Диабетическая периферическая нейропатия

Диагностика. Комментарии

1. Диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) обычно возникает через ≥ 5 лет от дебюта и диагностики сахарного диабета (СД) 1 типа. В то же время она может быть обнаружена одновременно с постановкой диагноза СД 2 типа, так как эта форма диабета зачастую протекает в скрытой форме и выявляется через приличное время от начала своего развития.

2.

• Боль и дистезии – самые частые ранние признаки ДПН, вызванные поражением нервных волокон малого размера. Боли обычно усиливаются ночью и несколько уменьшаются при ходьбе. Нейропатические боли могут всерьез нарушать повседневную активность, приводить к инвалидизации, психологическим нарушениям (20—30% пациентов с СД страдают депрессиями) и снижать качество жизни.
• Онемение стоп, покалывание без болевого синдрома, утрата протективной чувствительности — признаки вовлечения в патологический процесс волокон большого диаметра. Дискомфорт, вызванный онемением нижних конечностей, пациенты нередко описывают так, словно стопа обернута шерстью или одета в толстые носки. Нередко это позволяет пациентам с ДПН даже при нейропатических язвах подошвенной поверхности стопы ходить, не чувствуя боли, что приводит к хронизации процесса и, зачастую, к инфекционным осложнениям.
• Примерно у половины пациентов ДПН может протекать в «молчаливой» (бессимптомной) форме и зачастую устанавливается только при плановом обследовании по поводу СД, реже — при обнаружении безболевой язвы стопы.

3. Опросник DPN4, наиболее часто используемый (в том числе терапевтами и врачами общей практики) для выявления нейропатического типа боли, приведен в таблице.

4.

• При подозрении на ДПН для оценки вибрационной чувствительности используется камертон 128 Гц, болевой — тупая иголочка, зубочистка, тактильной — монофиламент.
• Исследование с монофиламентом в четырех областях (головка 1-й, 3-й и 5-й плюсневых костей + подошвенная поверхность дистального сегмента большого пальца стопы) необходимо выполнять ежегодно — для оценки вероятности развития язв стопы и ампутации.
• Вибрационная чувствительность обычно нарушается раньше, чем тактильная, болевая, позиционная и температурная, и гораздо раньше, чем появляются моторные симптомы.

5.

• Диагноз ДПН является преимущественно клиническим. Комбинация типовых симптомов и симметричной утраты чувствительности в дистальных отделах или же типичные признаки без симптомов у пациента с СД позволяют с высокой вероятностью заподозрить наличие ДПН и могут не требовать дополнительного обследования или направления к специалисту.
• Атипичная диабетическая нейропатия встречается значительно реже и в значительной мере отличается от типичной формы по патофизиологическим механизмам развития, течению и клиническим проявлениям. Атипичные признаки ДПН включают преобладание признаков моторной нейропатии над сенсорными нарушениями, быстрое начало или асимметричное проявление симптомов. К моторным нейропатическим признакам относятся снижение/ отсутствие сухожильных рефлексов на ногах (прежде всего со стороны ахиллового сухожилия), мышечная слабость, снижение мышечного тонуса, мышечные гипотрофии.

Лечение. Комментарии

1. Поскольку в реальности полное устранение болевого синдрома при болевой диабетической периферической нейропатии (БДПН) не всегда достижимо, хорошим результатом терапии считается уменьшение его выраженности на 50% по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а удовлетворительным исходом — снижение на 30%.

2.

• К первой линии терапии БДПН относятся препараты с наиболее доказанной эффективностью и наилучшим соотношением эффективности и безопасности/ переносимости.
• Критерии выбора препарата первой линии коморбидным пациентам с БДПН:
  • пациенты старческого возраста: прегабалин, габапентин, реже — дулоксетин;
  • пациенты с почечной недостаточностью: прегабалин, габапентин, амитриптилин, реже — дулоксетин;
  • пациенты с печеночной недостаточностью: прегабалин, габапентин, реже — амитриптилин;
  • пациенты с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: прегабалин, габапентин, дулоксетин;
  • пациенты с нарушением сна, хронической патологической тревогой: прегабалин, габапентин;
  • пациенты с депрессией: дулоксетин, амитриптилин.
• При назначении каждого препарата следует придерживаться правила постепенного увеличения (титрования) дозы для лучшей переносимости и выбора минимальной эффективной дозы. Делать вывод о неэффективности препарата следует лишь в отсутствие положительного результата при его приеме в максимальной переносимой дозе в течение времени, строго определенного для каждого препарата. Отмену препаратов в большинстве случаев также желательно проводить путем постепенного снижения дозы во избежание развития синдрома отмены и других нежелательных явлений.

3.

• Прегабалин — единственное лекарственное средство, которое включено в первую линию симптоматической терапии БДПН всеми ведущими мировыми антидиабетическими ассоциациями (ADA, AAN, EFNS, ASPE, IASP, NeuPSIG, Toronto Group, CPS, NICE).
• Прегабалин и дулоксетин имеют самый высокий уровень доказательности при использовании в качестве средств стартовой симптоматической терапии нейропатической боли на фоне сахарного диабета. У габапентина и трициклических антидепрессантов (ТЦА) эффективность соответствует уровню доказательности B.

4. При назначении ТЦА необходимо учитывать более высокий (по сравнению с другими группами препаратов первой линии) риск серьезных побочных эффектов, противопоказаний и нежелательных лекарственных взаимодействий.

5. Принципы оценки эффективности/неэффективности терапии болевого синдрома при диабетической периферической нейропатии для определения дальнейшей тактики (продолжение лечения или пересмотр):

• исходное определение балла боли по ВАШ перед началом терапии;
• начальная терапия выбранным препаратом первой линии в течение минимальной тестовой продолжительности в максимально переносимой дозе, в конце этого этапа — определение интенсивности боли по ВАШ;
• если интенсивность боли уменьшилась до ≤ 3 баллов по ВАШ — продолжение выбранной терапии, контроль через месяц;
• если интенсивность боли уменьшилась до 4—5 баллов по ВАШ — добавление второго препарата, контроль через месяц;
• если интенсивность боли снизилась лишь до 7 баллов по ВАШ или если пациент не переносит выбранный первый препарат — отмена этого препарата и назначение другого средства первой линии;
• если комбинированная терапия препаратами первой линии в течение месяца не уменьшает болевой синдром до < 7 баллов — добавление трамадола/другого опиоида.

6. Оптимальные и нежелательные сочетания препаратов при необходимости комбинированного лечения БДПН приведены в таблице.

7. С учетом высокого риска развития зависимости и других осложнений не рекомендуется применение опиоидов, включая трамадол, в качестве первой или второй линии лечения БДПН.