В настоящее время профессионалы, занимающиеся здоровьем человека, сталкиваются с обескураживающей тенденцией: несмотря на рост технологий, прогресса в понимании этиологии и патогенеза многих заболеваний, успехов фармакологической промышленности, наблюдается рост уровня медицинских проблем. Более того, все чаще звучат слова об опасности пандемии неинфекционных заболеваний, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, цереброваскулярная болезнь [1, 5]. При этом, как ни парадоксально, сам факт прогрессивного накопления знаний и технических усовершенствований может становиться тормозящим фактором на пути понимания, лечения и профилактики этих патологий. Поскольку, согласно современным представлениям, человек является целостной многофакторной системой, практически невозможно представить себе патологию, изолированно затрагивающую интересы только одной врачебной специальности. В то же время экспоненциальный рост узкоспециальных знаний порой мешает врачам различного профиля достичь понимания и консенсуса в ведении пациента. Нередко возникает ситуация, когда врачи разных специальностей используют различные термины в описании одних и тех же процессов, иногда применяют несогласованные модели патофизиологических процессов и задействуют не одинаковые способы фармакологической коррекции одного синдрома [3, 6]. Так, даже в стандартах оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях у врачей разных специальностей описаны различные, иногда противонаправленные, подходы к одной и той же нозологии. Это приводит к полипрагмазии, лекарственным конфликтам и полному непониманию пациента, каким рекомендациям следовать.

Попытки обеспечить системность образования предпринимались еще с античных времен. Так, в античности греки полагали специализированного профессионала недоделанным человеком, относились к нему с презрением: специалист низводит себя до статуса раба, меняет всечеловеческую универсальность на роль орудия. Уже в то время прогрессивные слои населения очень хорошо понимали ценность именно неопределенного, неспециализированного характера своего культурного идеала. Хорошо воспитанный и образованный человек обладает душой такого качества, что может легко преуспеть в любой специальной области. Это греческий идеал; варварством же для греков было воспитание человекоорудий, калечение свободных граждан собственного государства, когда они становятся только врачами, только инженерами, военными или кораблестроителями. (Г. Любарский, 2000, «Морфология истории»). Тем не менее в настоящее время мы видим дробление специальностей на все более узкие области знаний, специализацию врачей на некоторых нозологиях или способах лечения. Чего стоит только выделение среди неврологов специалистов в отдельных областях и уже ставшие почти узаконеными термины «эпилептолог», «паркинсонолог», «цефальголог». Хотя еще у Козьмы Пруткова мы читали знаменитый афоризм: «Специалист подобен флюсу: полнота его односторонняя».

Попытки изменить эту ситуацию в медицинском сообществе уже предпринимались, правда, без особых успехов. Все чаще поднимается вопрос о формировании многопрофильных бригад для терапии того или иного заболевания, что приводит к увеличению штатного расписания и возрастанию расходов на здравоохранение. [4] При этом отсутствие взаимопонимания среди действующих в бригаде специалистов и упорядоченного расписания и методологии работы не дает возможности воспользоваться преимуществами такого подхода. Попытка централизации учреждений здравоохранения с целью обеспечить доступ пациента сразу к множеству узкопрофильных специалистов увеличила нагрузку на эти учреждения и при отсутствии четких регламентов привела к волне недовольства как со стороны населения, так и со стороны самих медиков.

Необходимо признать тот факт, что на данном этапе ни одна многопрофильная модель не может поддерживать сложные потребности в здравоохранении многих пациентов. С другой стороны, ни одна медицинская профессия не может иметь все знания, необходимые, чтобы обеспечить полный, сконцентрированный на пациенте уход. Однако современная система образования и здравоохранения построена на основе многопрофильной модели деятельности практикующих врачей и медсестер [5]. При этом во главу угла ставится планово-финансовые обстоятельства, а не интересы поддержания здоровья населения в целом и каждого конкретного пациента в отдельности.

Все это закономерно приводит специалистов здравоохранения к поиску новых моделей взаимодействия, учитывающих как постоянно пополняющийся багаж знаний по различным специальностям, там и необходимость совместной работы, включающей участие самого пациента не как пассивного объекта воздействия, а как активного участника терапевтического процесса. Понятие междисциплинарной медицины может служить одним из образцов такой модели, в ряде случаев уже доказавшей свою эффективность.

Актуальная потребность в разработке междисциплинарного подхода к вопросам охраны здоровья, дальнейшего развития здравоохранения, а также структурного преобразования системы медико-социологического знания связана с целым рядом особенностей медицины как науки. Фундаментальная медицинская наука основана, прежде всего, на биологическом представлении о человеческом организме как совокупности взаимодействующих органов и систем [2, 4]. Научные данные ученые получают благодаря клинической практике, прикладным и фундаментальным медицинским исследованиям. Предложения о междисциплинарном подходе основаны главным образом на философском представлении об организме, индивидууме и социальных взаимоотношениях. Адекватный научный подход к медико-социологическому описанию здоровья и болезни требует понимания сложной причинности поведения человека в отношении болезни, здоровья и деятельности медико-социальных систем.

При этом необходимо четко определить, что подразумевается под термином «междисциплинарный подход», так как это понятие включает сразу несколько аспектов взаимодействия.

Во-первых, речь идет о междисциплинарности в собирательном, интегративном аспекте, т.е. о привлечении понятий, концепций, методов смежных научных дисциплин, включающих биоинженерные, математические, социологические разделы науки. Наиболее яркими примерами этого вида междисциплинарного взаимодействия является появление новых специальностей: фармакогеномики, исследующей влияние генетических особенностей каждого человека и его реакции на лекарственные средства; регенеративной медицины, возникшей на стыке биологии, медицины и инженерии, занимающейся разработкой методов лечения с помощью стволовых клеток; наномедицины, занимающейся слежением, исправлением, конструированием и контролем над биологическими системами человека на молекулярном уровне и так далее.

Во-вторых, происходит рассмотрение определенной научной или практической проблемы как междисциплинарной. Именно этот аспект имеет непосредственное отношение к практическому здравоохранению. Правильная междисциплинарная практика определяется как партнерские отношения между командой специалистов в области здравоохранения и пациентом в общем, совместном и скоординированном подходе для совместного принятия решений, касательно проблем здоровья. Пути достижения партнерских отношений в команде специалистов и выработка этого подхода и является ключевой целью создания концепции междисциплинарной медицины.

В-третьих, междисциплинарный подход применяется с позиций общей теории систем, синергетики, герменевтики, которые находят широкое применение при решении исследовательских задач в различных областях, и эта новая деятельность требует изменений в сфере обучения будущих медицинских специалистов и решения вопроса, как система может реализовать совместное принятие решений.

Отдельного внимания заслуживает вопрос различия терминов, применявшихся ранее для описания совместной работы медицинских специалистов. Так, понятия «мультидисциплинарный», «межпрофессиональный» иногда используются для описания совместной работы специалистов, но они коренным образом отличаются от положений междисциплинарной медицины. Мультидисциплинарный подход, как и создание многопрофильных бригад, подразумевает привлечение большого количества представителей различных специальностей для работы над одной проблемой, одним пациентом. Причем расширение числа участников команды может быть безграничным, с использованием ресурсов социальных служб, инструкторов, психологов и т.д. При этом не происходит объединения мнений, на пути к успеху стоят границы как методические, деонтологические, так и научно-дисциплинарные. В противовес этому принцип междисциплинарности подразумевает объединение знаний и концепций для выработки эффективного пути решения проблемы.

Принципы междисциплинарной медицины:

1. Согласованная солидарность организационных взаимоотношений, основанная на признании компетенции коллег и взаимозависимости участников лечебного процесса. Согласованность и доверие развивается, когда есть уважение к ценностям друг друга. Взаимное уважение значит, что члены команды имеют общие приверженности к ценностям и этическим нормам их собственной профессии, признание. При наличии профессиональных границ и межконфессиональных противоречий у врачей различных специальностей зачастую достижение этого взаимопонимания является первым и главным этапом работы. Стимулирование развития доверительных отношений среди сотрудничающих специалистов создает взаимодействие и состояние терпимости к напористости, повышенной коммуникации, объединению и совместному принятию решений в отношении согласованной помощи. Доверительные взаимоотношения будут очевидны, когда возникнет понимание, что: а) существует совместная ответственность в отношении помощи, оказываемой пациенту; б) оказываемая помощь – это совместное коллективное предприятие; с) подход команды основан на добровольном участии, совместном планировании и принятии решений; д) вносимый опыт и совместная ответственность распределены без иерархичных взаимоотношений.

2. Универсальность и единство терминологии и концептуальных подходов. Необходимым условием для воплощения этого принципа является изменение системы образования с включением наряду со специализацией обучения с позиций системности, объединяющего терапевтические подходы и фундаментальные аспекты знаний о человеке. Это одно из самых непростых, но в то же время обязательных условий создания эффективной системы здравоохранения. В настоящее время мы достигли вершины в разобщении медицинской науки на отдельные мелкие специальности. Объединение знаний и терминологии послужит уверенной основой междисциплинарности.

3. Пациентоориентированный, персонализированный подход в решении медицинской задачи. Прежние модели взаимоотношений «врач–пациент», основанные на инженерном или патерналистском подходе, в настоящее время оказываются неэффективными. Современные подходы требуют включения пациента как равноценного участника процесса. Это не всегда однозначно воспринимается как специалистами здравоохранения, так и самими пациентами. Необходимость разделения ответственности отражена в современном законодательстве, но по-прежнему остается больше теоретической, чем практической данностью. Тем не менее, вовлечение в лечебный процесс пациентов потребует распространения некоторых изменений в вопросах ответственности и управления в здравоохранении. Как игрок команды, пациент будет иметь возможность разделить ответственность за его/ее здоровье. Пациент не сможет одновременно быть в центре новой модели предоставления медицинской помощи и быть независимым от нее. Включение пациента в эту модель потребует реального равновесия в процессе принятия решений.

4. Интегрированность медицинских, социальных, психологических и иных структур, направленных на синергизм, с единой методологической, деонтологической и научной дисциплинарной базой. Интегрированность в данном случае подразумевает, что любая составляющая междисциплинарного подхода является совокупностью оригинальных первоначальных дисциплин. В нынешних условиях высокая компетенция участников медицинского процесса внутри своей специальности не исключает непонимания между ними. Если же специалисты будут руководствоваться единой понятийной и этической базой, достичь взаимопонимания и объединить усилия будет гораздо проще, а лечебный процесс окажется более эффективным в силу убедительности для пациента.

5. Принцип межструктурной преемственности, подразумевающий связь между различными этапами лечебного процесса и структурами, его осуществляющими. Достижение рациональной этапности в лечении пациента всегда являлось одной из самых эффективных, и в то же время, самых труднодостижимых целей организации здравоохранения. Междисциплинарная медицина подразумевает размытие границ специальностей, тем самым облегчая понимание и переход от одной стадии терапевтического процесса к другой.

6. Принцип рационального равновесия как внутри врачебного коллектива, так и в отношении пациента. Данный принцип подразумевает как взвешенность в принятии решений самими специалистами при составлении плана терапевтических мероприятий, так и разумное разделение ответственности с пациентом. С одной стороны, справедливым является мнение, что, не зная сути заболевания, особенностей выполнения медицинского вмешательства, пациент не может быть равноправным участником лечебного процесса. Даже при условии полного предоставления информации человек, не имеющий специального образования, как правило, воспринимает только часть ее, нередко не самую важную, что не позволяет ему составить объективное представление о сути заболевания, соизмеримости риска и эффективности медицинского вмешательства. Но исключение самого пациента из лечебного процесса приводит к низкой эффективности всех врачебных мероприятий. Поэтому рациональным равновесием в отношении пациента можно считать стремление медицинских работников наладить с ним доверительные партнерские отношения.

7. Принцип альтернативности подхода к решению медицинской задачи. Этот принцип тесно перекликается с предыдущим положением. Альтернативные подходы к решению проблемы подразумевают обсуждение всех терапевтических возможностей внутри самого врачебного коллектива и предоставление полной информации пациенту для принятия информированного решения. При этом каждый субъект, в процессе оказания - получения медицинской помощи, наделяется своими правами, выполняет определенные обязанности и несет, в связи с этим, ответственность за результаты выполненных медицинских вмешательств.

Воплощение принципов междисциплинарной медицины в практическую деятельность, безусловно, потребует пересмотра подходов к профессиональному обучению врачей. Особенно активно должны изменяться постдипломные образовательные программы. Необходимо создание междисциплинарных циклов обучения, в курсе которых различные заболевания будут рассматриваться с точки зрения врачей различных специальностей, с непременной выработкой общей терминологии. Изолированное развитие отдельных профессиональных ассоциаций, к сожалению, не способствует успехам в развитии помощи пациентам и все больше утрачивает свою эффективность. Наибольший интерес у врачей вызывают образовательные мероприятия с участием одновременно профессионалов различной направленности, наиболее востребованы знания, лежащие на границе отдельных медицинских наук. С этой точки зрения создание института междисциплинарной медицины позволит объединить усилия профессионалов в различных областях и создать единые концепции понимания патофизиологии заболеваний и путей их лечения. Это позволит как выработать единые термины и понятия, так и развить взаимное уважение и доверие между врачами различных специальностей.

Таким образом, построение новой модели междисциплинарной медицины потребует значительных усилий со стороны организаторов здравоохранения, профессионалов в области медицинского образования, специалистов по социологии медицины. Но одновременно с этим мы получим перспективное направление, которое, возможно, станет основой для формирования нового эффективного подхода в решении медицинских задач.