наличием пограничных стенозов ПКА в условиях невозможности оценить функциональную значимость стенозов путем проведения нагрузочных проб была выполнена стресс-перфузия миокарда с фармакологической нагрузкой. При выявлении дефектов перфузии стала очевидна функциональная значимость стенозов, что обусловило необходимость назначения больному инвазивной коронарографии и стентирования ПКА. Пациент Д. был выписан через 2 дня после ангиопластики в удовлетворительном состоянии, жалобы на чувство нехватки воздуха при небольшой физической нагрузке не рецидивировали, общую слабость и утомляемость он не отмечает.
ОБСУЖДЕНИЕ
Пациент с длительным анамнезом одышки на фоне ХОБЛ обратился в МНОЦ МГУ в связи с усилением жалоб на чувство нехватки воздуха при небольшой физической нагрузке на фоне оптимальной медикаментозной терапии. В связи с наличием у пациента мультифокального атеросклероза сосудов мы не можем исключить, что жалобы на чувство нехватки воздуха при небольшой физической нагрузке могут быть обусловлены ИБС. В анализах крови от января 2023 г. обращало на себя внимание небольшое повышение воспалительных маркеров (лейкоциты – 9,29 × 109/л, СОЭ – 33,00 мм/ч), при этом уровень С-реактивного белка оставался в норме (3,99 мг/л). Повышение указанных показателей не обладает специфичностью и может быть объяснено персистирующим воспалением у пациента с ИБС и ХОБЛ [8].
После исследования ФВД в 2023 г. у пациента на фоне проводимой терапии наблюдалось небольшое улучшение показателей по сравнению с аналогичными данными от декабря 2022 г.: как видно из таблицы 1, ЖЕЛ увеличилась на 8% (достигла 78%), ОФВ1 – на 6% (стал 50%), но по-прежнему сохранялась бронхиальная обструкция средней степени тяжести. Из этого можно сделать вывод, что динамика течения ХОБЛ не ухудшилась, а усиление одышки могло быть следствием другого заболевания. Для уточнения значимости выявленных стенозов ПКА пациенту была проведена оценка перфузии миокарда посредством КТ. Зоны ишемии миокарда по данным КТ-перфузии и коронароангиографии совпали, пациенту было выполнено стентирование. После манипуляции его состояние улучшилось, из чего можно заключить, что одышка действительно имела сердечный генез и не была связана с ХОБЛ.
Отметим, что первым неинвазивным методом визуализации у пациентов с клинической картиной, требующей исключения ИБС, в соответствии с современными гайдлайнами Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома [5] и клиническими рекомендациями по стабильной ИБС Российского кардиологического общества служит КТ-ангиография коронарных артерий [1]. В случае неопределенных результатов КТ-ангиографии для подтверждения ишемии миокарда ЛЖ рекомендованы неинвазивные методы визуализации: ЭхоКГ с контрастированием, оценка перфузии по результатам МРТ, или ОФЭКТ, или ПЭТ. При этом с целью провокации ишемии может быть использована физическая или фармакологическая нагрузка. Согласно проведенным исследованиям, неинвазивная функциональная оценка перфузии миокарда ЛЖ и определение соответствующий тактики ведения пациента в конечном счете способствуют меньшему количеству направлений пациентов на необоснованную коронарографию [9, 10].
Исследования последних лет говорят о перспективности КТ-перфузии миокарда в диагностике ИБС. Так, в одной из работ авторы продемонстрировали, что выявление ишемии миокарда ЛЖ этим методом сопоставимо с результатами диагностики ишемии по данным ОФЭКТ, а также установили увеличение диагностической точности в выявлении значимых стенозов коронарных артерий при оценке перфузии методом КТ по сравнению с изолированной КТ-ангиографией [11]. В другой работе опубликованы результаты исследования (n = 165), посвященного изучению возможностей КТ-перфузии в количественной оценке перфузии миокарда ЛЖ и определении функциональной значимости стенозов коронарных артерий более 50%: показано увеличение точности верификации значимости стенозов при использовании КТ-перфузии по сравнению с КТ-ангиографией (87 против 82% соответственно) [12].
Существуют следующие разновидности КТ-перфузии миокарда:
- статическая перфузия, позволяющая в определенный момент времени качественно или полуколичественно оценить преходящую ишемию миокарда;
- динамическая перфузия, дающая возможность количественно оценить перфузию на основе расчета скорости миокардиального кровотока.
С помощью сопоставления данных скорости миокардиального кровотока и анатомии коронарного русла можно определить, соответствует ли дефект перфузии области, кровоснабжаемой исследуемой артерией. Таким образом можно оценивать гемодинамическую значимость выявленного поражения.
В описанном клиническом случае применялась методика динамической перфузии с количественным измерением скорости миокардиального кровотока. Предпочтение этому методу было отдано потому, что он позволяет провести более точное количественное определение перфузионных нарушений миокарда.
Вопрос о пороговом значении миокардиального кровотока для разграничения нормы и гипоперфузии в последнее время широко обсуждается в литературе, при этом приводимые в различных источниках соответствующие величины зачастую разнятся. Так, для выявления функционально значимых коронарных поражений предлагаются значения миокардиального кровотока от 75 мл / 100 мл / мин. до 103,1 мл / 100 мл / мин. при использовании двухисточникового КТ-сканера с инвазивным измерением фракционного резерва кровотока в качестве референсного стандарта [13, 14] и до 164 мл / 100 мл / мин. при применении 256-срезового КТ-сканера [13]. Такой широкий диапазон значений отсечения может быть обусловлен различиями в протоколе исследования, профиле риска пациента, выраженности ИБС (в работе Meinel F.G. et al. для различения глобальной гипоперфузии миокарда при наличии трехсосудистого заболевания предложено пороговое значение 92 мл / 100 мл / мин. [15]), особенностях КТ-сканеров и математических алгоритмов постобработки изображений [16].
Несмотря на свои преимущества, методика КТ-перфузии миокарда с фармакологической нагрузкой нуждается в повышении информативности: до сих пор не разработаны четкие и однозначные критерии оценки перфузии миокарда ЛЖ, не изучены вычисляемые вручную полуколичественные показатели перфузии и их пороговые величины, не определено место этого метода в комплексном обследовании пациентов с ИБС. Отметим также необходимость внимательно сопоставлять полученные значения миокардиального кровотока и ширины оконтуренной при измерении области интереса: так, в апикальных сегментах возможна недооценка скорости миокардиального кровотока ввиду небольшой толщины миокарда.
В настоящей статье показан пример успешного применения методики КТ-перфузии миокарда для верификации ИБС и выбора рационального способа лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В приведенном наблюдении показано, что для верификации ишемии миокарда может быть успешно применена КТ сердца с фармакологической нагрузкой и оценкой перфузии миокарда. Результаты КТ оказались сопоставимы с результатами коронарографии, при этом несомненное преимущество КТ в том, что это неинвазивный способ визуализации сосудов сердца.
Полученные данные о наличии участков нарушения перфузии миокарда у пациента с пограничными стенозами коронарных артерий представляют собой важную информацию для клиницистов и позволяют вовремя поставить диагноз и определить тактику лечения. Данная методика особенно важна для больных, которым невозможно провести стандартные стресс-тесты для оценки ишемии миокарда.
Информированное согласие
От пациента было получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию фотографий, результатов обследования и лечения.
