Подагра

Диагностика. Комментарии

1.

• Симптомы, приведенные в качестве примера, высокочувствительны, но не строго специфичны для приступа подагры. Они могут наблюдаться и при других артритах.
• В значительном числе случаев первый приступ подагры может протекать атипично (ревматоидоподобная форма, псевдофлегмонозная, полиартритическая, подострая форма, периартритическая форма). В первые годы заболевания (примерно до 5 лет от начала болезни) острые подагрические приступы проходят даже без лечения. Однако в отсутствие терапии пароксизмы заболевания становятся все более частыми, интенсивными, охватывают все больше суставов, то есть происходит постепенная генерализация суставного процесса с почти обязательным поражением суставов большого пальца стопы.

2.

• К неблагоприятным генетическим факторам, повышающим риск подагры, относится наличие у родственников пациента не только самой этой болезни, но и уратной нефропатии, метаболического синдрома, артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета (СД), ожирения, бронхиальной астмы, мигрени.
• К лекарственным средствам, чей регулярный прием увеличивает риск развития подагры, относятся тиазидные и петлевые диуретики, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, варфарин, никотиновая кислота, витамин B12 и некоторые другие.

3. Образование тофусов (в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на ушных раковинах, локтях, в области ахиллова сухожилия) свойственно для хронической стадии подагры. Обычно между первым приступом подагры и формированием тофусов проходит несколько лет, однако они могут появляться и в самой ранней фазе заболевания.

4. Несмотря на то, что гиперурикемия — наиболее важный фактор риска развития подагры, сама по себе она не может служить критерием исключения или подтверждения заболевания. Так, у многих пациентов с сывороточным уровнем мочевой кислоты > 6 мг/дл подагра не развивается (бессимптомная гиперурикемия), а во время приступа болезни уровень мочевой кислоты может быть нормальным. В качестве диагностического маркера используется максимальный сывороточный уровень мочевой кислоты из имеющихся.

5. Рентгенологическое исследование суставов помогает в проведении дифференциального диагноза и может выявить типичные признаки хронической подагры, но бесполезно в ранней диагностике подагры.

Лечение. Комментарии

1. Сочетание фармакологических и нефармакологических методов лечения подагры признано более эффективным, чем монотерапия.

2. Чем раньше начата противовоспалительная терапия при приступе подагрического артрита, тем лучше ее клинические результаты.

3.

• Эффективность различных системных НПВП в эквивалентных дозах считается сопоставимой.
• Мелоксикам характеризуется сбалансированной противовоспалительной и анальгетической активностью, а также благоприятным профилем безопасности в отношении ЖКТ, обусловленным умеренной селективностью препарата в отношении ЦОГ-2. Концентрация мелоксикама в синовиальной жидкости составляет 40—50% от концентрации в плазме крови. Период полувыведения препарата равен 20 ч, поэтому его достаточно применять всего 1 раз в сутки. Для быстрого достижения обезболивающего эффекта может использоваться внутримышечная форма мелоксикама.
• Инъекционные (внутримышечные, внутривенные) формы превосходят пероральные по скорости наступления обезболивающего и противовоспалительного действия при скелетно-мышечных заболеваниях, но не имеют значимых преимуществ в плане выраженности терапевтического эффекта.
• Согласно данным действующих российских клинических рекомендаций по рациональному применению НПВП, при заболеваниях опорно-двигательного аппарата препараты этой группы по обезболивающему эффекту не только не уступают, но даже превосходят «мягкий» опиоид трамадол.
• Из НПВП системного действия, зарегистрированных в России, американским Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрены к применению (в том числе при скелетномышечных заболеваниях) следующие лекарственные средства (МНН): мелоксикам, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, напроксен, пироксикам, целекоксиб. При этом кеторолак, в отличие от других указанных НПВП, должен применяться строго ограниченными курсами, не превышающими 5 дней.

4. Колхицин (безвременника осеннего семян экстракт) целесообразно применять в низких дозах (1,5 мг в первые сутки и по 1 мг/сут. со следующего дня). Прием более высоких дозировок препарата сопряжен с высоким риском развития токсических эффектов.

5.

• Внутрисуставно могут вводиться следующие глюкокортикоиды (ГК): бетаметазон (суспензия), гидрокортизон (суспензия), дексаметазон (раствор), метилпреднизолон (суспензия), триамцинолон (суспензия).
• Для перорального приема рекомендовано назначение средних доз ГК (30—35 мг/сут. в пересчете на преднизолон) на несколько (4—6) дней с последующей быстрой полной отменой.

6.

• Уратснижающая терапия (УСТ) рекомендована всем больным со стойкой гиперурикемией и острыми атаками артрита (в том числе в анамнезе), хроническим артритом, тофусами. При дебюте подагры в возрасте менее 40 лет, наличии почечной патологии, коморбидных заболеваний, УСТ начинают уже после первого приступа артрита.
• В большинстве случаев при УСТ целевой уровень мочевой кислоты в крови составляет < 6 мг/дл. Достижение концентрации мочевой кислоты ниже 5 мг/дл рекомендовано для пациентов с тяжелым течением подагры (тофусы, хроническая артропатия, частые обострения).
• УСТ нельзя назначать во время острого приступа подагры.

7. Аллопуринол изначально назначают в низкой дозе (50—100 мг/сут.) с последующим увеличением (при необходимости) на 100 мг каждые 2—4 нед. У пациентов с нарушением функции почек рекомендуется коррекция максимальной дозировки аллопуринола.

8. Фебуксостат позволяет получить клинический эффект при значительно меньшей концентрации в плазме по сравнению с аллопуринолом. Препарат хорошо переносится у пациентов с подагрой и умеренным и даже выраженным снижением функции почек. Этот момент можно считать важным в свете того, что гиперурикемия и подагра ассоциированны с повышенной опасностью развития хронической болезни почек.

9. Помимо ингибиторов ксантиноксидазы аллопуринола и фебуксостата уратснижающими свойствами (правда, менее выраженными) обладают и некоторые лекарственные средства других групп: лозартан, амлодипин, фенофибрат, в меньшей степени — статины. Их сочетание с ингибиторами ксантиноксидазы наиболее целесообразно у коморбидных пациентов, имеющих подагру и те заболевания, которые являются прямыми показаниями к приему указанных кардиоваскулярных препаратов.

10. Растворение кристаллов моноурата натрия в первые месяцы от начала УСТ может приводить к учащению рецидивов острого артрита и снижению комплаенса к лечению. НПВП и колхицин в низких дозировках способны многократно (в 5—6 раз) уменьшать частоту приступов. Инициация медикаментозной профилактики приступов подагры актуальна в течение полугода и должна быть обсуждена с пациентом.