Внебольничная пневмония

Диагностика

1. Никакие диагностические исследования при подозрении на пневмонию не должны служить основанием для задержки введения первой дозы антибактериальных препаратов. Отсутствие рентгенологического подтверждения диагноза также не может быть причиной отказа от начала противомикробной терапии.

2. Рентгенологические признаки, требующие госпитализации пациента: 2- или 3-долевое поражение легких, полость распада, плевральный выпот, прогрессирование размеров инфильтрата более чем на 50% за 2 суток, внелегочные очаги инфекции.

3.

• Типичные симптомы пневмонии могут отсутствовать у пациентов пожилого и старческого возраста или больных с тяжелой соматической патологией, выраженным иммунодефицитом. В этих случаях в клинической картине преобладают симптомы интоксикации, декомпенсации хронических заболеваний.
• Данные клинического анализа крови, биохимических методов исследования позволяют уточнить тяжесть состояния, прогноз пациента и выбрать наиболее рациональное лечение. Рутинная микробиологическая диагностика в амбулаторных условиях не оказывает существенного влияния на выбор антимикробного препарата, и ее проведение не обязательно.

4.

• Клинические, анамнестические данные, служащие показаниями для стационарного лечения/ госпитализации: нарушение сознания, частота дыхания ≥ 30/мин., систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое < 60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений ≥ 125 уд./мин., t < 35,5 °C или ≥ 40,0 °C, возраст ≥ 65 лет.
• Лабораторные признаки, требующие госпитализации: лейкоцитоз > 20 x 109/л или < 4 x 109/л, гемоглобин < 100 г/л, гематокрит < 30%, пульсоксиметрия (SaO2 < 90%), сепсис.
• Также стационарное лечение предпочтительно в следующих ситуациях: тяжелые сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая болезнь почек и др.), беременность, неэффективность стартовой противомикробной терапии (к третьему дню лечения), невозможность нормального домашнего ухода за больным, возраст ≥ 60 лет.

5.

• При амбулаторном ведении пациента с пневмонией наряду с ЭКГ (обязательное исследование) могут быть задействованы дополнительные функциональные методы обследования – спирография, пульсоксиметрия. При доступности их использование целесообразно во время первого и заключительного, четвертого (10–14 дней после начала болезни) визита пациента.
• Из дополнительных лабораторных методов (в добавление к обязательному общему анализу крови) при первом визите больного рекомендован анализ крови на глюкозу, креатинин, мочевину, АСТ, АЛТ, альбумин, билирубин, калий, натрий.
• Из визуализационных методов в дополнение к обязательной рентенографии возможно по показаниям проведение компьютерной томографии легких.

Лечение

1.

• Эмпирическая противомикробная терапия внебольничной пневмонии (ВП) должна быть начата в первые 8 часов с момента установления диагноза. При лечении пациентов без сопутствующих заболеваний, не применявших антибиотики в предшествующие 3 месяца, нет клинических данных, подтверждающих превосходство какого-либо из рекомендованных противомикробных средств над другими препаратами группы.
• По данным исследований «ПеГАСI–III», доля пенициллиноустойчивых пневмококков в России не превышает 10%, при этом в основном отмечается умеренно выраженная резистентность. Устойчивость возбудителей к макролидам также не превышает 10%, хотя в последние годы отмечено ее нарастание. Сохраняется высокая резистентность к ко-тримоксазолу (до 29,8%) при сохранении чувствительности к комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты, цефалоспоринам 2–3 поколений.
• При этом возможны существенные колебания уровня антибиотикорезистентности в зависимости от региона, что делает крайне важным локальный мониторинг этого показателя.

2.

• Сохранение отдельных клинических (стойкий субфебрилитет, сухой кашель, слабость, потливость, хрипы при аускультации), лабораторных (увеличение СОЭ) или рентгенологических (инфильтрация, усиление легочного рисунка) признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.
• Критерииотмены (достаточности) антибактериальной терапии ВП:
  • нормализация температуры тела до < 37 °C; – отсутствие интоксикации;
  • частота дыхания < 20/мин.;
  • отсутствие гнойной мокроты;
  • лейкоциты < 10 x 109/л, нейтрофилы < 80%, юные формы < 6%; – отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

3.

• Оценка эффекта антибактериальной терапии ВП проводится через 48–72 ч после начала лечения. Критерии эффективности:
  • снижение температуры тела и уменьшение симптомов интоксикации;
  • уменьшение одышки, степени «гнойности» мокроты.
• При неэффективности антибактериальной терапии проводят смену препарата, обследуют больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП (плеврит или эмпиема плевры, абсцедирование).

4.

• При появлении признаков бронхиальной обструкции могут применяться и пратропия бромид (2–4 вдоха 4 раза в сутки) или комбинация ипратропия бромид + фенотерол (2 вдоха 4 раза в сутки).
• Для улучшения дренажной функции бронхов могут применяться ацетилцистеин (600 мг в сутки), амброксол (100 мг в сутки) или другие муколитики.
• Нет доказательств целесообразности назначения при ВП различных биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и препараты IgG для внутривенного введения), а также длительного применения НПВП и ненаркотических анальгетиков.