Аллергический ринит

Диагностика

1. Дополнительными симптомами аллергического ринита (АР) могут выступать раздражение и гиперемия кожи над верхней губой и на крыльях носа, носовые кровотечения из-за форсированного сморкания и ковыряния в носу, боль в горле, покашливание (сопутствующий аллергический фарингит, ларингит, постназальный затек), боль и треск в ушах, особенно при глотании, нарушение слуха (аллергический тубоотит). Для фенотипа сезонного АР характерны сопутствующие глазные симптомы: слезотечение, зуд, инъецированность склер и конъюнктивы, фотофобия, темные круги под глазами.

2.

• Отсутствие наследственной предрасположенности не исключает вероятности аллергической природы ринита.
• При опросе родителей следует выяснить не только наличие/ отсутствие у ребенка аллергических заболеваний, но и симптомов, которые родители могут не оценивать как проявление аллергии, например, сезонного насморка или круглогодичной заложенности носа.

3.

• Односторонние симптомы, заложенность носа в отсутствие других симптомов, слизисто-гнойное отделяемое, боль или периодически возникающее кровотечение из носа могут свидетельствовать о других заболеваниях. У детей с односторонним бесцветным отделяемым необходимо исключить наличие в носовой полости инородных тел.
• При задней риноскопии у пациентов с АР часто обнаруживаются валикообразное утолщение слизистой оболочки задних отделов сошника, отек задних концов нижних носовых раковин.

4.

• Скарификационные пробы (prik-тест) проводятся в период клинической ремиссии предполагаемого АР в специализированном аллергологическом кабинете или стационаре при условии отмены ряда лекарственных препаратов, которые могут повлиять на результаты обследования. Рrik-тест – единственный кожный тест, который может применяться у детей любого возраста.

Определение специфических IgE-антител в сыворотке крови проводится, когда есть противопоказания к постановке кожных тестов, не представляется возможным отменить препараты, влияющие на результаты кожного тестирования, при сопутствующих распространенных заболеваниях кожи, анафилактических реакциях в анамнезе.

5. В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики АР с другими заболеваниями могут проводиться:

• эндоскопическое исследование (подозрение на инородные тела, аденоидит и др.);
• рентгенография околоносовых пазух (подозрение на риносинусит, кисты пазух, обнаружение полипов в полости носа);
• компьютерная томография (подозрение на риносинусит, аномалии строения внутриносовых структур).

Лечение

1. Прием антигистаминных препаратов I поколения при аллергическом рините (АР) ограничен их седативным и антихолинэргическим эффектами, риском быстрого развития тахифилаксии. Средства II поколения не обладают нежелательными явлениями, характерными для препаратов I генерации, хотя у некоторых детей также могут вызывать седацию. Их можно использовать более длительными курсами (≥ 14–28 дней) в режиме один раз в сутки. Системные H1-блокаторы оказывают выраженное действие на конъюнктивит и кожные проявления аллергии.

2. Пероральные и назальные антигистаминные препараты II поколения одинаково эффективны при АР. Первые лучше переносятся пациентами, в то время как вторые действуют быстрее.

3. Если у ребенка младше двух лет нет эффекта от приема антигистаминного средства, необходимо пересмотреть диагноз.

4. При заложенности носа у пациентов старше 2 лет со среднетяжелой и тяжелой формами АР терапию рекомендуется начинать с назальных ГКС, т.к. эти препараты наиболее эффективны в устранении ее причины – подлежащего аллергического воспаления. В среднем действие ГКС начинается через 7–8 ч и достигает максимума через 2 недели. Однако скорость действия этих препаратов может быть выше, чем считалось ранее: так, у некоторых пациентов эффект проявляется уже в течение двух часов.

5.

• Назальные ГКС не только уменьшают все симптомы АР, но и могут быть эффективны в отношении симптомов аллергического конъюнктивита.
• Продолжительность применения назальных ГКС колеблется от 1–2 месяцев при интермиттирующем АР и до 10–12 месяцев при персистирующем течении. Иногда в случаях тяжелого сезонного АР может быть рекомендовано профилактическое применение интраназальных ГКС за две недели до начала периода пыления.

6. Первоначально разработанный для лечения бронхиальной астмы, монтелукаст нашел применение и в лечении АР. Эффективность и безопасность этого препарата доказана в многочисленных исследованиях; особенно он эффективен при сочетании АР и бронхиальной астмы.

7. АСИТ – один из основных методов патогенетического лечения аллергических заболеваний, связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергии. Он приводит к снижению чувствительности организма к причинно-значимому аллергену за счет введения возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного.

8.

• Среди препаратов для элиминационно-ирригационной терапии предпочтительны средства на основе морской воды, т.к. она содержит в своем составе соли и микроэлементы, обусловливающие терапевтический эффект.
• Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем назальные ГКС или антигистаминные средства. Кроме того, ее необходимо применять 4–6 раз в день, поэтому обеспечить высокий комплаенс обычно трудно. В то же время у детей назальные формы кромоглициевой кислоты не вызывают побочных эффектов.