Русский
В клинике внутренних болезней отeчный синдром является одним из распространенных синдромов, свидетельствующих о наличии выраженной патологии внутренних органов [1–9].
Отeки могут появляться на лице, нижних и реже верхних конечностях, туловище, может наблюдаться увеличение размеров живота, половых органов. Помимо периферических отeков (кожи, подкожной клетчатки), отекать могут также внутренние органы, мышцы, кроме этого, жидкость может появляться в полостях (гидроторакс, гидроперикард, гидроперитонеум – асцит, гидроцеле).
Повышение объeма циркулирующей плазмы наблюдается в результате излишка жидкости. Проявлениями гипергидратации являются гиперволемия, отeки внутренних органов, периферические отeки, скопление жидкости в полостях.
Отеки подразделяют на следующие группы:
- периферические, полостные, паренхиматозные;
- локальные и распространенные;
- острые, хронические, рецидивирующие;
- симметричные и асимметричные (одно- и двусторонние);
- легкие, умеренные, выраженные;
- мягкие и плотные [9].
При осмотре пациента обязательным является изучение отeчных участков тела. Слегка заметная отeчность стоп, области голеностопных суставов, лица именуется пастозностью. Выраженные периферические отeки всего тела, являющиеся крайней степенью выраженности гипергидратации, называются анасаркой. У большинства больных с отeчным феноменом наблюдается «симптом кольца», проявляющийся формированием углубления на пальце в месте кольца при его смещении.
Исследование отeков проводится посредством пальпации отeчных участков тела. Производится надавливание ладонной поверхностью концевой фаланги указательного пальца на область отека в месте, где анатомически близко от поверхности кожи располагается костная ткань. К таким анатомическим областям относятся тыльная поверхность стопы и кисти, переднемедиальная поверхность голени, область крестца; задняя срединная линия, соответствующая остистым отросткам позвонков; проекция латерального конца лопаточной кости. После надавливания может образоваться ямка (мягкие отeки), по размерам которой оценивают степень выраженности отeка: + (глубина ямки 2–3 мм) соответствует лeгкому отeку, ++ (4–6 мм) – умеренному, +++ (7–8 мм) – выраженному, ++++ (более 9 мм) – крайне выраженному. Однако при выраженных отеках и их высокой плотности ямка может не образовываться, а отeчная ткань приобретает плотную консистенцию. Плотные отеки встречаются при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, гнойно-деструктивном процессе глубоких тканей голени, отморожении нижних конечностей, микседеме и т.д. При мягких отeках тоже не всегда остаeтся ямка после надавливания (например, при лимфедеме) [9, 10].
Появление периферических отеков всегда серьезный симптом, который может свидетельствовать о целом ряде заболеваний и патологических состояний. Наиболее часто в реальной клинической практике терапевта и врача общей практики встречаются отеки нижних конечностей [1, 4, 7].
По скорости образования отек нижних конечностей подразделяется на острый и хронический, по локализации на одно- и двусторонний. К наиболее частым причинам острого одностороннего отека нижних конечностей относятся тромбоз глубоких вен голени, нарушения венозного оттока, поражение лимфатических сосудов, воспалительный процесс, травма. Двусторонний острый отек возможен при острой системной аллергической или иммунокомплексной реакции.
Перечисленные в обзоре нозологические формы и патологические состояния не являются полным перечнем заболеваний и состояний, при которых в клинической картине отмечается отечный синдром, но все же составляют большую часть болезней, которые необходимо рассматривать врачу-терапевту и врачу общей практики при проведении дифференциальной диагностики отеков нижних конечностей на амбулаторно-поликлиническом этапе.
К числу наиболее частых причин хронических отеков нижних конечностей относятся патология почек, сердечная недостаточность и хроническая венозная недостаточность.
На первом этапе диагностического поиска целесообразно дифференцировать почечные и сердечные отеки (табл.).
При патологии почек к числу первых ассоциаций между заболеванием и его клинической картиной является наличие отеков. Отеки при заболеваниях почек являются клиническими признаками нефритического и нефротического синдромов [11, 12].
Почечные отеки – избыточное скопление жидкости в межклеточном пространстве различных органов и тканей, в результате нарушения функции почек. Однако, несмотря на общий термин, они часто имеют различные механизмы развития, и соответственно к ним приводят самые разные патологические состояния и болезни.
Гипоонкотические отеки связаны со снижением количества общего белка в крови, в результате его потери с мочой на фоне различных болезней почек: острого и хронического гломерулонефрита, острого пиелонефрита, отравления ртутью и др. В итоге жидкость «уходит» в ткани, где белка еще много. Данный вид почечных отеков характеризуется более равномерным распределением жидкости. При этом жидкость быстрее всего накапливается в рыхлой жировой клетчатке лицевой области.
Отеки, обусловленные снижением фильтрационной функции почек, отмечаются при терминальной почечной недостаточности, а также в результате повышения выработки альдостерона в результате активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что происходит при снижении кровотока в почке (аномалии развития сосудов почек, приобретенный стеноз почечной артерии, тромбоз или эмболия почечной артерии, сужение почечной артерии при нефроптозе, а также при различных заболеваниях, сопровождающихся склерозом почечной паренхимы (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, гидронефроз, различные виды нефропатий), сдавлении почечной артерии опухолями забрюшинного пространства).
У пациентов с почечными отеками может наблюдаться ряд других симптомов и синдромов, которые связаны с заболеваниями почек и мочевых путей.
Наиболее значимым изменением в анализе мочи при почечных отеках обычно является протеинурия.
В биохимическом анализе крови при почечных отеках могут наблюдаться следующие изменения:
- гипопротеинемия (норма составляет 64–83 г/л для взрослых), чаще всего понижается уровень альбумина (гипоальбуминемия, при норме альбумина в плазме 34–48 г/л);
- гиперхолестеринемия (при заболеваниях почек уровень общего холестерина выше 6,5 ммоль/л);
- повышение креатинина (норма составляет 44–110 моль/л);
- повышение мочевины (норма составляет 2,0–8,0 моль/л);
- гиперурикемия (норма мочевой кислоты составляет 140–340 моль/л для женщин и 220–420 моль/л для мужчин);
- нарушения электролитного баланса – наибольшее значение в развитии почечных отеков имеют уровень натрия, калия, хлора.
Диагностика почечных отеков должна строиться в первую очередь на определении механизма «задержки» жидкости и установлении болезни, которая запустила данных патологический механизм.
При нефритическом синдроме появление отеков обусловлено задержкой и нарушением экскреции натрия и воды, развития гипернатриемической гипергидратации, гиперволемии с перераспределением жидкости в ткани. Более отeчными становятся зоны с рыхлой клетчаткой. Отеки при нефритическом синдроме симметричны, не имеют позиционности, выражены на лице, менее выражены на кистях, предплечьях, голенях и в других зонах.
В клинической картине отмечаются клинические симптомы основного заболевания или его осложнений. Характерны повышение артериального давления (АД), гематурия, иногда макрогематурия и олигурия, умеренная протеинурия.
Отеки при нефротическом синдроме развиваются на фоне повышенной ренальной экскреции альбумина в результате повреждения гломерулярного аппарата, что приводит к развитию гипоальбуминемии, сопровождающейся снижением онкотического давления крови и повышенным поступлением жидкости в ткани. При нефротическом синдроме отеки симметричны и позиционны, как при хронической сердечной недостаточности. Кожа восковидного цвета (при выраженных отeках) или розовая, тeплая без признаков цианоза [11, 12].
На ранних стадиях сердечной недостаточности (СН) могут отмечаться так называемые скрытые отеки. Известно, что задержка в организме до 5 л жидкости может протекать практически незаметно. При СН отеки вначале появляются на ногах, затем у лежачих пациентов на пояснице, могут становиться распространенными (анасарка). Максимально выражены отеки на конечностях, половых органах, брюшной стенке, пояснице. Отечная жидкость в форме транссудата скапливается также и в серозных полостях (перикард, плевра, брюшная полость).
Отеки при преимущественно правожелудочковой сердечной недостаточности и венозном застое отличаются массивностью, плотным характером, кожа над ними цианотична, истончена, на ней могут встречаться трофические расстройства. Отеки при сниженной функции левого желудочка (ЛЖ) появляются рано, предшествуют венозному стазу, не массивны, мягки, смещаемы, кожа над ними бледная, они локализуются на удаленных от сердца участках.
При хронической СН симметричность отeков сохраняется при вертикальном расположении пациента (сидя или стоя). При положении пациента лeжа на боку возможно появление асимметрии отeков с их усилением на стороне тела, обращенной к постели. В утренние часы отeки нижних конечностей уменьшаются, но при этом могут появляться отeки лица и верхних конечностей, возможно появление одышки. В период бодрствования при длительном нахождении в положении сидя или стоя отeки постепенно мигрируют вниз. Перемещение отeков обусловлено изменением гидростатического давления в микроциркуляторном русле в зависимости от позиции тела пациента – симптом позиционных отeков.
Вместе с тем необходимо учитывать, что многие факторы развития дисфункции почек одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска: артериальная гипертония, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение. С другой стороны, результаты многочисленных исследований указывают на то, что так называемые кардиоваскулярные риски (анемия, хроническое воспаление, оксидативный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы и др.) ассоциируются и с прогрессирующей дисфункцией почек [11, 13].
Поэтому отеки у мультиморбидного пациента могут иметь смешанный генез – сочетание почечного и сердечного компонентов.
Воспалительные отеки. Возникают вокруг ран, при попадании инфекции. На ощупь кожа в этой области становится более горячей, туго натягивается. При надавливании появляется резкая боль.
Болезни суставов. Отек при дегенеративно-дистрофических или воспалительных изменениях в суставах нижних конечностей отличить достаточно просто. Он практически всегда является локальным и возникает в области пораженного сустава в остром периоде заболевания, сочетаясь с выраженным болевым синдромом и ограничением движений в пораженном суставе. После проведения курса лечения отек исчезает, хотя при длительном течении и частых обострениях деформация окружающих тканей («псевдоотек») становится постоянной. Характерным для больных с суставной причиной отека является наличие плоскостопия и вальгусной деформации стопы [14].
Эндокринные отеки. Гипотиреоз. Снижение обменных процессов вследствие уменьшения выработки тиреоидных гормонов приводит к снижению белок-синтетических процессов, в первую очередь в соединительной ткани. Для гипотиреоза характерно нарушение метаболизма белка (замедление синтеза и распада), накопление в тканях гликопротеина муцина, гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, которые обладают способностью задерживать воду и вызывают слизистый (микседематозный) отек тканей и органов, способствуют развитию гидроторакса и гидроперикарда.
Отеки при гипотиреозе плотные и оставляют ямки, симметрично не выраженные, распространенные [15].
Синдром тиреотоксикоза. Претибиальная микседема встречается у 1–4% больных диффузным токсическим зобом. Кожа передней поверхности голени утолщается, становится отечной и гиперемированной, нарушения сопровождаются зудом [16].
Ожирение. При ожирении отмечается избыток подкожно-жировой клетчатки, который появляется медленнее и также медленно исчезает при снижении массы тела. В отличие от истинного отека ткани не упругие, так как отсутствует скопление жидкости. Консистенция отека при пальпации будет другой.
Липедема – симметричное увеличение объема подкожной жировой клетчатки только на голенях, что приводит к появлению довольно характерных очертаний этого сегмента конечности, притом что объем и форма бедра и стопы остаются неизменными. Фактически отеком это состояние назвать нельзя, однако именно так и формулируют свою основную жалобу больные. При отсутствии боли в покое пальпация голени у этих пациентов довольно часто вызывает болезненные ощущения. Предполагается, что в основе липедемы лежит наследственный дефект подкожной клетчатки.
Хронические диффузные заболевания печени. Отeки при хронической печeночной недостаточности обусловлены снижением синтетической функции печени с развитием гипоальбуминемии и снижением онкотического давления крови [17]. Дополнительным компонентом является портальная гипертензия, сопровождающаяся ростом гидростатического давления в микроциркуляторном русле и развитием асцита. Ряд эндогенных токсинов обладает способностью повышать проницаемость сосудистой стенки, вызывать вазодилатацию и приводить к развитию гепаторенального синдрома, который сопровождается олигурией/анурией.
При хронической печeночной недостаточности отеки симметричны и позиционны, как правило, наблюдается асцит, представляющий собой патологическое накопление жидкости в брюшной полости и выступает неотъемлемым симптомом декомпенсированного цирроза.
Идиопатические ортостатические отеки встречаются у молодых (20–30 лет) женщин и появляются в вертикальном положении в дистальных отделах голени. Тщательное физикальное и инструментальное обследование не выявляет у этих пациенток никаких признаков патологии венозной или лимфатической системы. Предполагается, что возможной причиной таких отеков являются нарушения капиллярной проницаемости в результате цикличных изменений гормонального фона.
Циклические (периодические) отеки наблюдаются у женщин в предменструальный период, реже в межменструальный или менструальный период, иногда во время менопаузы. Лeгкая отeчность обычно распространяется на стопы, нижнюю треть голеней, иногда на лицо. В период отeчности масса тела повышается на 0,5–1,0 кг. При этом отсутствуют органические причины возникновения отеков: патология сердечно-сосудистой системы, почек, печени и др.
Лекарственная болезнь. К лекарственным средствам, способствующим задержке жидкости, относятся половые гормоны (эстрогены, прогестерон, тестостерон), антигипертензивные препараты (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда, клофелин, алкалоиды раувольфии, апрессин, метилдопа), нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен, ибупрофен, индометацин, бутадион), антидепрессанты (ингибиторы моноаминоксидазы) [9].
Отеки сосудистого генеза. Атеросклероз сосудов нижних конечностей приводит к развитию хронической артериальной недостаточности. Она может сопровождаться отеком нижних конечностей, который носит субфасциальный характер, затрагивая только мышечный массив голени. Подавляющее большинство пациентов составляют мужчины с предшествующим длительным анамнезом хронической артериальной недостаточности (перемежающаяся хромота, ночные ишемические боли и т.д.). При осмотре выявляются бледность и похолодание кожных покровов, снижение волосяных покровов пораженной конечности, отсутствие или резкое ослабление пульсации магистральных артерий (берцовых, подколенной, бедренной) [13].
Тромбоз сосудов. Например, при закупорке вены отек развивается из-за застоя крови в определенной области (ниже места закупорки). Такие отеки являются односторонними (несимметричными) в отличие от почечных. Отек при остром тромбозе глубоких вен появляется внезапно, часто на фоне полного здоровья. Пациенты отмечают, что за несколько часов пораженная конечность существенно увеличилась в объеме по сравнению с контралатеральной.
В первые дни развитие отека может носить нарастающий характер, сопровождаясь распирающими болями в конечности, усилением венозного рисунка на бедре и в паховой области на стороне поражения. Спустя несколько недель отек становится постоянным и, хотя имеет тенденцию к регрессу, что связано с реканализацией тромботических масс и частичным восстановлением проходимости глубоких вен, полностью не исчезает практически никогда.
Тромбоз глубоких вен развивается у пациентов с патологией гемостаза, травмами нижних конечностей, длительной иммобилизацией. Нарушение оттока крови по глубоким венам вследствие тромбоза приводит к выраженной венозной гипертензии ниже места тромбоза, стазу крови и гипертензии в поверхностных коллекторах, повышению гидростатического давления в микроциркуляторном русле. Нарушение микроциркуляции также сопровождается развитием тканевой гипоксии и повышением проницаемости сосудистой стенки. Венозный тромбоз поражает, как правило, одну конечность. Часто отек охватывает одновременно голень и бедро – илеофеморальный венозный тромбоз.
Лимфедема конечностей – хроническое заболевание, проявляющееся главным образом увеличением конечностей в объеме за счет отека, а впоследствии фиброзных изменений кожи и подкожной клетчатки, возникающих в результате нарушения лимфотока [18]. Лимфедема (лимфостаз, слоновость) возникает при застое лимфы в определенной области. Такие отеки с трудом поддаются лечению, исчезают медленно, могут привести к слоновости (длительный застой лимфы, который ведет к необратимому разрастанию тканей). Отек более плотный на ощупь, усиливается, если конечность опущена.
Нарушения лимфатического оттока чаще встречаются у женщин (80–90%). Они могут носить врожденный характер (первичная лимфедема) и проявляются впервые в детском, подростковом или молодом возрасте (до 35 лет). Вначале обычно отмечается преходящий характер отека, который появляется во второй половине дня на стопе и голени. В некоторых случаях симптомы заболевания исчезают на несколько недель или даже месяцев. Затем на более поздних стадиях отек становится постоянным и может охватывать всю конечность. Характерен подушкообразный отек стопы. Варикозное расширение вен при первичной лимфедеме встречается редко.
Вторичная лимфедема чаще всего является следствием неоднократно перенесенных рожистых воспалений. При этом отек, как правило, появляется лишь после второго или третьего острого эпизода и, однажды развившись, сохраняется уже постоянно. Поскольку рожистое воспаление часто возникает у больных с хронической венозной недостаточностью, при вторичной лимфедеме постинфекционного генеза могут быть выявлены заметные признаки патологии венозной системы – варикозное расширение вен, трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) развивается при варикозной или посттромбофлебитической болезнях нижних конечностей. Несмотря на схожесть многих клинических симптомов, особенности проявления отечного синдрома при этих заболеваниях различны.
Основными факторами, способствующими возникновению ХВН и появлению отеков, являются наследственная или приобретенная недостаточность/несостоятельность клапанов коммуникантных вен, снижение тонуса венозной стенки, высокое венозное давление в результате рефлюкса крови из глубокой системы вен в поверхностную. Венозная гипертензия в поверхностных венах сопровождается повышением гидростатического давления в микроциркуляторном русле и повышением поступления жидкости в ткани. Кроме того, при ХВН развиваются патологические изменения в лимфатических сосудах и капиллярах с формированием синдрома лимфовенозной недостаточности. Повышение проницаемости капилляров также приводит к увеличению объема интерстициальной жидкости и возникновению отека и лимфостаза.
Варикозная болезнь осложняется отеками конечностей только в том случае, если пациент по каким-либо причинам не получает адекватного лечения. Обязательным симптомом является наличие узловой (варикозной) трансформации поверхностных вен, причем при варикозной болезни очень часто отмечается двустороннее поражение. Как правило, отек развивается только через несколько лет после появления первых варикозно измененных вен.
Отеки при ХВН часто симметричные, не изменяются при смене положения тела, локализуются только на нижних конечностях, главным образом на голенях, реже на нижней трети бедер. Появляются во второй половине дня, ближе к вечеру, локализуясь в окололодыжечной зоне и нижней трети голени, и более выражены при длительной ходьбе. Отеки носят преходящий характер, могут полностью исчезать после ночного отдыха.
Пациенты предъявляют жалобы на тяжесть в ногах, иногда ноющие неинтенсивные боли или чувство распирания в области подкожных вен, икроножных мышц. Могут также отмечаться чувство «горячих ног» и судороги. На ранних стадиях появляются различные косметические дефекты кожи – сосудистые «звездочки», «сеточки». При длительной ХВН появляются признаки дистрофических изменений на коже голеней.
Посттромбофлебитической болезни свойственна несколько иная картина. Отек является первым симптомом заболевания, появляется в период острого венозного тромбоза и в большей или меньшей степени сохраняется навсегда. Только по прошествии нескольких лет развивается варикозная трансформация поверхностных вен, которую принято называть вторичной. Отек при посттромбофлебитической болезни является постоянным и часто охватывает не только голень, но и бедро. Вместе с тем могут отмечаться и суточные колебания объема конечности – нарастание отека к вечеру и уменьшение его после отдыха.
Дополнительным критерием, отличающим отечный синдром при ХВН, является наличие трофических расстройств поверхностных тканей (гиперпигментация, липодерматосклероз, индурация кожи, трофическая язва), которые никогда не встречаются при остром венозном тромбозе.
Необходимо отметить, что хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей являются чрезвычайно распространенной патологией, поражающей в настоящее время до 50% взрослого населения, что позволяет рассматривать ХЗВ в качестве болезни цивилизации. Актуальность, медицинская и социальная значимость этой проблемы обусловлены широким распространением ХЗВ среди трудоспособной части населения и низкой обращаемостью за медицинской помощью на ранних стадиях заболевания [19–22].
Существующая на сегодняшний день классификация ХЗВ (СЕАР) полностью соответствует запросам повседневной клинической практики, поскольку учитывает клинические проявления (C – clinic), этиологию (E – etiology), анатомическую локализацию (A – anatomy) и патогенез (P – pathogenesis) заболевания. Основанием для отнесения пациента к определенному классу (С0–С6) служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ:
- С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;
- С1 – телеангиэктазии или ретикулярные вены;
- С2 – варикозно измененные подкожные вены;
- С3 – отек;
- С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей:
- a – гиперпигментация и/или варикозная экзема;
- b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;
- С5 – зажившая венозная язва;
- С6 — открытая (активная) венозная язва [23–26].
В комплексе лечебных мероприятий и средств при ХВН большое место занимают препараты, обладающие ангиопротективным/флеботонизирующим эффектом, именуемые венотониками, оказывающие системное действие, направленное на улучшение функции венозной и лимфатической систем. Венотоники (флеботоники) при курсовом лечении уменьшают отеки нижних конечностей, боли и усталость в ногах, улучшают микроциркуляцию и качество жизни пациентов, замедляют прогрессирование заболевания [23–26].
В связи с этим на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи важно иметь в арсенале терапевта, врача общей практики и хирурга эффективный и безопасный венотоник для терапии пациентов с I–III стадии ХВН по СЕАР.
Препарат Эскузан® (компания esparma GmbH, Германия) – один из препаратов с доказанной эффективностью в отношении отеков нижних конечностей и других веноспецифических симптомов начальных форм ХЗВ.
Эскузан® – растительный препарат, изготавливаемый из экстракта семян (плодов) конского каштана Aesculus hippocastanum (Hippocastanaceae), активным веществом которого является эсцин из группы тритерпеновых сапонинов в комбинации с тиамином (витамин В1).
Препарат Эскузан® обладает противоотечным, антиэкссудативным, венотонизирующим, капилляропротективным и антиоксидантным эффектами, обусловленными его основным активным веществом – эсцином [27, 28].
Изучение эсцина продемонстрировало его эффективность в экспериментальных и клинических исследованиях при ХВН различного происхождения, варикозном расширении вен, посттромбофлебитическом синдроме, геморрое, послеоперационном и воспалительном отеке мягких тканей [29–33].
Противоотечное действие препарата связано со способностью эсцина нормализовывать проницаемость плазмолимфатического барьера и улучшать лимфоотток. Усиление синтеза и повышение высвобождения простагландинов под влиянием эсцина оказывает некоторое антиэкссудативное действие [27, 28]. Кроме этого, эсцин снижает проницаемость сосудов, предотвращая фильтрацию через них низкомолекулярных протеинов, электролитов и воды в межклеточное пространство.
Венотонизирующий эффект препарата Эскузан® обусловлен стимуляцией под влиянием эсцина выработки гормонов коры надпочечников и увеличением в сосудистой стенке количества простагландинов. Кроме этого, эсцин стимулирует высвобождение норадреналина в синаптическую щель и улучшает проводимость импульсов в сосудистой стенке, что соответственно уменьшает флебостаз и улучшает функцию венозных клапанов [34, 35].
Капилляропротективные свойства эсцина проявляются за счет его способности угнетать активность лизосомальных энзимов и тем самым снижать распад мукополисахаридов (в частности, протеогликана) в стенках сосудов. Эсцин также улучшает сократительную способность гладких мышц венозной стенки, при этом снижается ломкость сосудов, улучшается метаболизм в тканях и их снабжение кислородом, нормализуется состояние капилляров.
Антиоксидантный эффект препарата Эскузан® связан с эсцином [36, 37] и еще одним компонентом экстракта семян конского каштана – кверцетином [38], проявляется инактивацией активных форм кислорода и гидроксильных радикалов и соответственно снижением их разрушительного эффекта на клеточные мембраны.
Эсцин также обладает антагонизмом к серотонину и гистамину, оказывает противовоспалительное действие и уменьшает миграцию лейкоцитов, а также снижает антиагрегационную способность форменных элементов крови [27, 37]. В экспериментальном исследовании показано, что эсцин оказывает противовоспалительный эффект, сравнимый по выраженности с дексаметазоном, но при этом продолжительность противовоспалительного действия была выше, и не отмечено развитие иммуносупрессивных эффектов [39].
В настоящее время эсцин можно отнести к числу наиболее активно изучаемых природных растительных веществ [40]. Так, в ряде исследований последних лет эсцин продемонстрировал мощный противоопухолевый потенциал in vitro и in vivo [41–44], были описаны вирулицидная, противовирусная и иммуномодулирующая активность эсцина [45, 46].
Тиамин (витамин В1), входящий в состав препарата Эскузан®, усиливает антиоксидантное действие эсцина за счет подавления перекисного окисления липидов. В результате процессов фосфорилирования тиамин в организме превращается в кокарбоксилазу, которая служит коферментом многих ферментных реакций и играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обмене, а также в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах. Тиамин защищает мембраны клеток от токсического воздействия продуктов перекисного окисления липидов.
Препарат Эскузан® давно присутствует на российском [47] и зарубежных фармацевтических рынках [48–56].
В многочисленных клинических исследованиях продемонстрировано, что при использовании препарата экстракта семян конского каштана у пациентов с ХВН уменьшаются застойные явления в нижних конечностях, уменьшаются воспалительные явления и отеки, снижается риск образования тромбов [48–57],
В одном из первых обзоров, выполненного британскими учеными, исследований по применению экстракта семян конского каштана при заболеваниях вен отмечено, что превосходит плацебо и так же эффективен, как и эталонные препараты, для облегчения объективных признаков и субъективных симптомов ХВН [58].
В немецком метаанализе [59], в который были включены 13 рандомизированных контролируемых исследований (с участием 1051 пациента) и 3 обсервационных исследования (с участием 10 725 пациентов), было отмечено, что применение экстракта семян конского каштана, по сравнению с плацебо, уменьшает объем ног на 46,4 мл (95% ДИ 11,3–81,4 мл) и увеличивает вероятность снижения боли в ногах в 4,1 раза (95% ДИ 0,98–16,8), способствуют исчезновению отека нижних конечностей в 1,5 раза (95% ДИ 1,2–1,9) и исчезновение кожного зуда в 1,7 раза (95% ДИ 0,01–3,0).
Клиническая эффективность (уменьшение отека, болевого синдрома и кожного зуда) и безопасность применения экстракта семян конского каштана отмечена в серии Кокрановских обзоров, подготовленных британскими учеными [60–63].В последний Кокрановский обзор [63] включены 7 плацебо-контролируемых исследований. Средневзвешенное уменьшение объема конечности в шести исследованиях (n=502) составило 32,1 мл (95% ДИ 13,49–50,72) в сравнении с группой плацебо. Также в 6 исследованиях отмечалось значительное снижение болевого синдрома на фоне приема препарата, в одном исследовании отмечалось статистически значимое уменьшение болевого синдрома по сравнению с исходным.
Американские ученые в своем исследовании особо отмечают, что эсцин обладает сильной противовоспалительной активностью, укрепляет венозные клапаны, уменьшает скорость фильтрации капилляров и отеки [66].
Эффективность и безопасность экстракта семян каштана для лечения венозной недостаточности, уменьшение отеков, боли и зуда отмечены в американском (14 рандомизированных контролируемых исследования) и швейцарском (4 исследования с участием пациентов с ХВН и одно с участием пациентов с варикозным расширением вен) обзорах литературы [64, 65].
В сравнительном исследовании флеботоников и компрессионной терапии продемонстрировано, что через 12 нед у пациентов, принимавших экстракт конского каштана и использовавших компрессионный трикотаж, наблюдалось значимое уменьшение отека по сравнению с принимавшими плацебо. В то же время значимых различий между медикаментозным и компрессионным лечением не зафиксировано (p=0,001). Немецкие исследователи сделали вывод, что применение экстракта конского каштана является альтернативой компрессионному лечению хронического венозного отека [67]. В другом сравнительном американском исследовании показана схожая эффективность и безопасность 3 препаратов (эсцина, гидроксиэтилрутозида и дафлона (геспередин+диосмин)) для лечения ХВН [68].
Безопасность и эффективность препарата Эскузан® отмечена и в российских исследованиях и обзорах [21, 22, 69–77]. Активное вещество препарата Эскузан® – эсцин в настоящее время включен в рекомендации флебологов как средство для терапии I–III стадии ХВН по СЕАР [24–26].
В российских клинических рекомендациях 2017 г. экстракт семян конского каштана [24] стоит в одном ряду с другими венотониками. Венотоники целесообразно назначать в виде монотерапии или фиксированных комбинаций, поскольку одновременный прием двух и более лекарственных препаратов, относящихся к родственным химическим классам, не усиливает терапевтического эффекта, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций [21, 22]. Флебопротекторы назначают курсами, продолжительность которых подбирается эмпирически, на основании динамики симптомов и продолжительности ремиссии.
Необходимо отметить, что препарат Эскузан® имеет преимущества перед другими венотониками за счет самой низкой цены одного дня и курса лечения при схожей терапевтической эффективности [21].
Препарат Эскузан® выпускается во флаконах 20 мл, рекомендуемая доза 12–15 капель 3 раза в день, которые следует развести в небольшом количестве воды.
Продолжительность курса приема препарата Эскузан® у пациентов с начальными стадиями ХЗВ варьирует обычно от 1,5 до 3 мес, но чаще всего продолжается 2,5–3,0 мес. При хронических венозных отеках, трофических нарушениях кожи и особенно открытых язвах длительность применения может быть увеличена до 6 мес и более. При тяжелых формах хронической венозной недостаточности, особенно у пациентов, страдающих ожирением и испытывающих непреодолимые трудности с ношением компрессионных бандажей или медицинского трикотажа, а также когда компрессионная терапия невозможна, назначают Эскузан® для постоянного приема [21].
Таким образом, венотоник Эскузан® является безопасным, хорошо переносимым и доступным для пациентов и может быть препаратом выбора в арсенале терапевта, врача общей практики и хирурга на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи для лечения пациентов с отеками нижних конечностей и другими симптомами легкой и умеренной венозной недостаточности.
