Ботулинический нейропротеин (БНП, в ранних публикациях – ботулотоксин) является мощным лекарственным препаратом, синтезированным бактерией Clostridium botulinum. Он изменяет холинергическую иннервацию, блокируя выделение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе и приводя к уменьшению мышечного сокращения. Избирательный механизм его действия пока не повторил ни один препарат и ни одно вещество. За последние 30 лет ботулинический нейропротеин типа A (БНПA) нашел применение в качестве лекарственного средства в самых разных сферах медицины: неврологии, офтальмологии, косметологии, дерматологии, стоматологии, педиатрии, онкологии, реабилитологии, урологии, гинекологии, проктологии. Изначально он использовался для лечения косоглазия, блефароспазма и гемифациального спазма, впоследствии начал также применяться в терапии фокальной дистонии и спастичности, для коррекции морщин, гипергидроза и еще по очень многим показаниям.

Антиноцицептивное действие ботулинического нейропротеина типа А

В последнее десятилетие выявлено уникальное обезболивающее действие БНПА, что расширило сферу его применения в клинической практике. Комплексный антиноцицептивный эффект этого лекарственного средства напрямую реализуется на периферическом и центральном уровнях нервной системы. Ослабляя длительное мышечное сокращение, БНПА вызывает декомпрессию афферентных окончаний мышечных ноцицепторов, кровеносных сосудов и мышц с последующим снижением высвобождения различных веществ, приводящих к сенситизации мышечных ноцицепторов [1, 2]. В результате устраняются локальные болезненные участки мышц, выступающие реальными или потенциальными триггерами болевых приступов.

БНПА может подавлять нейрогенное воспаление, роль которого и обсуждается в патогенезе мигрени и других болевых синдромов. Также он блокирует транспортные белки, участвующие в высвобождении воспалительных нейромедиаторов в терминалях сенсорных нервов [3–8]: субстанцию P, кальцитонин-ген-связанный пептид, нейрокинин. Вместе с нейрогенным воспалением подавляется периферическая сенситизация ноцицептивных нервных волокон, следовательно, в ЦНС поступает меньше болевых сигналов с периферии и соответственно снижается центральная сенситизация [9–11, 12].

Биологические эффекты БНПА являются обратимыми и длятся около 3–4 мес, после чего инъекции препарата повторяют. Антиноцицептивное действие БНПА позволяет использовать его для эффективного лечения болевых синдромов, что способствует значительному повышению качества жизни пациентов.

Клинические проявления антиноцицептивного эффекта БНПА

Цервикальная дистония. Впервые анальгетический эффект БНПА был обнаружен при его применении по показаниям, не связанным с обезболиванием, а при лечении цервикальной дистонии (ЦД).

ЦД – это двигательное расстройство, которое характеризуется неритмичными вращательными насильственными движениями в различных частях тела, обусловливающими появление патологических движений и/или патологических поз. Наиболее частая жалоба большинства пациентов с ЦД – боль, связанная как с самим мышечным спазмом, так и нарушением восприятия сенсорной информации [13–15].

67–75% пациентов с ЦД испытывают болезненные ощущения различной степени выраженности, более чем у 50% пациентов они выступают первым симптомом заболевания. Добавим, что боль в шее является основной причиной депрессии у больных ЦД [16, 17].

В 2014 г. было опубликовано описание масштабного исследования, которое проводилось с 2009 по 2012 г. в 88 центрах в США с целью оценки болевого синдрома у пациентов с ЦД [18]. Всего в этом исследовании приняли участии 1046 пациентов с ЦД, из которых 88,9% сообщили о боли, связанной с ЦД.

В свете вышесказанного значимым представляется тот факт, что лечение препаратами БНПА избавляет пациентов от боли раньше, чем проявляется полное миорелаксирующее действие препарата. Это подтверждает воздействие БНПА на афферентные механизмы [13].

Хроническая мигрень. Первые сообщения о снижении интенсивности и частоты приступов головной боли стали поступать при введении БНПА для коррекции гипермимических мышц. Это особенно важно при мигрени, так как постоянная избыточная афферентация от перикраниальных мышц (мышечный стресс) считается сегодня одним из факторов, провоцирующих приступы мигренозной головной боли, наравне с такими сенсорными стимулами, как громкий шум, яркий свет и резкие запахи [19]. Хроническая мигрень характеризуется возникновением головной боли в течение ≥15 дней в месяц, при этом приступы, характерные именно для мигрени, возникают ≥8 раз в месяц.

В 2010 г. были завершены крупномасштабные клинические исследования эффективности БНПА (Ботокс) при хронической мигрени. В них была продемонстрирована убедительная эффективность БНПА при этом заболевании: у значительной части пациентов (72%) произошло выраженное уменьшение частоты и интенсивности приступов боли. Помимо этого, пароксизмы мигрени становились более короткими и менее тяжелыми. В связи с этим с 2010 г. у препарата Ботокс было официально зарегистрировано показание «хроническая мигрень» в США и Великобритании, а с 2013 г. – и в России [20].

В исследовании COMPEL «Эффективность и безопасность Onabotulinumtoxin A для профилактического лечения хронической мигрени у взрослых пациентов» было отмечено прогрессивное улучшение эффективности препарата через 108 нед от начала его применения (9 циклов лечения) без новых нежелательных явлений [21].

Миофасциальный болевой синдром. Миофасциальный болевой синдром (МФБС) является самым распространенным заболеванием мышечной системы: по разным источникам, от 30 до 85% населения страдают разной степенью выраженности этого синдрома. В основе МФБС лежит мышечный спазм с триггерным пунктом, который вызывает болевой синдром (боль, ощущение онемения или жжения, парестезии, уменьшение объема движений и вегетативных расстройств).

В формировании МФБС предполагается взаимодействие различных механизмов, которые приводят к периферической, а затем и центральной сенситизации болевых рецепторов [22, 23]. Отсюда целесообразность применения ботулинотерапии в лечении МФБС [24, 25]. Особенно выраженное снижение боли БНПА демонстрирует при лечении хлыстовых, цервикогенных головных болей, головных болей ассоциированных с МФБС [26].

Чтобы инъекции препаратов БНПА при МФБС были эффективны, важно найти место триггерного пункта. Для выявления его точной локализации необходимо применение ЭМГ-контроля инъекций, который на сегодняшний день считается «золотым стандартом» проведения ботулинотерапии. Низкий результат после инъекций БНПА в большинстве случаев связан именно с неточным выбором места инъекции и неверным определением локализации мышц-мишеней [27].

Бруксизм. Бруксизм – это стереотипные движения нижней челюсти, сопровождающиеся трением или сжатием зубов. Бруксизм имеет 2 циркадных проявления: во время сна (ночной бруксизм) и во время бодрствования (дневной бруксизм) [28, 29]. Анализ результатов нескольких широкомасштабных эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что ночной бруксизм встречается у 13±4% взрослого населения, а дневной – у 22–31% независимо от гендерных различий; при этом отмечается снижение его распространенности с возрастом [30, 31]. Перегрузка челюстно-лицевой системы бруксизмом приводит к пагубным последствиям для жевательной области. Часто у пациентов наблюдаются ограничение подвижности нижней челюсти, зубная боль, повышенная стираемость зубов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС), головные боли и эстетические проблемы (квадратная форма лица) [32].

Единственной верной и эффективной тактикой лечения бруксизма являются инъекции БНПА. Введение препарата в жевательные мышцы при их гипертрофии улучшало симптомы и уменьшало объем мышцы до 30%. У пациентов с ДВНЧС также отмечалось улучшение после инъекции БНПА: снижалась болезненность в этой области и уменьшалось ограничение открывания рта [33].

Подчеркнем, что вопрос о связи бруксизма и боли при ДВНЧС неоднократно исследовался, и большинство авторов пришло к выводу о наличии такой связи со спазмом латеральной крыловидной мышцы [34–36]. Поэтому БНПА был не эффективен в лечении миофасциальной боли при ДВНЧС в тех случаях, когда инъецировали только жевательную мышцу, но не вводили препарат в латеральную крыловидную мышцу [34].

Заключение

За годы успешного использования в различных областях медицины БНПА доказал свою эффективность и безопасность, при этом можно прогнозировать расширение показаний к его применению в будущем. К новым тенденциям в современной медицине можно отнести применение ботулинотерапии в лечении ахалазии кардии, дисфункции сфинктера Одди, аритмии после аортокоронарного шунтирования, нейрогенной детрузорной гиперактивности мочевого пузыря и хронической тазовой боли. Подробную информацию по этим темам можно найти на сайтах http://botulin.ru и http://cibian-botulin.ru.