Питание является неотъемлемой базовой потребностью, основой жизнедеятельности и здоровья человека. Оно обеспечивает непрерывно протекающие процессы обмена веществ, биохимические, физиологические, иммунологические, защитные и другие реакции. Достижения современной диетологии и нутрициологии свидетельствуют о том, что оптимальное питание позволяет обеспечить длительное сохранение здоровья, повышение качества жизни и является основой профилактики возникновения большинства заболеваний. Оптимальное питание должно полностью обеспечивать потребности организма человека в энергии, белках, жирах и углеводах, минорных биологически активных компонентах пищи (индолы, фитостеролы, флавоноиды и др.) и прежде всего поступление эссенциальных пищевых веществ (незаменимые аминокислоты, жирные кислоты, витамины, минеральные вещества и микроэлементы) [1, 2].

Потребности больного человека в энергии, эссенциальных макро- и микронутриентах, минорных биологически активных компонентах пищи отличаются от потребностей здорового человека и не могут быть полностью удовлетворены традиционным питанием. При болезни роль питания возрастает: неправильное питание снижает эффективность лечебных мероприятий, увеличивает риск развития инфекций, продолжительность госпитализации и может повышать летальность. В то же время, оптимизируя питание, изменяя его режим и характер, адаптируя по химическому составу, энергетической ценности и технологии приготовления к клинико-патогенетическим особенностям болезни, можно повлиять на течение заболевания [1, 3]. Диетотерапия может служить как основным методом лечения, так и компонентом комплексной терапии, значительно повышая ее эффективность.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», главой 5 «Организация охраны здоровья», статьей 39, «лечебное питание – это питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи» [4]. Лечебное питание составляет важную и неотъемлемую часть лечебного процесса, а основные вопросы организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) регламентируются нормативно-правовыми документами федерального уровня.

В историческом аспекте питание с лечебными целями применяется уже в течение нескольких тысячелетий. В древности выдающиеся мыслители и целители (Гиппократ, Парацельс, Гален, Авиценна и др.) посвящали трактаты разумному потреблению пищи и влиянию ее на организм, научные труды – изучению лечебных свойств растений и пищевых продуктов; правильное питание рассматривалось как источник красоты, силы и бодрости.

Истоки развития науки о питании в нашей стране также уходят корнями в далекую историю. Описание растений, которые употребляли с лечебными целями, приводится в древних русских рукописных лечебниках, например в «Изборнике» 1073 г. великого князя Святослава Ярославовича. В древнерусском литературном произведении «Домострой» вопросам питания больных, обработке и хранению пищевых продуктов, использовавшихся с лечебной целью, уделялось особое внимание. На Руси очень рано были заложены основы пищевого санитарного законодательства, которое охватывало довольно широкий круг вопросов: изготовление, хранение и продажа пищевых продуктов, нормы, запрещающие действия, вредные для здоровья. В последующем русские ученые и врачи внесли большой вклад в развитие учения о питании, физиологию пищеварения и биохимию питания. Наибольшую известность приобрели труды И.П. Павлова и его учеников, посвященные изучению функций пищеварительных желез в нормальных и патологических условиях. Эти труды, а также другие исследования в области физиологии, химии, биохимии питания и гигиены легли в основу научной разработки проблем лечебного питания [5].

Еще одной важнейшей проблемой, связанной с лечебным питанием, является его организация. Убедительным результатом многочисленных международных и отечественных исследований и работ в области науки о питании стало формирование государственных подходов к организации лечебного питания. Одним из ярких примеров этого является выдвижение организации питания населения Советом народных комиссаров по инициативе наркома здравоохранения Н.А. Семашко в число первостепенных задач при создании Советского государства. Причем речь шла не только об общественном и производственном, но также о больничном и курортном питании. Научная разработка проблемы питания, имеющей важное социально-экономическое значение, имела общегосударственные масштабы. Было организовано комплексное научное учреждение по проблемам питания – Государственный научно-исследовательский институт питания Наркомздрава РСФСР с Клиникой общественного лечебного питания (впоследствии – Клиника лечебного питания) [1, 6]. Первым руководителем клиники был один из основоположников научной разработки лечебного питания в нашей стране профессор, заслуженный деятель РСФСР М.И. Певзнер. С тех пор и по настоящее время предметом систематического и углубленного изучения является влияние факторов питания на организм больного.

На основании собственного и международного опыта в 30–50-х гг. прошлого века профессором М.И. Певзнером и его учениками была разработана система организации лечебного питания в ЛПУ, которая в течение длительного времени применялась на всей территории СССР [7, 8]. Были обоснованы клинико-патогенетические принципы диетической терапии и введена в широкую практику диетная (номерная) система лечебных рационов, построенная по нозологическому принципу. В соответствии с этим подходом лечебный эффект обеспечивался режимом питания и пищевыми рационами, которые были представлены лечебными столами (диетами), обозначавшимися номерами от 1 до 15 [1, 7, 8]. В дальнейшем на базе Института питания (сейчас ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии») в течение многих лет продолжалась разработка и усовершенствование различных вариантов лечебных рационов с учетом стадии, фазы заболеваний и степени функциональных нарушений. В действительности номерная система диет включала не только 15 основных рационов, но и их многочисленные модификации. Всего было разработано более 60 вариантов диетических столов. Номерная система предназначалась для организации группового питания, но также служила основой диетологической помощи и в амбулаторных условиях [1]. В реальной практике главным образом применялось несколько основных вариантов диеты, а именно столы №№1, 5, 7, 8, 9, 10 и 15. Применение классификации при назначении диетотерапии и внедрение диетной системы сыграло большую роль в повышении эффективности и адекватности применения различных диетических рационов как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике [5].

Серьезных успехов российская нутрициология добилась в середине прошлого столетия, благодаря научным трудам академика А.А. Покровского, яркого ученого, возглавлявшего НИИ питания. Он изменил научные подходы в нутрициологии, предложив рассматривать вопросы питания не через призму физиологии, а с позиции биохимии, исследуя процессы, вызванные поступлением пищи в организм и ее превращением на клеточном уровне. А.А. Покровский был основоположником многих новых научно-практических направлений в нутрициологии. Значительно расширив имевшиеся представления о биологической роли пищевых веществ и их значении в обмене веществ, он научно обосновал необходимость персонификации питания; уделял большое внимание выбору диеты с учетом индивидуальных особенностей и потребностей человека. Им были изобретены «Счетчик Покровского» и номограф для определения индивидуальных потребностей человека в энергии и пищевых веществах [9]. В настоящее время на общемировом уровне широко обсуждаются идеи персонификации не только питания, но и лечения. Логичным развитием идей А.А. Покровского явился переход к стандартам диетотерапии, которые позволяют оказывать диетологическую помощь различного уровня, в том числе индивидуализировать лечебное питание.

Таким образом, до 2003 г. лечебное питание в ЛПУ Российской Федерации (РФ) строилось по нозологическому принципу и применялась номерная система диет. В 2003 г. в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 05.08.2003 №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) была введена новая номенклатура диет, которая также строится по принципу адаптации химического состава и энергетической ценности диет к клинико-патогенетическим особенностям болезни [10]. В систему стандартных диет (новая номенклатура) объединены или включены ранее применявшиеся диеты номерной системы. Стандартные диеты различаются по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов [1, 3]. Они также назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем.

Новая номенклатура диет введена с целью оптимизации, улучшения управления качеством и совершенствования организации лечебного питания. Новые подходы к лечебному питанию позволяют оказывать диетологическую помощь различного уровня: стандартную, специализированную и индивидуализированную.

В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 №330 (с изменениями и дополнениями) и Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.06.2013 №395н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарегистрировано в Минюсте РФ 05.07.2013 №28995) выделяют 6 основных стандартных диет (таблица) [1, 10, 11]. Стандартные диеты сформированы с учетом «Норм физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии для различных групп населения Российской Федерации» (МР 2.3.1.24.32-08) [12].

Включение в каждый прием пищи разнообразных пищевых продуктов и блюд обеспечивает адекватность и сбалансированность диетического рациона. Основой для составления диетических рационов являются нормы лечебного питания (согласно Приложению к приказу Минздрава России 21.06.2013 №395н «Об утверждении норм лечебного питания») [11]. При этом особое внимание уделяется поддержанию белкового обмена веществ и адекватному введению в состав пищевого рациона белка.

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в ЛПУ могут использоваться и другие диеты в соответствии с профилем. Например, хирургические (0–I; 0–II; 0–III; 0–IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) или разгрузочные диеты (чайная, яблочная, рисово-компотная, творожная, мясная и др.), специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.). Специализированные диеты, разработанные в соответствии с профилем и имеющимися потребностями учреждения, должны быть утверждены Советом по лечебному питанию [1, 3, 10]. Роль и значимость Совета по лечебному питанию в ЛПУ очень велика. Номенклатура постоянно действующих диет в каждом ЛПУ устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Во всех ЛПУ устанавливается как минимум 4-разовый режим питания; по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания обмена веществ) применяется более частое питание [3, 10, 13–15]. Оптимальным считается 5–6-разовое питание с равномерным распределением приема пищи в течение дня. Режим питания также утверждается на Совете по лечебному питанию [1, 3, 10].

В ряде случаев существует необходимость индивидуализировать рацион (например, у пациентов с рядом сопутствующих заболеваний, с пищевой аллергией). Имеющаяся нормативно-правовая база позволяет это сделать как в амбулаторных условиях, в дневных отделениях, так и в стационарных отделениях ЛПУ. В соответствии с Положением об организации деятельности врача-диетолога (Приложение №1 к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 05.08.2003 №330), Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 №920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “диетология”» предусмотрен многоуровневый подход к оказанию медицинской помощи населению по профилю «диетология». При наличии медицинских показаний оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилю «диетология», а при невозможности оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи больного направляют в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи. Врач-диетолог отвечает за организацию лечебного питания во всех отделениях учреждений здравоохранения и обязан оказывать консультативную помощь и пациентам по вопросам лечебного и рационального питания, и врачам по вопросам организации лечебного питания [1, 3, 10, 16].

Для индивидуализации рациона необходим тщательный сбор жалоб и анамнеза, в том числе пищевого и аллергологического; клинический осмотр должен включать оценку пищевого статуса, выявление сопутствующих заболеваний, может потребоваться расширенное инструментальное и лабораторное обследование, в том числе оценка состава тела, исследование основного обмена с определением величины энерготрат покоя, скорости окисления белков, жиров и углеводов, определение обеспеченности витаминами и микроэлементами и др. Индивидуализацию стандартных диет по калорийности и химическому составу можно осуществлять различными способами: подбором имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличением или уменьшением количества буфетной продукции (хлеб, сахар, масло), за счет контроля продуктовых домашних передач для больных в ЛПУ, а также путем применения современных высокотехнологических методов кулинарной обработки и оптимизации ассортимента пищевой продукции с использованием в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и специализированных пищевых продуктов [1, 3, 10,17,18].

При составлении рациона питания, организации диетического лечебного и профилактического питания следует руководствоваться принципами Концепции оптимального питания, предложенной академиком В.А. Тутельяном. Согласно этим принципам, энергетическая ценность рациона должна соответствовать энерготратам организма, потребление основных пищевых веществ и эссенциальных микроэлементов – физиологическим потребностям, содержание минорных компонентов пищи и биологически активных веществ – адекватным уровням потребления, также должны соблюдаться физиологические соотношения потребления основных пищевых веществ (белков, жиров, углеводов) [1, 3, 17].

Все пищевые продукты, которые используются в лечебном питании, в том числе и специализированные продукты, должны соответствовать требованиям Технического регламента Таможенного союза ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции», а основным документом, регулирующим выполнение действующих санитарно-гигиенических норм по организации лечебного питания в ЛПУ, является Постановление главного государственного санитарного врача России от 18.05.2010 №58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 „Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность“».

В настоящее время на всей территории РФ установлены единые требования к организации лечебного питания и построению диеты, разработана нормативно-правовая база, обеспечивающая стандартизацию процесса организации лечебного питания [19]. Объектами стандартизации стали не только организационные процессы лечебного питания, но и технологии разработки и выполнения норм потребления, материально-техническое обеспечение, производство, условия реализации, учетно-отчетная документация, контроль качества и безопасности, а также квалификация медицинского персона, оказывающего диетологическую помощь и организацию лечебного питания [1, 20].

Таким образом, в нашей стране на настоящий момент имеются определенные достижения в области лечебного питания и его организации: проводятся научные исследования, совершенствуется нормативно-правовая база. Дальнейшие перспективы развития диетологии в части лечебного питания прежде всего связаны с разработкой клинических рекомендации, в которых будут отражены современные подходы к диетотерапии различных заболеваний, с обеспечением достаточного объема, доступности и высокого качества оказания диетологической помощи, контролем за выполнением норм лечебного питания, усовершенствованием подходов к лечению алиментарнозависимых заболеваний, таких как ожирение, артериальная гипертензия, остеопороз и др.; с расширением возможностей по коррекции имеющегося дефицита энергии, макро- и микронутриентов (белково-энергетическая недостаточность, недостаточная обеспеченность или дефицит витаминов и микроэлементов и т.п.); с дальнейшей разработкой нормативно-правовой базы, научным изучением и последующим внедрением функционального питания, специализированных пищевых продуктов, повышением уровня грамотности населения и квалификации медицинского персонала в вопросах питания. И в заключение следует еще раз подчеркнуть, что пропаганда здорового, оптимального питания и его активное внедрение играют важнейшую роль и являются основой профилактики и лечения большинства заболеваний.