Боль в спине

Диагностика. Комментарии

1.

• Практический подход к пациенту с болью в нижней части спины (БНЧС) должен быть сосредоточен на выявлении вероятных причин болевого синдрома и степени неврологических нарушений. Такой подход облегчает сортировку пациентов по трем группам:
  • неспецифическая (первичная) боль в спине (85% случаев);
  • боль, ассоциированная с радикулопатией (3%) или стенозом спинномозгового канала (4%);
  • боль, ассоциированная с другими специфическими процессами на спинальном уровне (рак, инфекция, анкилозирующий спондилит, компрессионный перелом позвонка, синдром конского хвоста).
• Неблагоприятные психосоциальные факторы и эмоциональный стресс служат более значимыми предикторами в отношении прогноза болевого синдрома, чем выводы, которые можно сделать из физического обследования, знаний об интенсивности и продолжительности боли или данных МРТ. Анализ этих факторов позволяет выявить пациентов, у которых возможно медленное, плохое восстановление, и подобрать для них более эффективную, мультидисциплинарную программу реабилитации.

Психосоциальные предпосылки, ухудшающие прогноз и затрудняющие реабилитацию:

• высокая тревожность, депрессия, катастрофизация;
• пассивная копинг-стратегия;
• неудовлетворенность работой;
• повышение уровня инвалидности, соматизация.

• Отдельное внимание при обследовании нужно обратить на быстрое прогрессирование и выраженность неврологической симптоматики, наличие тазовых нарушений. Например, задержка мочеиспускания встречается в 90% случаев синдрома конского хвоста, тогда как при боли в спине без этого синдрома — лишь в 0,01%.

2.

• Необходимо знать так называемые красные флаги при БНЧС, чтобы не упустить из виду возможные причины специфической боли в спине (таблица).
• Наличие грыжи диска у больных с люмбоишиалгией встречается часто, но не является обязательной причиной такого болевого синдрома. Чтобы определить, страдает ли нервный корешок и какова степень его поражения, необходимо неврологическое обследование, которое должно включать оценку мышечной силы, рефлексов и чувствительности — в соответствии с локализацией корешка. По одной лишь иррадиации боли судить об уровне поражения корешка нельзя. Только сочетание боли с гипестезией в соответствующем дерматоме может служить надежным подтверждением радикулопатии.
• Положительный тест Ласега имеет высокую чувствительность (91%), но небольшую специфичность (26%) для подтверждения грыжи диска, тогда как перекрестный тест Ласега более специфичен (88%), но менее чувствителен (29%).

3.

• Врач НЕ ДОЛЖЕН рутинно использовать нейровизуализацию (рентгенографию, КТ, МРТ) и другие диагностические тесты для пациентов с НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ болью в спине. При МРТ у таких пациентов часто обнаруживаются изменения, плохо коррелирующие с неврологической симптоматикой, но часто подталкивающие врача и пациента к дополнительным, порой ненужным, инвазивным и хирургическим вмешательствам.
• В то же время нейровизуализационные методы показаны в следующих ситуациях:
  • серьезный или прогрессирующий неврологический дефицит;
  • подозрения (по данным анамнеза и физического обследования) на другую серьезную этиологию боли («красные флаги»), поскольку, чем позже такая патология диагностируется и начинается терапия, тем хуже прогноз;
  • рентгенография может быть приемлемым начальным этапом обследования тех пациентов, у которых боль в спине персистирует от одного до двух месяцев, несмотря на стандартную терапию, и при этом нет признаков стеноза канала или компрессии нервного корешка.

Лечение. Комментарии

1. Необходимо информировать пациентов о вероятности благоприятного прогноза при острой боли в спине, в том числе о степени вероятности улучшения спустя один месяц от начала лечения.

2.

• Для пациентов с неспецифической хронической болью в спине использование матрасов средней жесткости более предпочтительно, чем жестких матрасов.
• Нет убедительных данных об эффективности охлаждающих компрессов и поясничных корсетов при боли в спине.
• Точных рекомендаций по проведению самопомощи для пациентов с радикулопатией или стенозом позвоночного канала нет, однако использование тех же методик, что и при неспецифической боли в спине, считается разумным.

3. Врач ДОЛЖЕН обследовать пациентов с персистирующими болями в спине и признаками/симптомами радикулопатии (стеноза) позвоночного канала с помощью МРТ (предпочтительно) или КТ в тех случаях, когда они являются потенциальными кандидатами на оперативное лечение либо эпидуральную инъекцию стероидов (при подозрении на радикулопатию).

4. Данные об эффективности лекарственных и нелекарственных методов лечения неспецифической БНЧС с точки зрения доказательной медицины представлены в таблице.

5.

• Кроме перечисленных НПВП для лечения боли в спине могут применяться амтолметил гуацин, индометацин, нимесулид, пироксикам, теноксикам, эторикоксиб. Декскетопрофен и кеторолак могут использоваться для купирования острой боли только короткими курсами — не более пяти дней. Нет достаточных данных для рекомендации ацетилсалициловой кислоты в качестве анальгетика при БНЧС.
• Перед назначением НПВП врач должен оценить факторы риска сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных осложнений и рекомендовать минимальную эффективную дозу на необходимый максимально короткий срок приема.
• При приеме неселективных НПВП высок риск желудочно-кишечных и реноваскулярных осложнений. Существует связь между действием на организм НПВП (как селективных, так и неселективных) и повышенным риском инфаркта миокарда.
• Для предотвращения желудочно-кишечных осложнений НПВП наиболее безопасна комбинация селективного ингибитора ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам, нимесулид) с ингибитором протонной помпы.
• Возможно совместное использование НПВП в системной и наружной лекарственных формах. В этом случае рекомендовано применять НПВП из одной подгруппы (неселективный + неселективный или селективный + селективный). Среди неселективных НПВП в формах для наружного применения (гели, кремы, мази, трансдермальный пластырь, аэрозоль) в России представлены ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, кеторолак, пироксикам, среди селективных — мелоксикам и нимесулид.

6. Парацетамол и НПВП демонстрируют умеренный кратковременный положительный эффект у пациентов с БНЧС, при этом анальгетическое действие парацетамола слабее. В то же время он является рациональным выбором в случае умеренной острой и хронической боли, так как при соблюдении рациональных дозировок менее вреден, чем НПВП, и в среднем дешевле.

7.

• Прегабалин (300—600 мг/сут) и габапентин (1800—2400 мг/сут) рекомендуются для применения у пациентов с радикулопатией, в которой есть невропатический компонент боли. В силу лучшей биодоступности и линейной фармакокинетики прегабалин может иметь преимущество для быстрого купирования интенсивных корешковых болей.
• Нет достаточных данных для рекомендации других противосудорожных (противоэпилептических) препаратов пациентам с болью в спине как при радикулопатии, так и без нее.

8. Эффективность баклофена в отношении боли в спине менее доказана, чем у толперизона и тизанидина. Миорелаксанты могут давать кратковременное уменьшение острой боли в спине, но все оказывают побочные эффекты на ЦНС (в первую очередь, седация).

9. Осторожное использование бензодиазепинов при боли в спине нацелено на миорелаксацию, снижение повышенной тревожности и улучшение сна.

10.

• Обезболивающее действие амитриптилина и дулоксетина не зависит от их антидепрессивного эффекта и наступает раньше (через 10—14 дней).
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам) не показали эффекта при лечении боли в спине и не должны рекомендоваться в этом случае.

11. В специальных работах показано, что глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат в больших дозах обладают отчетливыми противовоспалительными свойствами и способны уменьшать боль в спине. При этом обезболивание на начальных этапах лечения не связано со структурно-модифицирующим эффектом «хондропротекторов».

12.

• Опиоидные анальгетики и трамадол при разумном использовании являются вариантом терапии у пациентов с интенсивной острой или хронической болью в спине, которая не купируется парацетамолом и НПВП. Преимущества и недостатки опиоидных анальгетиков должны быть тщательно взвешены. При отсутствии эффекта от наркотических анальгетиков необходимо произвести повторную диагностику пациента или найти альтернативный метод терапии. Нет достаточных оснований для смены одного опиоидного анальгетика на другой.
• При неэффективности консервативного лечения неспецифической боли в спине на протяжении трех месяцев рекомендуется направить пациента на консультацию для рассмотрения инвазивных методов лечения или хирургического вмешательства.