Evaluating processes of cardiac remodeling in the development of chronic thromboembolic pulmonary hypertension


V.S. Shemenkova, N.A. Shostak, A.A. Klimenko, A.A. Bogdanova, D.P. Kotova

1 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow 2 Clinical Hospital № 1 named after N.I. Pirogov, Moscow
The aim. To evaluate the processes of remodeling of the right and left heart in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). Material and methods. The study included 30 patients who underwent in-patient examination and treatment at the State Clinical Hospital №1 named after N.I. Pirogov, Moscow, to confirm the diagnosis of CTEPH and the selection of drug therapy. For all patients, one expert performed an echocardiographic (EchoCG) study to evaluate the parameters of the right and left parts of the heart. Results. Statistically significant correlations between the severity of СTEPH flow and the structural and functional parameters of the right and left parts of the heart were obtained. Conclusions. The evaluation of structural and functional echocardiographic parameters of cardiac remodeling in patients with CTEPH was performed. Correlation links between severity of the disease course and echocardiographic data are revealed, which allows a simple, non-invasive method to conduct dynamic observation of patients and to identify prognostically unfavorable factors of СTEPH course.

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) – это форма легочной гипертензии (ЛГ), при которой резидуальные тромбоэмболы приводят к значимым изменениям гемодинамики в системе легочной артерии и прогрессирующему повышению легочного сосудистого сопротивления с развитием тяжелой дисфункции правых отделов сердца и сердечной недостаточности (СН). Диагностическими критериями ХТЭЛГ являются среднее давление в легочной артерии (ДЛАср.) ≥25 мм рт.ст. и давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) ≤ 15 мм рт.ст. по данным катетеризации правых отделов сердца (КПОС); наличие хронических/организованных тромбов/эмболов в легочных артериях (ЛА) эластического типа (легочный ствол, долевые, сегментарные, субсегментарные ЛА); эффективная антикоагулянтная терапия в лечебных дозировках на протяжении не менее чем 3 мес после перенесенного эпизода венозной тромбоэмболии [1]. Наиболее частыми клиническими проявлениями ХТЭЛГ являются такие симптомы, как одышка, общая слабость, боль за грудиной, кашель и кровохарканье, отеки, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке. По данным литературы, пятилетняя выживаемость у пациентов с симп­томной ХТЭЛГ, не получавших специфической терапии, составляет около 30% [2].

«Золотой стандарт» диагностики ХТЭЛГ – проведение КПОС. Однако данный метод диагностики не всегда доступен, так как является инвазивной методикой, требующей определенного оборудования и навыков медицинского персонала. Альтернативой КПОС может быть предложено проведение ЭхоКГ. ЭхоКГ является наиболее доступным неинвазивным методом скрининга у пациентов с подозрением на ХТЭЛГ, который позволяет определить степень выраженности ЛГ, оценить процессы ремоделирования сердца и диастолическую дисфункцию правого желудочка (ПЖ) [1, 3, 4]. В ряде работ показано, что оценка эхокардиографических параметров может быть использована в диагностике и наблюдении пациентов с ХТЭЛГ наряду с КПОС [5, 6].

Целью данной работы явилась оценка структурно-функционального состояния правых и левых отделов сердца у пациентов с ХТЭЛГ различной степени тяжести.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В наблюдательное исследование было включено 30 пациентов с подтвержденным диагнозом ХТЭЛГ: 14 мужчин (46,7%) и 16 женщин (53,3%), проходивших стационарное лечение в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы в период с января 2016 г. по октябрь 2017 г. Средний возраст пациентов составил 60,1±3,7 лет. Все пациенты, в зависимости от тяжести течения ЛГ, были разделены на 2 подгруппы в зависимости от функционального класса (ФК), согласно данным теста с шестиминутной ходьбой (табл. 1): подгруппу 1 составили пациенты с I и II ФК (n=9), подгруппу 2 – пациенты с III и IV ФК (n=21). Группу контроля составили 30 человек, у которых после перенесенной ТЭЛА не сформировалась ХТЭЛГ. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 2.

Трансторакальная ЭхоКГ проводилась на ультразвуковом приборе экспертного класса Vivid E9 (США). Исследование проводилось с использованием стандартных эхокардиографических доступов и режимов.

Подсчет СДЛА определялся как сумма значений максимального систолического градиента на трикуспидальном клапане (ТК) и давления в правом предсердии (ПП). Оценка систолической функции правого желудочка (ПЖ) проводилась с использованием показателя TAPSE – систолической экскурсии кольца ТК, систолической функции левого желудочка (ЛЖ) – по методу Simpson из апикальной 2- и 4-камерной позиции. Сердечный выброс (СВ) оценивался по формуле: ударный объем (УО) × частоту сердечных сокращений (ЧСС). УО = ωr2 × VTI, где r – радиус выходного тракта ЛЖ, VTI – интеграл линейной скорости кровотока в выходном тракте ЛЖ. Также для оценки структурно-функционального состояния ЛЖ проводился расчет конечного систолического (КСО) и диастолического объемов (КДО).

Всем пациентам для оценки ФК ЛГ выполнялся тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), определение степени выраженности одышки по шкале Борга.

Все пациенты, включенные в исследование, подписали информированное согласие на добровольное участие. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Расчет данных проводился при помощи программы Statistica 7.0, непараметрическими методами с использованием критерия Манна–Уитни. Достоверными считались различия при р <0,05 с представлением результатов в виде медианы и 25- и 75-го процентиля.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При оценке систолической функции ЛЖ (табл. 3) у пациентов с ХТЭЛГ выявлено достоверное снижение КСО и КДО как по сравнению с группой контроля, так и между подгруппами (р <0,05). Отмечено статистически значимое снижение ФВ ЛЖ и УО ЛЖ у пациентов с ХТЭЛГ, в том числе и в зависимости от ФК (р <0,05).

У большинства пациентов с ХТЭЛГ выявлено нарушение диастолической функции ЛЖ по типу замедленной релаксации. При этом в подгруппе 1 диастолическая дисфункция ЛЖ отмечалась только в 47% случаев, в то время как у пациентов III–IV ФК в 100% случаев (рис. 1).

При оценке систолической функции ПЖ у пациентов с ХТЭЛГ (табл. 4) выявлено достоверное снижение показателя TAPSE, расширения ПП и повышения индекса Tei как по сравнению с группой контроля, так и при сравнении подгрупп (р <0,05).

Нарушение диастолической функции ПЖ выявлено у всех пациентов с ХТЭЛГ (100%). У больных ХТЭЛГ I–II ФК преобладала диастолическая дисфункция по 1 типу, в то время как у больных III–IV ФК преимущественно по 2 типу (рис. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно полученным данным, площадь ПП >23 см2 является независимы параметром неблагоприятного прогноза течения ХТЭЛГ. В исследовании E. Gruning и соавт. у пациентов с идиопатической ЛГ и ХТЭЛГ данный показатель также был предиктором смертности при значениях площади ПП >20 см2 [7]. Актуальным показателем оценки нарушения систолической функции ПЖ в нашей работе явился TAPSE, значение которого <1,5 см отражало более тяжелое течение заболевания, что сопоставимо с рядом работ, представленных в литературе. Так, J. Grapsa и соавт. показатель TAPSE был выделен как независимый параметр оценки возможного плохого течения заболевания и летальности [8]. По данным L. Ernande и соавт., значение TAPSE <1,7 см является предиктором смерти у пациентов с ХТЭЛГ [9]. Выявлено достоверное снижение систолических и диастолических объемов ЛЖ у пациентов с ХТЭЛГ по сравнению с группой сравнения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведение ЭхоКГ является доступным, неинвазивным, а главное, информативным методом исследования и наблюдения пациентов с ХТЭЛГ. Эхокардиографические показатели правых и левых отделов сердца позволяют оценить процессы ремоделирования у больных ХТЭЛГ, сопоставить их с клиническими данными, в том числе ФК ЛГ, и выделить прогностически неблагоприятные показатели течения заболевания.


Literature


  • Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Евразийский кардиологический журнал. 2016;2:7-27. [Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eurasian cardiologic journal 2016;2:7-27.]
  • Riedel M., Stanek V., Widimsky J. et al. Long-term follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest 1982;81:151-8.
  • ESC/ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension, 2015 http://www.scardio.ru/content/ Guidelines/ESC%20_L_hypert_2015.pdf (In Russ.) [Рекомендации ESC/ERS по диагностике и лечению легочной гипертензии, 2015 г. http://www.scardio.ru/content/ Guidelines/ESC%20_L_hypert_2015.pdf].
  • Gopalan D., Blanchard D., Auger W. Diagnostic evaluation of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Ann Am Thorac Soc. 2016;13:222-39.
  • Kasai H., Matsumura A., Suqiura T. et al. Mean pulmonary artery pressure using echocardiography in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ J. 2016;80(5):1259-64.
  • Boilson B.A., Pislaru S.V., McGregor C.G. Accuracy of echocardiographic assessment of pulmonary hypertension severity and right ventricular dysfunction in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Minerva Cardioangiol. 2012;60(3):257-65.
  • Gruning E., Tiede H., Enyimayew E.O. et al. Assessment and prognostic relevance of right ventricular contractile reserve in patients with severe pulmonary hypertension. Circulation. 2013;128(18):2005-15.
  • Grapsa J., Pereira Nunes M.C., Tan T.C. et al. Echocardiographic and hemodynamic predictors of survival in precapillary pulmonary hypertension: seven-year follow-up. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8(6):43-54.
  • Ernande L., Cottin V., Leroux P.Y. et al. Right isovolumic contraction velocity predicts survival in pulmonary hypertension. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(3):297-306.

  • About the Autors


    Victoria S. Shemenkova, PhD candidate of the acad. A.I. Nesterov Chair of Intermediate Level Therapy of N.I.Pirogov RNRMU; therapist of N.I. Pirogov City Clinical Hospital № 1. N.I. Pirogov RNRMU Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: Russia, 117997, 1 Ostrovityanova Str. E-mail: vshemenkova@mail.ru

    Nadezhda A. Shostak, MD., professor, head of the acad. A.I. Nesterov Chair of Intermediate Level Therapy of N.I. Pirogov RNRMU. Address: Russia, 117997, 1 Ostrovityanova Str. E-mail: shostakkaf@yandex.ru

    Alesya A. Klimenko, PhD., associate professor of the acad. A.I. Nesterov Chair of Intermediate Level Therapy of
    N.I. Pirogov RNRMU. Address: Russia, 117997, 1 Ostrovityanova Str. E-mail: shostakkaf@yandex.ru

    Aleksandra A. Bogdanova, PhD, head of the Department of functional diagnostics of N.I. Pirogov City Clinical Hospital № 1 of the department of health of Moscow. Address: Russia, 117049, Moscow, 8 Leninsky prospect Str. E-mail: doc.aabogdanova@mail.ru

    Darja P. Kotova, PhD., head of the Department of therapy of N.I. Pirogov City Clinical Hospital № 1, associate professor of acad. A.I. Nesterov Chair of Intermediate Level Therapy of N.I. Pirogov RNRMU of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: Russia, 117997, 1 Ostrovityanova Str. E-mail: doc.kotova@mail.ru


    Similar Articles


    Бионика Медиа