Существует три основных вида действий врача, наносящих ущерб здоровью больных: профессио­нальные преступления, несчастные случаи, врачебные ошибки.

На профессиональных преступлениях подробно останавливаться не будем, хотя и перечислим основные из них: неоказание помощи больному, халатное отношение к своим обязанностям, выдача ложных документов, незаконное врачевание, нарушение правил борьбы с инфекциями, обращения с сильнодействующими и наркотическими веществами. Под несчастным случаем в медицинской практике понимают неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить. В таких случаях считается, что он действовал правильно и свое­временно, в полном соответствии с нормами и методами медицины. Подчеркнем, что для официального отнесения результатов врачебного вмешательства в категорию «несчастный случай» необходимо качественное и тщательное оформление медицинских документов, подтверждающих правильность действий специалиста. Также заметим, что в реальности такой вердикт выносится крайне редко.

Врачебные ошибки могут быть объективными и субъективными. Первые связаны с несовершенством науки, невозможностью выполнения адекватных диагностических и лечебных действий, т.е. с обстоятельствами, не зависящими от врача. Ошибки же субъективного свойства возникают из-за недостаточной квалификации конкретного врача, дефектов сбора анамнеза и объективного обследования больного, невыполнения специальных методов исследований, переоценки или недооценки полученных данных, изъянов клинического мышления специалиста.

В целом считается, что объективный характер имеют 30–40%, а субъективный – 60–70% врачебных ошибок [1]. На практике они нередко сочетаются, что имеет наиболее тяжелые последствия для врача.

Медицинская ошибка – понятие собирательное, подразумевающее неадекватное (неправильное) мышление или действие специалиста. Ее квалифицируют по трем градациям:

• заблуждение – несоответствие знаний сущности болезни;
• упущение – не проведенное профессиональное мероприятие, которое определило развитие патологического процесса или установление ошибочного диагноза;
• небрежность – некачественно выполненная работа.

Упущение и небрежность обусловлены отрицательными характеристиками медицинского работника. В этом случае возможна юридическая квалификация действий врача.

Врачебная работа связана со всеми тремя этапами «познания истины»:

1. «живое созерцание» – сбор жалоб, анамнеза, объективное исследование пациента;
2. «абстрактное мышление» – постановка диагноза, дифференциальный диагноз;
3. «практика» – лечение, профилактика.

Ошибки могут происходить на любом из этих этапов.

ОШИБКИ «ПЕРВОГО УРОВНЯ»

Субъективные ошибки на этапе «живого созерцания» больного возникают, если:

• каждое проявление болезни не анализируется по локализации и иррадиации;
• не учитываются качественная (характер, качество, свойства, особенности) и количественная характеристики симптома (сила, выраженность, степень, величина, частота, множественность);
• динамика проявления симптома не оценивается с учетом анамнеза (давность, время появления, темп развития, постоянство или периодичность развития, нарастает или убывает со времени появления);
• не уделяется должного внимания предположительной причинности или обусловленности симп­тома, его взаимосвязи с другими проявлениями болезни и не оценивается, чем купируется симп­том.

Ошибки врача на начальном этапе ведения пациента возможны и в тех случаях, когда история болезни представлена неполно, отсутствует наследственный анамнез, не учитываются периодичность течения заболевания, лечение, условия труда, быта и отдыха, вредные привычки и др. Отметим, что низкое качество объективного обследования характеризуется тем, что врач отдает предпочтение лабораторным и инструментальным методам, пренебрегая простыми исследованиями (взвешивание больного, суточный диурез и др.) и не проявляя надлежащего интереса медицинским документам (амбулаторным картам, электрокардио­граммам и др.).

К серьезным врачебным заблуждениям зачастую приводят неспособность определить ведущую жалобу и ее природу, истинную цель обращения пациента за медицинской помощью, а также неумение оценить достоверность полученных сведений, выявить основные и отбросить побочные данные, нежелание переоценки значения ведущей жалобы и замены ее на другую.

Увы, перечисленные огрехи повсеместно встречаются на практике. В докладе о больном врачи часто опускают действительно важную клиническую информацию, начинают рассказывать, какие исследования проводились, какие были осуществлены консультации. Нередко «остаются за кадром» начальные этапы развития болезни, эффекты от лечения, наследственный анамнез и многие другие, очень важные для диагностики и выбора индивидуальной терапии аспекты.

ОШИБКИ «ВТОРОГО УРОВНЯ»

Субъективные ошибки при постановке диагноза – это проявление дефектов клинического мышления врача:

• приоритет «диагностики по аналогии»;
• привычка ставить шаблонные, «излюбленные» диагнозы без намека на индивидуальный подход или, наоборот, стремление ставить редкие диагнозы;
• отсутствие навыков диагностики методом «анализ – синтез».

Сокращенная и неполноценная диагностика методом прямого или перекрестного дифференциального диагноза по наиболее информативному синдрому или симптому приводит к врачебной ошибке. Опасно, когда при оценке диагностической значимости отдельных проявлений болезни предпочтение отдается данным инструментальным и лабораторным исследований, а не клиническим данным. Ошибочные заключения консультантов, которые не подвергаются должной критике, недооценка особенностей течения болезни в пожилом и старческом возрасте, возможность ятрогенного действия проводившегося лечения – все эти факторы могут привести к серьезной врачебной ошибке.

Добавим, что с изъянами клинического мышления врача могут быть связаны и такие источники профессиональных ошибок, как «когнитивные ловушки», предвзятость мнений, стереотипность мышления.

Объективные причины врачебных диагностических ошибок на этапе «абстрактного мышления» связаны прежде всего с маскировкой признаков и атипичностью течения основного заболевания, особенно при наличии другой болезни. Обычно врача вводят в заблуждение яркость, выраженность и кажущаяся значимость результатов лабораторного и инструментального исследований. Врач может недооценивать возможность «извращения» первичной клинической симптоматики осложнениями, обусловленными лечением, влиянием условий труда, быта, профилактических мероприятий или с другими причинами.

Причинами ошибок на этапе дифференциальной диагностики могут стать симптомы или синдромы, симулирующие другие заболевания; симптомы, атипичные для часто встречающихся заболеваний, или симптомы заболеваний, встречающиеся как казуистика, а также наличие симптомов, присущих сразу нескольким заболеваниям.

ОШИБКИ «ТРЕТЬЕГО УРОВНЯ»

Ошибки на этапе лечения могут быть обусловлены множеством предпосылок:

• не учитываются варианты, формы болезни, эффект от предшествующей терапии, лекарственная непереносимость, т.е. происходит недостаточная индивидуализация лечебного процесса;
• не формируются планы лечения: в острую фазу болезни – тактическая терапия, а в фазу ремиссии – стратегическая;
• не уделяется достаточного внимания таким сторонам лечения, как режим, питание, устранение вредных привычек;
• вовсе игнорируются немедикаментозные методы лечения;
• допускаются погрешности в фармакотерапии – полифармация, шаблонное назначение лекарств;
• не контролируются время, последовательность, длительность приема и совместимость препаратов, не учитываются возрастные особенности реагирования на лекарства;
• врач допускает некорректное отношение к коллегам при оценке эффекта предшествующей терапии.

Подчеркнем, что лечение должно проводиться с учетом действующих стандартов, отклонение от которых в связи с индивидуальными особенностями больного должно быть обосновано и зафиксировано в медицинских документах.

Нельзя забывать, что в процессе лечения оказать вредные и жизнеопасные влияния на течение заболевания может не только какое-либо действие, но и бездействие врача, т. е. пассивная форма поведения специалиста и несовершение им тех действий, которые представляют собой необходимую и возможную в конкретной ситуации помощь больному. Обязанность совершения этих действий определяются законом, профессиональными и служебными инструкциями, этическими нормами. Бездействие в таком случае следует рассматривать как акт поведения, способный вызывать серьезные и даже необратимые негативные последствия для здоровья и жизни больного.

НЕМНОГО СТАТИСТИКИ

В России в системе обязательного медицинского страхования ежегодно выявляется порядка 10 млн дефектов оказания медицинской помощи [2]. Например, в четырех крупных больницах Москвы в 21,6% случаев поставленный при жизни диагноз оказался неправильным, в 20% случаев не диагностировалась имевшая место пневмония, а в 30–40% – злокачественное новообразование [1].

В Москве и Санкт-Петербурге частота расхождений диагнозов составляет 20%, т.е. в каждом пятом случае установленный в больнице диагноз является неправильным. Правда, эти ошибки в основном связаны с недочетами в оформлении медицинских документов и не сопровождаются непосредственными отрицательными действиями на больных.

По данным Следственного комитета России, в 2015 г. жертвами врачебных ошибок были 888 человек, 712 из них скончались [3].

А как обстоят дела с врачебными ошибками в других странах? В Испании за 10 лет из-за них погибли 3000 больных. В Германии каждый по этой причине умирают 25 000 больных. В Австралии каждая девятая смерть связана с врачебными ошибками, около 50 000 человек становятся инвалидами после лечения в больнице [2].

Особого внимания требуют к себе врачебные ошибки, приводящие к тяжелым последствиям. В глобальном масштабе в 2013 г. 142 000 больных умерли от неблагоприятного воздействия лечения [4]. Каждый год больше американцев умирает от врачебных ошибок, чем в автомобильных авариях [5]. В 2015 г. в США из-за них скончались 251 454 больных [6].

Риск и последствия врачебных ошибок для больных различны у врачей различных специальностей: так, у представителей «агрессивных» врачебных специальностей (реаниматоры, анестезиологи, хирурги и др.), которые подчас работают с умирающими больными, такие риски выше, чем у врачей терапевтического звена [1]. Участковый врач в этом плане – самая «безопасная» специальность [2]. Непосредственной угрозы для здоровья больных его ошибки, как правило, не несут, но отдаленные последствия просчетов на уровне первичного звена могут быть очень серьезными.

КОРНИ ПРОБЛЕМЫ

Первопричины врачебных ошибок, с одной стороны, могут крыться в недостаточной компетентности и особенностях характера самого специалиста: пробелах в знаниях, завышенной самооценке, крайне узкой специализации, отсутствии интереса к работе и профессии, агрессивности, бескомпромиссности и нетерпимости в поведении, мздоимстве [7].

С другой стороны, врачебные ошибки могут быть обусловлены главным образом проблемами и недостатками в организации лечебной и профилактической работы. Это прежде всего дефицит времени на прием больных в поликлинике, нехватка врачей и медицинских сестер, недочеты в оформлении и ведении медицинской документации, плохой микроклимат в учреждении, эмоциональное «выгорание» специалистов, вынужденные совместительства, обусловленные низкой зарплатой. Качество работы может всерьез страдать в случаях, когда пациенты оплачивают не лечение в целом, а процедуры, в связи с чем у врачей появляется заинтересованность в увеличении числа ненужных пациенту процедур [2]. Нередко обследование больного затягивается из-за отсутствия четкого плана и системы в назначениях, или же проводится неполноценное обследование, при котором не используются методы, показанные при предполагающемся заболевании. Встречаются случаи назначения в стационаре без достаточных на то оснований повторных исследований, ранее выполненных в поликлинике. Проявляется недостаточное внимание к сопутствующим патологиям, наличие которых может быть причиной трудной курабельности основного заболевания. С другой стороны, порой наблюдается использование инвазивных и ятрогенных исследований без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни.

КРИЗИС ДОВЕРИЯ

Поскольку от взаимоотношений между больным и врачом в значительной степени зависят приверженность пациента лечению, полноценность выполнения им врачебных назначений, то негативный характер этих взаимоотношений, в частности, необоснованные претензии больного и его родственников при ухудшении течения болезни, нередко становится причиной врачебных ошибок и ятрогении. Доверие к специалисту остается непременным условием успешного лечения.

Слово врача – самый главный врачебный инструмент при общении с больными, особенно имеющими невротические расстройства. Оно может оказывать исключительное положительное воздействие на больного, но для этого требуется достаточное время для контакта врача с пациентом [8]. Дефицит этого времени отрицательно сказывается на приверженности больного лечению и его эффективности. В повседневной работе врач должен учитывать особенности характера больных, их психологический и материальный статус. Это важно хотя бы потому, что 65% больных не в состоянии выполнять все назначения врача из-за отсутствия необходимых средств [2].

К сожалению, многие врачи находятся в «аппаратно-лабораторной зависимости», которая оттесняет клинические методы и личностный контакт врача с больным [9]. Из-за дефицита времени на контакт с больным врач начинает исполнять роль диспетчера, утрачивается целительная роль контакта врача с больным.

Следует помнить, что фактором возникновения медицинских ошибок могут быть различные виды неадекватного отношения пациентов к своей болезни, вытекающие в том числе из недостаточного доверия к специалисту. Так, в случае гиперсоматонозогнозии больные преувеличивают значимость и опасность симптомов и последствий. При гипосоматонозогнозии, наоборот, они недооценивают тяжесть своего состояния, равнодушно относятся к обследованиям и лечению, зачастую вовсе не желают обращаться к врачу. Различают также диссоматонозогнозию, когда больные отрицают наличие, преуменьшают значение клинических симптомов, не желают говорить о заболевании, скрывают его проявления, и парасоматонозогнозию, при которой больные имеют извращенное представление о своей болезни, насыщенное собственными теориями и легендами.

Кроме того, есть целая группа больных, с которыми в процессе лечения трудно установить контакт. Это недоверчивые и мнительные больные, которые к каждой рекомендации относятся критически, а порой вовсе отказываются от диагностических процедур и назначенного лечения. Как правило, они имеют собственную установку на лечение, и переубедить их бывает очень трудно.

Еще сложнее обстоит дело с пациентами, которые требуют постоянного лечения, проходят многочисленные, в том числе инвазивные исследования, принимают огромное количество лекарств, и в большинстве случаев имеют психические отклонения; здесь уже не обойтись без консультирования с психиатром. Настоящей головной болью для врача и «провокаторами» врачебных ошибок нередко становятся так называемые пациенты-шантажисты, которые постоянно демонстрируют свое недовольство действиями специалиста, угрожают жалобами и судебными наказаниями за неисполнение их требований.

В связи с этими требованиями нельзя не отметить и следующий момент. Если раньше врач в интересах пациента действовал строго в соответствии со своим представлением о диагностике и лечении и не сообщал об этом больному, то сегодня пациента зачастую посвящают в детали лечебного процесса, исходя из постулата, что отношения медицинского специалиста с подопечным должны строиться на сотрудничестве. Мое мнение: сотрудничество сотрудничеством, однако нельзя больного, особенно не имеющего медицинского образования, посвящать во все подробности диагностического и лечебного процесса. В этом случае у него может сложиться извращенное представление о характере и течении болезни, возникнуть негативное отношение к лечению, что приведет к снижению эффективности терапии и создаст условия для появления врачебных ошибок. Назначая же те методы обследования и лечения, которые предлагает сам пациент, хотя они имеют сомнительную эффективность, врач утрачивает свой авторитет и увеличивает риск ятрогении.

Кризис доверия больного к врачу напрямую связан и с социально-экономическими отношениями сторон. В настоящее время врачебная помощь отнесена к сфере услуг, а пациентам отведена роль клиентов. Негативные отношения больных проявляются не только к врачам, но и к среднему медицинскому персоналу.

В связи с этим следует особо остановиться на недавних изменениях в законодательстве. В Федеральном законе от 21 июля 2017 г. «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» повторно указывается: «…в наименовании слов «в оказании медицинских услуг» заменить словами «в осуществлении медицинской деятельности». Стремление исправить допущенные ранее ошибки и восстановить достойное отношение общества к врачам и медицине, отказавшись от включения медицинской помощи в сферу «услуг», несомненно, заслуживает высокой оценки.

Завоевать доверие пациента – сложная задача, ведь для этого требуется длительное, заинтересованное общение с ним. И здесь с горечью приходится констатировать, что в реальной жизни первичного звена при регламенте 15 минут на больного этого сделать невозможно, и общение с больным носит в значительной мере формальный характер. Со всеми вытекающими из этого ошибками.

МИНИ-КОНТАКТ И МАКСИ-ВРЕД

Нормы времени приема у врачей специалистов, утвержденные Минздравом (Приказ от 2 июня 2015 г. № 290н), создают неудовлетворительные условия для выполнения врачебных функций, приводят к так называемому мини-контакту с больным и способствуют «эмоциональному выгоранию» специалистов. Терапевтам и педиатрам на первичном амбулаторном приеме предоставлено на каждого больного 15 минут, врачам общей практики – 18 минут, неврологам и гинекологам – 22 минуты, офтальмологам – 14 минут, оториноларингологам – 16 минут. Повторное посещение врача-специалиста составляет 70–80% от норматива первичного приема.

Следует учитывать, что утвержденные Минздравом России нормы не носят обязательного характера, они являются рекомендациями. Этот приказ в большей степени касается руководителей лечебных учреждений и работников отделов кадров для определения потребности региона в кадрах, расчета ставок, нагрузки и др. На практике, если организационная документация будет исходить из этих нормативов, врачей будут стараться ограничить этими нормативами.

По нашей просьбе д.м.н., главный терапевт Вологодской области Г.Т. Банщиков провел хронометраж рабочего времени участкового врача-терапевта (табл. 1).

Феномен «мини-контакта врача и больного» имеет серьезные последствия для обеих сторон. Для пациента он чреват поздним и недостоверным диагнозом, назначением неэффективного лечения, отсутствием профилактических мероприятий, хронизацией заболеваний, ятрогенией и в конечном итоге инвалидностью и смертью. Все это способствует формированию в обществе негативного отношения к медицинским работникам, подрывает веру в возможности медицины.

Врач в таких условиях испытывает чрезмерные моральные, психологические, умственные и физические нагрузки, у него появляются и прогрессируют заболевания, постепенно утрачивается профессионализм. Наносится вред не только здоровью врача, но и его материальному благополучию.

По данным специальной литературы, у 32,1% терапевтов уже сформирован синдром эмоционального выгорания, у 30,4% он выявляется на этапе формирования [10]. Условия работы участкового терапевта по показателям тяжести и напряженности трудового процесса относятся к третьему классу («вредные условия труда») [10].

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ УГРОЗА

Ятрогения – одно из самых распространенных последствий врачебных ошибок (табл. 2). Всемирная организация здравоохранения возвела ятрогении в ранг основных заболеваний, дав им следующее определение: «… любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти».

Считается [1], что ошибки в лечении встречаются в 3 раза реже, чем в диагностике. Особое место среди ятрогений занимает лекарственная ятрогения, впервые описанная У. Ослером в 1882 г. В настоящее время подробно изучены и описаны многочисленные возможные неблагоприятные действия лекарственных препаратов:

1. негативные действия, обусловленные фармакологическим влиянием препарата (например, гипогликемический шок после введения инсулина);
2. лекарственные интоксикации, включая токсическое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммуннодепрессивное действие;
3. побочные эффекты (НВПП, глюкокортикоиды, антибиотики и др.);
4. вторичные реакции (суперинфекция, дисбактериоз);
5. лекарственная аллергия;
6. лекарственная псевдоаллергия;
7. лекарственная зависимость;
8. индивидуальная непереносимость;
9. идиосинкразия;
10. синдром отмены;
11. лекарственные психозы;
12. реакции, обусловленные лекарственными взаимодействиями;
13. поствакцинальные реакции и осложнения.

Полифармация как фактор лекарственной ятрогении в настоящее время очень распространена. Формируется следующий замкнутый круг: полиморбидность → полифармация → ятрогения → лекарственная болезнь → осложнения → новые лекарства → осложнения.

На долю побочных эффектов лекарств приходится 2–5% всех случаев госпитализации в терапевтические и педиатрические отделения. Летальность при лекарственных осложнениях среди госпитализированных больных составляет 2–12%. Применение лекарственных средств во время беременности и родов может пагубно повлиять на плод и новорожденного. У 10% пожилых больных по меньшей мере 1 раз в год возникают побочные эффекты лекарств. До 90% побочных эффектов обусловлены применением ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, дигоксина, антикоагулянтов, диуретиков, глюкокортикоидов, антимикробных, противоопухолевых, сахароснижающих средств.

Всегда нужно помнить, что новые жалобы и симп­томы могут быть обусловлены нежелательными эффектами лекарств. Впрочем, при имеющейся в настоящее время низкой приверженности больных лечению есть основание рассчитывать, что они не принимают многие из назначенных лекарств, и это в определенной степени предохраняет их от ятрогении.

Причинами полифармации являются:

• ложная психологическая посылка: чем больше лекарств, тем лучше для больного;
• много болезней, и хочется лечить все сразу;
• суммация деятельности нескольких врачей разных специальностей – консультантов, которые не обращают внимания на назначения других.

Когда у больного 5–6 и более болезней, нельзя все их лечить по полной программе одновременно. Необходимо выбрать основное патологическое состояние и на нем сконцентрировать лекарственное воздействие, остальные же заболевания лечить, по возможности, без лекарств. Как писал Б.Е. Вотчал: «… лечить лекарствами надо тогда, когда нельзя не лечить; …поменьше лекарств, только самые необходимые; …у постели больного врач должен думать не о том, что еще можно назначить, а о том, без чего можно обойтись» [11].

ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Так что же нужно сделать для уменьшения числа врачебных ошибок и ятрогении? Ответы очевидны.

Увеличить время обучения для получения необходимых врачу знаний.

Расширить и усовершенствовать систему обучения по применению знаний в практической врачебной работе.

Использовать в повседневной работе современные диагностические и лечебные технологии и стандарты.

Увеличить время общения врача с больным.

Преодолеть негативное отношение части населения к врачам и медицине.

Восстановить принципы отечественного патернализма отношения врача к больному. Обеспечить некарательный подход к ошибкам врачей, учиться на ошибках.

Улучшить материальное положение медицинского персонала.

Каждый врач должен помнить, что от его работы зависит здоровье, а иногда и судьба больного. Каждая ошибка должна анализироваться и использоваться для совершенствования врачебного мастерства. Успешная врачебная работа – залог морального благополучия врача.

Напоследок уместно вспомнить наказ С.П. Боткина, сделанный еще в 1886 г.: «необходимо иметь истинное призвание к деятельности практикующего врача, чтобы сохранить душевное равновесие при различных неблагоприятных условиях его жизни, не впадая при неудачах в уныние или самообольщение при успехах».