Открыл конференцию президент Чешского общества внутренних болезней, основатель Чешского общества атеросклероза, руководитель Центра превентивной кардио­логии, заместитель директора третьего отделения внутренней медицины, отделения эндокринологии и обмена веществ университетского госпиталя Чарльза, профессор Ричард Ческа. В форуме приняли участие представители Чехии, Польши, Словакии, Словении, Литвы, Латвии, Сербии, России, Норвегии, Германии, Бельгии, Швеции, Великобритании, Турции, Португалии, Испании, Шри-Ланки, Азербайджана, Израиля, Ливана, Украины. Программа конференции включала секцию устных докладов, постерную сессию, впервые была представлена секция интересных клинических случаев. Были освещены различные аспекты внутренней медицины – метаболический синдром (МС), артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз, дислипидемии, острый коронарный синдром, инсульты, сердечная недостаточность, ревматологические и гастроэнтерологические заболевания, нефрология и др.

Ключевой темой конференции стала эпидемиология и борьба с МС, особенно при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и АГ. Так, К. Раслова с соавт. на протяжении 10 лет проводили проспективное исследование 4736 пациентов сорокалетнего возраста из 8 городов Словакии и обнаружили высокую частоту смертности от сердечно-сосудистых событий среди пациентов, имеющих следующие факторы риска: АГ, курение, дислипидемия и увеличенная окружность талии. Другое исследование, указывающее на широкое распространение МС, провели в больнице общего профиля г. Ампара (Шри-Ланка); было выявлено, что 37% сотрудников подвержены риску МС (Нироша Мадуванти Хеттиарачи и соавт.). Кроме того, среди сельского населения Шри-Ланки лишь 50% опрошенных информированы о роли питания, образа жизни и физических нагрузок в развитии ожирения, а также осведомлены о других неинфекционных заболеваниях (рак, сахарный диабет [СД], АГ) и вредных привычках (курение, употребление алкоголя) (Суранга Равинда Манилгама и соавт., Шри-Ланка). Ж. Музик и соавт. (Чехия) предлагали использовать новые технологии телемедицины для контроля артериального давления (АД) у пациентов в населенных пунктах, удаленных от медицинских учреждений. Данные измерений АД передаются автоматически на сервер врача при подключении к сети wi-fi, хранятся в отдельной папке в формате PDF и при необходимости могут быть распечатаны.

Большое количество докладов было посвящено сердечно-сосудистым заболеваниям и наличию МС. М.Н. Петрова (Россия) сообщает о связи подагры с гиперурикемией, гипертриглицеридемией, являющими компонентами МС и самостоятельными факторами риска ССЗ. Автор исследовала пациентов с подагрой с сопутствующей патологией (СД, АГ, МС, нарушенная толерантность к глюкозе, ожирение, хроническая почечная недостаточность, заболевания коронарных артерий и сердечно-сосудистые события) и оценивала риск SCORE для стандартизации подходов к диагностике и предупреждению подагры у пациентов с коморбидной патологией. Э. Янекова, Я. Бабикова, Л. Аграласова (Словакия) обследовали 550 пациентов с МС, проанализировали липидный спектр, гликемический профиль и гормоны щитовидной железы (76 человек с гипотиреозом) и пришли к выводу, что на сердечно-сосудистые риски влияет не возраст пациентов, а наличие у пациентов СД 2 типа. Авторы рекомендуют проводить тщательный сбор семейного анамнеза СД, АГ, дислипидемии и окружности талии, а также рекомендовать пациентам употреблять в пищу большое количество овощей, фруктов и рыбы. Группа ученых из Баку (Ф.Н. Гасимова и соавт., Азербайджан) выяснила, что среди женщин разных возрастных групп такие компоненты МС, как абдоминальное ожирение, высокий индекс массы тела, гипертриглицеридемия являются распространенными факторами риска ишемической болезни сердца. У женщин в постменопаузе ведущим фактором риска наряду с МС выступает АГ. Рассматривая эссенциальную АГ в сочетании с МС с точки зрения центрального аортального давления и артериальной жесткости (косвенного показателя поражения органов- мишеней), ученые из России пришли к выводу, что компоненты МС ухудшают центральную гемодинамику и эластические свойства артерий у гипертензивных пациентов (Л.А. Андреева, Л.А. Панченкова, Х.А. Хамидова, А.И. Мартынова и соавт.). К необходимости изучения центрального давления и эластичности артерий призывают ученые из Новосибирска (Е.В. Пелло и соавт.), обнаружившие взаимосвязь максимальных и минимальных значений АД и амплитуды давления с липидами крови – холестерином, триглицеридами, липопротеидами высокой и низкой плотности. Эти данные необходимо учитывать при оценке сердечно-сосудистого риска и подборе гипотензивной терапии, поскольку не все препараты одинаково хорошо снижают жесткость сосудистой стенки и давление в аорте. Одной из удачных комбинаций антигипертензивной терапии в исследовании А. Аливи и соавт. (Узбекистан) является сочетание амлодипина (5 мг) с телмисартаном (20 мг), продемонстрировавшее лучший контроль АД через 8 нед лечения по сравнению с комбинацией амлодипина (5 мг) и лозартана (25 мг). У пациентов с АГ и дислипидемией применяется гиполипидемическая терапия. Д.В. Небиеридзе и соавт. (Россия) в своем исследовании обнаружили дополнительный гипотензивный эффект розувастатина, сравнимый с применением комбинированной антигипертензивной терапии. Несмотря на многочисленные методы лечения АГ, встречаются случаи резистентности, частой причиной которых является отсутствие комплаентности. Выявить отсутствие приема назначенной терапии помогает проведение ликворной масс-хроматографической спектрометрии, позволяющее определить наличие активных лекарственных метаболитов в сыворотке крови (Б. Страух и соавт, Чехия). Частыми исходами гипертонической болезни являются инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт. Среди россиян летальные исходы были связаны с ИМ в 2,38 раза чаще по сравнению с жителями Казахстана. Летальные исходы от инсультов в 1,3 раза чаще встречались среди жителей Казахстана по сравнению с россиянами (А.С. Керимкулова и соавт., Казахстан). Аму-Ах-Мойе, Сук Янь Ли (Великобритания) акцентируют внимание на необходимости жесткого контроля над факторами риска и сопутствующими заболеваниями, влияющими на повторное развитие инсульта и прогноз.

Одной из центральных тем была дислипидемия, являющаяся компонентом МС. В Институте клинической и экспериментальной медицины в г. Праге (Чехия) исследователи Я.А. Хезбрачек и соавт. изучали генетические аспекты дислипидемии и подтвердили, что общий полиморфизм в определенных генах, в частности аполипопротеина А5, является сильным предиктором развития гипертриглицеридемии. Сандра Куткиен и соавт. (Литва) проанализировали липидный профиль жителей Литвы среднего возраста с дислипидемией и обнаружили повышение липопротеидов высокой и низкой плотности, что требует дальнейшего изучения антиатерогенных свойств липопротеидов высокой плотности. А.С. Керимкулова (Казахстан) приводит данные о связи между дозой радиации и липидами крови. Более высокие дозы облучения обнаружены у лиц старшего возраста и с повышенным индексом массы тела. Также выявлена корреляция ионизирующего излучения с уровнем общего холестерина, липопротеинами низкой плотности независимо от региона жительства, пола, индекса массы тела, курения и употребления алкоголя. Полученные результаты могут способствовать пониманию механизмов атерогенеза в зависимости от полученной дозы ионизирующего излучения и оценки риска развития ССЗ.

Большое внимание уделялось вопросам патофизиологии атеросклероза. Ученые из г. Риги (Ю. Луринс и соавт., Латвия) в своей работе показали, что на ранних стадиях атеросклероза первостепенным является воспаление, в то время как кальцификация и изменения в межклеточном пространстве преобладают на более поздних стадиях и предполагают дальнейшие изменения биохимических маркеров в патогенезе кальцифицирующего стеноза аорты. Э. Мубарак (Ливан) в своем докладе представил патофизиологические механизмы микро- и макрососудистой дисфункции атеросклеротически поврежденной почки в отсутствие данных за наличие атеросклеротической бляшки. Описанные изменения автор связывает с воспалением и окислительным стрессом. К такому выводу его подтолкнули наблюдения об отсутствии восстановления функции атеросклеротически поврежденной почки после реваскуляризации. Знание патологических взаимодействий в атеросклеротической почке поможет разработке эффективных мер для замедления этого процесса. Е.В. Шабалина и соавт. (Россия) изучали пациентов с ИМ и инсультом в анамнезе без признаков атеросклеротического повреждения. Предварительные данные свидетельствуют о существовании гено- и фенотипических особенностей у лиц с атеросклерозом без признаков стеноза, а также о существовании взаимосвязи между тяжестью клинических проявлений и степенью повреждения артерий. Критические ишемии вследствие атеросклеротического повреждения сосудов, требующие проведения реконструктивных операций, часто осложняются раневыми инфекциями, особенно у больных с декомпенсацией СД 2 типа, гипертонической болезнью 3-й степени и ожирением. Авторы данного исследования предлагают проводить адекватную коррекцию метаболизма при подготовке больных с ССЗ к реконструктивным хирургическим вмешательствам для предотвращения опасных осложнений (А.С. Артемова и соавт., Россия). В. Звикас и соавт. (Литва) обнаружили увеличение концентрации в плазме фермента СYР4F2 в острой фазе сразу после чреcкожного вмешательства и стентирования по сравнению с длительным лечением, а также более низкие концентрации СYР4F2 у носителей полиморфизма дикого типа (GIC). Т.Б. Катрий, О.А. Савчук (Украина) исследовали пул генов до 5 кДн бри обнаружили его высокие концентрации как у пациентов с острым инсультом, так и при повторных инсультах. Таким образом, определение описанного пула генов может служить маркером развития инсульта. Сложный, не до конца ясный клинический случай спонтанного рассечения аорты у 33-летней женщины описала И. Симкова (Чехия). Изначально пациентка поступила с ИМ, ей проводилась соответствующая терапия. При проведении коронароангиографии было обнаружено рассечение передней межжелудочковой ветви. Консервативная терапия была неэффективна, присоединилось рассечение правой венечной артерии. Хирургический метод также не был эффективен и привел к ятрогенному рассечению левой коронарной артерии. Было проведено срочное аортокоронарное шунтирование. Через несколько недель у пациентки возобновились боли в груди в связи с перекрытием шунта по задней межжелудочковой ветви. Гистологическое тестирование аорты не выявило отклонений от нормы. Скрининг ревматологических заболеваний выявил повышенный уровень антител к нуклеосомам, проводится дальнейшее обследование.

ССЗ часто сопровождаются сердечной недостаточностью (СН). Н.А. Нуритдинов, Д.К. Авезов (Узбекистан) обнаружили высокие показатели натрийуретического пептида и альдостерона у пациентов с хронической СН по мере увеличения функционального класса (ФК). Причем преобладание натрийуретического пептида отмечается у пациентов с II ФК, а альдостерона – у пациентов с III ФК. Также отмечается ухудшение ФК СН у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами и депрессией, что необходимо учитывать при терапии (С.А. Мацкевич и соавт., Беларусь). Я. Новак (Чехия) привел данные о влиянии определенных микро-РНК на развитие одышки, что потенциально возможно использовать в клинической практике, однако данная процедура является дорогостоящей. Г. Дори и соавт. (Израиль) провели метаанализ, который выявил взаимосвязь конечносистолического и конечнодиастолического объемов левого желудочка с фракцией выброса у пациентов с СН. Графический анализ показал, что СН с сохранной фракцией выброса, превышающей фракцию выброса в контрольной группе, характерна для концентрической гипертрофии, а при большем значении фракции выброса в контрольной группе – для эксцентрической гипертрофии. Интересный клинический случай липодистрофии – редкой причины СН – описан И. Рефатлари (Албания) у 25-летней женщины. С 8 лет у пациентки отмечалась гипертриглицеридемия, в 11 лет появились первые признаки липодистрофии, и лишь в 19 лет диагностирована липодистрофия по дефициту лептина наряду с уже имеющимся СД 2 типа и тяжелой дислипидемией. Лечение аналогами рекомбинантного лептина позволило нормализовать гликемический профиль и липидный спектр. Однако дальнейшее прогрессирование заболевания привело к выраженной СН и гибели пациентки.

На конференции обсуждались и другие ССЗ. Е.В. Акатова, А.И. Мартынов, О.П. Николин, И.В. Урлаева (Россия) сообщили о результатах 15-летнего исследования пациентов с пролапсом митрального клапана. На фоне терапии препаратами магния (оротат магния) у обследуемых пациентов отмечается улучшение общего самочувствия, снижается частота и выраженность клинических признаков и симптомов заболевания, снижается степень митрального пролапса и регургитации, уменьшается левый желудочек. Также уменьшаются средняя и максимальная частота сердечных сокращений, количество эпизодов тахикардии, корригированный интервал QT, частота пароксизмальных наджелудочковых и желудочковых аритмий, улучшается качество жизни. Я. Галушка и соавт. (Чехия) проанализировали связь омега-3-полиненасыщенных жирных кислот с атерогенезом, аритмогенезом и не выявили различий влияния на кардиопротекцию среди групп с наличием или отсутствием семейного анамнеза аритмий. Однако в группе с семейным анамнезом аритмий обнаружены статистически значимые снижения плазменных уровней сфингомиелина и увеличение эруковой кислоты, эйкозаноидов и фосфатидилхолина. Таким образом, липидный анализ позволил определить индивидуальный стратификационный риск для начала терапии омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами.

Программа форума включала вопросы, касающиеся СД. Д.Г. Габриелян, Л.И. Габриелян, М.Ф. Иванов (Россия) обнаружили взаимосвязь нарушений метаболизма глюкозы и особенностей развития мультифокального атеросклероза, выявили более выраженное ожирение, большее число больных с критической ишемией и частые эпизоды цереброваскулярной болезни и инсультов в группе СД по сравнению с группой преддиабета и контрольной группой. М. Протус и соавт. (Чехия) представили клинический случай использования нового класса антидиабетических препаратов – ингибиторов натрийглюкозных транспортеров. Описали развитие метаболического ацидоза и диабетического кетоацидоза. Эти серьезные осложнения авторы связывают с глюкагонно-миметическим эффектом ингибирования рецепторов S-GLT2 в α-клетках поджелудочной железы, почечными компенсаторными механизмами (реабсорбция бикарбонатов). Авторы отмечают, что данные осложнения чаще развиваются при сепсисе, иммунодефиците при СД 2 типа, нестабильной гликемии и обезвоживании. Наряду с гипогликемической терапией А. Немцова и соавт. (Чехия) подтвердили необходимость ранней гиполипидемической терапии у пациентов с диабетической стопой во избежание ампутаций и ранней смертности. С. Савла (Великобритания) рекомендует назначение статинов при наличии показаний всем пациентам старше 20 лет по итогам ежегодного обследования, в том числе пациентам с СД 1 типа, имеющим более высокий риск ССЗ. З.С. Абкаров и соавт. (Узбекистан) отметили у 91% обследованных с СД 2 типа диабетическую полинейропатию, проявляющуюся нарушением потоотделения (гипергидроз или сухость кожи). Кроме того, у обследуемых чаще наблюдались сердечно-сосудистые нарушения, респираторные, желудочно-кишечные и мочеполовые дисфункции, нарушения зрачкового рефлекса. М. Дубский с соавт. (Чехия) в своем исследовании приводят данные о наследственном характере тромботических нарушений (мутации Лейдена и гомозиготные мутации метилентетрагидрофолатредуктазы) среди пациентов с СД и критической ишемией нижних конечностей. На фоне терапии аутологичными клетками критической ишемии нижних конечностей у исследуемых пациентов определялись микротромбозы с развитием повторного стеноза. Полученные данные имеют важное значение для выбора адекватной антитромботической терапии после аутологичной клеточной терапии.

В секции ревматологических заболеваний продемонстрировано повышение электрической активности желудочков и расширение процесса реполяризации (диастолическая дисфункция) при увеличении активности анкилозирующего спондилита. Таким образом, длительность и активность анкилозирующего спондилита ведет к электрическому ремоделированию сердца, несмотря на нормальную геометрию сердца (Л.И. Фейханова, А.А.Нигамянова, Э.К. Гутиева, Россия). О.И. Боева и соавт. (Россия) исследовали пациентов с кальцификацией трикуспидального клапана и выявили, что чаще стеноз клапана прогрессирует у мужчин и у лиц с избыточной массой тела, а увеличение риска СН и ИМ – у лиц старше 70 лет.

Многочисленные доклады посвящены вопросам общей терапии, в том числе ревматологическим заболеваниям. Учеными из Португалии (Д. Андраде, Ж. Баррадам, В. Поманьо, А. Лемос, А. Монтейру) представлен интересный клинический случай пациента с рабдомиолизом и развитием неврологических осложнений, связанных с дефицитом тиамина (витамин В1). Описанный синдром Вернике–Корсакова является серьезным осложнением, которое заслуживает внимания для раннего выявления и адекватного лечения. Другой клинический случай затрагивает вопрос терапии псориаза препаратами фактора некроза опухоли α (ФНО-α) у 66-летней женщины с сопутствующим ревматоидным артритом. На фоне терапии усугубилось течение псориаза. Авторы рекомендуют использовать сопутствующую терапию наряду с биологическими препаратами для улучшения кожных проявлений (Э. Стружич, С. Алигрудич, Д. Правилович, Черногория). Кроме того, исследователи из Черногории в своем клиническом примере продемонстрировали вторичный провал после 4-летнего периода успешной терапии препаратами ФНО-α. Переход на другую группу биологической терапии ингибитором интерлейкина-6 (IL-6) тоцилизумабом привел к положительным результатам. Е.А. Белоусова и соавт. (Россия) исследовали 25 человек с болезнью Крона и 45 человек с язвенным колитом. Среди обследуемых у 36% пациентов выявлены воспалительные заболевания костей с наличием болей в спине по критериям ASAS, характеризующиеся высокой частотой рентгенологических и МРТ-изменений. Д.И. Абдулганиева и соавт. (Россия, Казань) сообщают о высокой специфичности и чувствительности обнаружения NGAL (нейтрофильной желатиназы, связанной с липокалином) у пациентов с активной формой болезни Крона по сравнению со здоровыми пациентами. Вопросы гепатологии затронули исследователи из Казани (Д.Р. Акберова и соавт.). Более высокие уровни цитокинов (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, ФНО-α) выявлены у пациентов с аутоиммунным гепатитом по сравнению с пациентами с циррозом печени. Сообщается о лекарственном поражении печени на фоне приема алкоголя, при применении анальгетиков, контрацептивов, антибиотиков, гиполипидемических средств (статины). Изменения печени носили обратимый характер после прекращения лекарственного воздействия. Авторы призывают стараться не назначать более 4 препаратов и контролировать печеночные и почечные функции при назначении лекарственной терапии (М. Сантова и соавт., Словакия).

Пульмонологические аспекты внутренней медицины касались сложных вопросов, связанных с туберкулезом. Э. Ай-Мойе, И. Феррейра и С. Саксикумар (Великобритания) представили клинический пример милиарного туберкулеза и лимфомы Ходжкина у 81-летнего мужчины. В данном случае неходжкинская лимфома выступила в качестве потенциальной причины реактивации латентного туберкулеза через много десятилетий после первичного лечения. Ж. Васконцелос и соавт. (Португалия) привели клинический случай сложного дифференциального диагноза перикардиального выпота у 27-летнего мужчины, связанного с раковым заболеванием с метастазами, изначально предполагался милиарный туберкулез. Еще один пример трудностей в диагностике туберкулеза на фоне терапии инфликсимабом по поводу ревматоидного артрита приведен в клиническом примере Р. Межедовича и соавт. (Черногория). Туберкулиновая кожная проба после первой линии терапии была в пределах нормы, после третьей линии – превысила допустимые значения. Полученные данные не позволяют диагностировать характер туберкулеза – острый или скрытый. Таким образом, авторы рекомендуют проведение ранней диагностики у пациентов, получающих биологическую терапию, постановку кожной туберкулиновой пробы 1 раз в полгода или каждые 1–3 недели у пациентов с наличием факторов риска. А. Сиромолот, А. Олейник, Д. Колебо (Украина) рассматривали участие антигенов микобактерий туберкулеза МРТ 63 и МРТ 83 в механизме активации иммунных клеток in vitro. Исследование этих антигенов является важным шагом для лучшего понимания молекулярных механизмов развития туберкулеза.

Вопросы общей практики затронули сложные диагностические клинические случаи. К.Ф.Г. Канелас и соавт. (Португалия) описали клинический случай 53-летней женщины с исходно предполагаемой тромбоцитопенической пурпурой. После отсутствия эффекта от терапии провели дополнительные диагностические методы при нормальном уровне ADAMTS 13, обнаружены антитела к ADAMTS 13. По гистологии выявлен лимфопролиферативный процесс, характерный для классической лимфомы Ходжкина. Данный случай демонстрирует отсутствие продукции цитокинов при злокачественных заболеваниях, а также говорит о сомнительной роли активности ADAMTS 13.

Конференция «Пражские европейские дни по внутренней медицине» в очередной раз собрала большое количество врачей, ученых для обсуждения наиболее важных и актуальных тем внутренней медицины. Необходимость дальнейшей совместной работы по этим направлениям неоспорима, и мы надеемся на новые встречи с нашими коллегами в Праге для совместного обсуждения и решения сложных вопросов медицины.

Л.А. Андреева, аспирант кафедры госпитальной терапии №1 ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Л.А. Панченкова, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Х.А. Хамидова, доцент кафедры госпитальной терапии №1 ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова