Анкилозирующий спондилит

Диагностика. Комментарии

1. В схеме отражены Нью-Йоркские классификационные критерии, лежащие в основе диагностики анкилозирующего спондилита (АС).

2.

• Ведущее место среди симптомов АС занимает поражение аксиального скелета (позвоночник, крестцово-подвздошные и тазобедренные суставы). Вместе с тем, часто встречаются и воспалительные поражения периферических суставов и энтезисов.
• Для АС, помимо боли, характерна утренняя скованность в спине и/или суставах.
• Боль в спине при АС, как правило, нарастает постепенно, и больному подчас сложно указать время ее появления. У пациентов с этим заболеванием она имеет хронический характер, однако в начале заболевания может быть и кратковременной — менее трех месяцев. При этом боль в спине рецидивирует через различные интервалы, обычно не менее шести месяцев с момента окончания прошлого обострения.
• Нарушения движения в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной плоскости выявляются с помощью пробы Шобера (в норме ≥ 5 см). В свою очередь, объем движения во фронтальной плоскости определяют по разнице расстояния от пола до кончиков средних пальцев в положении стоя и при максимальном строгом боковом сгибании туловища в обе стороны (без сгибания в коленных суставах), которое в норме уменьшается ≥ чем на 10 см.
• Кроме опорно-двигательного аппарата, при АС нередко поражаются и другие органы, в первую очередь — глаза (острый передний увеит), кожа (псориаз), кишечник (воспалительные заболевания кишечника), сердце (аортит, нарушение проводимости сердца) и почки.

3.

• Помимо двустороннего сакроилеита (II—IV стадия по Келлгрену) или одностороннего сакроилеита (III—IV стадия по Келлгрену) рентгенографические признаки АС включают симптом «квадратизации» позвонков, формирование симметричных синдесмофитов. Со временем позвоночник приобретает классический «бамбуковый» вид.
• При развитии энтезопатий в местах прикрепления сухожилий могут быть обнаружены очаги деструкции костной ткани.
• В пораженных периферических суставах не обнаруживают какие-либо специфические, отличные от других артритов изменения.

Лечение. Комментарии

1.

• Оптимальная терапия анкилозирующего спондилита (АС) базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов. Лечение заболевания имеет свои особенности: с одной стороны, необходимо уменьшить степень болевого синдрома и воспалительных изменений, а с другой — предупредить прогрессирование нарушений подвижности позвоночника.
• Эффективность лечебной физкультуры (ЛФК) при АС, по крайней мере, при анализе ближайших результатов (до 1 года), доказана, при этом она снижает потребность в НПВП.

2.

• НПВП — препараты первой линии у больных АС. Это единственное ревматическое заболевание, при котором длительный прием НПВП (табл.) патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме ингибиторов ФНО-α.
• НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания.
• У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной.
• Непрерывный прием НПВП замедляет развитие АС, тогда как прием «по требованию» на прогрессирование болезни практически не влияет.
• НПВП из химической группы оксикамов (мелоксикам, лорноксикам, пироксикам, теноксикам) фиксируются в активной зоне ферментативного канала при помощи множественных гидрофобных связей и единственной непосредственной водородной связи между 4-гидроксильной группой оксикама и аминокислотой Ser-530 циклооксигеназы (ЦОГ). При этом две фиксированные молекулы воды в активной зоне обеспечивают дополнительные полярные связи между молекулой оксикама и структурами ЦОГ в каталитической вершине и зоне сужения ферментативного канала. Контакт боковой цепи оксикама с аминокислотой Leu-531 ЦОГ приводит к формированию особой пространственной конформации комплекса и появлению нового гидрофобного «кармана», составленного из восьми аминокислотных остатков фермента (Met-113, Val-116, Leu-117, Ile-345, Val-349, Leu-531, Leu-534 и Met-535). Как представляется создателям модели взаимодействия оксикамов и ЦОГ, наличие этой структуры объясняет длительный противовоспалительный эффект этих препаратов.
• К оптимальным средствам из группы оксикамов относится умеренно селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам, который обладает достаточно выраженной противовоспалительной и анальгетической активностью и благоприятными показателями переносимости. Период полувыведения мелоксикама составляет около 20 ч (препарат одинаково выводится с мочой и калом), пик концентрации в плазме крови достигается через 5—6 ч после перорального приема. Благодаря своим фармакокинетическим характеристикам мелоксикам применяется лишь 1 раз в день, что повышает комплаентность пациентов к лечению. Клиническая эффективность оригинального (референтного) мелоксикама изучена в огромном количестве клинических исследований с участием десятков тысяч пациентов, что оправдывает его использование для контроля над симптомами АС.

3. При низкой эффективности обезболивания с помощью НПВП, невозможности их приема или плохой переносимости следует рассмотреть возможность дополнительного краткосрочного приема парацетамол и/или трамадола.

4. ГКС при АС можно применять для периартикулярного и внутрисуставного введения (в том числе и в крестцово-подвздошные суставы). Эффективность системной терапии ГКС при АС значительно ниже, чем при ревматоидном артрите. Положительный ответ на такое лечение чаще наблюдается у пациентов с периферическими спондилоартритами.

5. Сульфасалазин, по данным нескольких КИ, проявляет положительный эффект только при периферическом артрите: он уменьшает признаки синовита, но не влияет на осевые поражения.

6. Критерии неэффективности терапии АС, делающие оправданным назначение ингибиторов ФНО-α (иФНО-α):

• при аксиальных проявлениях болезни — отсутствие эффекта после последовательного применения, как минимум, двух разных НПВП в течение четырех недель (в целом);
• при периферической симптоматике — то же + отсутствие эффекта после одной локальной инъекции ГКС (по показаниям) и после пробного приема одного БПВП.

7. В соответствии с рекомендациями Международного общества по ведению больных с АС (ASAS), кроме неэффективности предшествующей терапии, показаниями к назначению ингибиторов ФНО-α служат:

• высокая активность заболевания: BASDAI > 4 или ASDAS > 2,1;
• мнение специалиста, основанное на следующих данных:
  • повышение СРБ/ СОЭ;
  • активные воспалительные изменения на МРТ;
  • рентгенологическое прогрессирование;
  • результаты объективного осмотра. Также генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) могут быть назначены пациентам с низкой активностью заболевания, но при наличии факторов неблагоприятного прогноза (рецидивирующий/хронический передний увеит, быстро прогрессирующий коксит).