По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на долю острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), включая грипп, приходится около 90–95% случаев всех инфекционных заболеваний. В период беременности ОРВИ наблюдаются примерно у 2–9% женщин, при этом значение заболевания нередко недооценивается как самой женщиной, так и врачом. Известно, что большая часть вирусов способна проникать через плаценту, вызывая тяжелые нарушения со стороны плода, особенно на этапе эмбриогенеза (до 12 нед беременности) [1].

Наиболее опасной по последствиям острой инфекцией дыхательных путей остается грипп. По данным ВОЗ, во всем мире ежегодные эпидемии гриппа сопровождаются развитием примерно 3–5 млн случаев тяжелых форм заболевания и примерно 250–500 тыс. случаев смерти. Максимальные потери наблюдаются во время пандемий, когда количество заболевших и летальных исходов возрастает в десятки и сотни раз. Пандемии гриппа происходили в 1918, 1957, 1968 и 2009 гг.

К настоящему моменту нет данных, свидетельствующих о повышении риска заражения гриппом беременных [3]. Однако в силу гормональных и физиологических изменений, происходящих в организме в период беременности, в случае возникновения заболевания беременные подвержены более тяжелому течению и более частому развитию осложнений как со стороны самой женщины, так и со стороны плода. На основании результатов анализа эпидемиологических данных за последние несколько десятилетий специалисты ВОЗ включили беременных в группу риска развития тяжелого/осложненного течения гриппа. В частности, в Национальных клинических рекомендациях «Грипп у беременных» [4] отмечается:

1. беременные женщины, больные гриппом, требуют госпитализации в 4 раза чаще, чем небеременные;
2. наиболее тяжело протекает грипп у пациенток в III триместре беременности;
3. более 8% госпитализированных беременных (преимущественно в III триместре заболевания) требуют проведения интенсивной терапии;
4. показатель летальности от гриппа среди пациенток в III триместре беременности максимален и достигает 16,9%, уровень смертности среди всех госпитализированных взрослых составляет 6%;
5. преждевременные роды у беременных с гриппом наблюдаются в 3 раза чаще;
6. перинатальная смертность в 5 раз выше.

К основным предпосылкам неблагоприятного течения ОРВИ у беременных относят [3, 4]:

1. наличие физиологической иммуносупрессии, которая способствует генерализации инфекции и повышению частоты развития вторичных бактериальных осложнений;
2. высокую потребность в кислороде организма матери и плода и повышенную чувствительность к гипоксии;
3. возможность развития вирус-ассоциированных осложнений беременности, что в конечном счете на ранних сроках беременности может проявиться в виде патологии плода, а во II–III триместрах беременности – в виде преждевременной потери плода.

ЭТИОЛОГИЯ

Острые респираторные вирусные инфекции – собирательное понятие, включающее ряд заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) вирусной этиологии, для которых характерна высокая распространенность и контагиозность. Установлено более 200 штаммов вирусов, способных стать причиной развития ОРВИ, что, по-видимому, объясняет большое разнообразие клинических проявлений. Наиболее частыми возбудителями ОРВИ являются риновирусы (до 50% всех изученных патогенов), следующие по частоте встречаемости – коронавирусы, реже встречаются вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы и реовирусы. Возможно сочетание различных возбудителей, в том числе вирусно-бактериальные ассоциации. В последние годы спектр ОРВИ пополнился коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV), коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV) и новой коронавирусной инфекцией – COVID-19 (SARS-CoV-2), пандемию которой мир переживает в настоящее время.

Грипп (франц. – grippe, инфлуэнца) – это ОРВИ, вызываемая вирусами гриппа типа А, В и С. Эпидемиологически значимы для человека 2 подтипа вируса гриппа А – H3N2 и Н1N1 и вирус гриппа В [5].

Источником инфекции являются не только больные с клинически выраженными и стертыми формами болезни, но и здоровые вирусоносители. Распространение вирусов происходит воздушно-капельно или чаще контактным путем, когда вирус сначала попадает на руки, а далее на слизистую оболочку глаз или носа. Инкубационный период при ОРВИ составляет 7–14 дней, при гриппе – от нескольких часов до 7 дней, чаще 2–3 дня. В странах северного полушария пик заболеваемости приходится на октябрь–март.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ

Для беременных характерно стертое и затяжное течение ОРВИ.

Диагноз ОРВИ ставится при остром развитии по крайней мере одного из следующих симптомов заболевания:

• насморка;
• боли в горле;
• кашля.

ОРВИ может протекать как с повышением, так и без повышения температуры тела.

Грипп начинается остро и характеризуется резким повышением температуры тела до 38 °C и выше, наличием выраженных симптомов интоксикации (озноб, головная боль, ломота в суставах, боль в мышцах и при движении глазных яблок) с последующим присоединением катарального синдрома с преимущественным поражением эпителия слизистой оболочки ВДП (першение в горле, саднение или боль за грудиной, сухой кашель). Тяжелое течение гриппа сопровождается поражением нижних дыхательных путей с признаками дыхательной недостаточности, отеком легких, сосудистым коллапсом, отеком мозга, геморрагическим синдромом и присоединением вторичных бактериальных осложнений. Клиническая картина гриппа может существенно варьировать в зависимости от серотипа вируса, возраста пациентки, состояния иммунной системы, сопутствующих заболеваний. Диагностические критерии гриппа при первичном обследовании:

1. регистрация заболевания в эпидемический сезон;
2. наличие в анамнезе контакта с больным гриппом;
3. острейшее начало с синдромом интоксикации;
4. наличие лихорадки (острая, фебрильная, постоянного типа);
5. ведущий синдром поражения респираторного тракта – трахеит (кашель, саднение и боль за грудиной);
6. в динамике заболевания симптомы интоксикации, как правило, опережают развитие синдромов поражения респираторного тракта;
7. наличие дополнительного синдрома – геморрагического (носовые кровотечения, мокрота с прожилками крови).

Выделяют осложненную и неосложненную форму гриппа.

Неосложненный грипп – заболевание сопровождается лихорадкой, катаральными явлениями (кашлем, заложенностью носа, насморком), симп­томами общей интоксикации (головной болью, слабостью, миалгией, артралгией), иногда желудочно-кишечными расстройствами.

Осложненный грипп – заболевание сопровождается развитием вирус-ассоциированных и/или бактериальных осложнений с поражением нижних отделов дыхательных путей (одышка, гипоксемия с акроцианозом, потливость, тахикардия) вплоть до развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), поражения центральной нервной системы (менингоэнцефалиты, энцефалиты, невриты) и/или с обострением сопутствующих хронических заболеваний, требующих проведения стационарного лечения.

ВТОРИЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГРИППА

Среди вторичных осложнений гриппа у беременных может развиться бактериальная пневмония, осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы, лакунарная и фолликулярная ангина), бактериальный сепсис, а также целый ряд состояний, обусловленных обострением сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек и др.).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводить дифференциальную диагностику ОРВИ, вызываемых различными вирусами, на основании клинических симптомов практически невозможно, а лабораторная диагностика клинически не оправдана в связи с одинаковым подходом к симптоматическому лечению ОРВИ любого генеза и быстрым его разрешением. В редких случаях проводят культивирование вируса, полученного при смывах из полости носа, или его идентификацию методами иммуноферментного или радиоиммунного анализа.

Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить с ОРВИ другой этиологии, острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), вызванными бактериями, микоплазмами и хламидиями.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ПОКАЗАНИЙ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Тяжесть состояния оценивают по выраженности симптомов интоксикации.

Критерии степени тяжести гриппа:

• легкая степень – повышение температуры тела не более 38 °С; умеренная головная боль; пульс менее 90 уд./мин; систолическое артериальное давление (АД) 115–120 мм рт.ст.; частота дыхания (ЧД) менее 24 в 1 мин;
• средняя степень – температура в пределах 38,1–40 °С; выраженная головная боль; гиперестезия; пульс 90–120 уд./мин; систолическое АД менее 110 мм рт.ст.; ЧД более 24 в 1 мин;
• тяжелая степень – температура более 40 °С с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингеальными симптомами); пульс более 120 уд./мин, слабого наполнения, нередко аритмия; систолическое АД менее 90 мм рт.ст.; тоны сердца глухие; ЧД более 28 в 1 мин;
• очень тяжелая степень – молниеносное течение с бурно нарастающими симптомами интоксикации, возможно развитие ДВС-синдрома.

Показания к госпитализации беременных с ОРВИ и гриппом:

• повышение температуры тела выше 38 °С, при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний – более 37,5 °С;
• средняя и тяжелая степени тяжести состояния;
• наличие пневмонии (или подозрение на пневмонию).

В амбулаторных условиях проводится лечение легких и среднетяжелых неосложненных форм ОРВИ под наблюдением участкового терапевта и акушера-гинеколога женской консультации.

ЛЕЧЕБНАЯ СТРАТЕГИЯ

Рекомендации по режиму и питанию:

• на весь лихорадочный период – постельный режим, обильное теплое питье;
• рациональное питание (легкоусвояемые продукты – молочно-растительная диета).

Противовирусные препараты

На сегодняшний день этиотропное лечение разработано лишь для одного вида ОРВИ – гриппа [6]. В соответствии с рекомендациями ВОЗ лечение следует начинать как можно раньше (не дожидаясь лабораторного подтверждения вируса гриппа) противовирусными препаратами группы ингибиторов вирусной нейраминидазы (осельтамивир или занамивир). Эти лекарственные средства по безопасности при беременности относятся к категории риска для плода «С» (применять, когда польза превышает риск), поэтому их назначают только при письменном информированном согласии пациентки.

В первые 24–48 ч от начала заболевания важно назначить один из двух препаратов (лечение пациенток с тяжелым или прогрессирующим течением гриппа следует начинать и в более поздние сроки):

• осельтамивир (Тамифлю и др.) – по 75 мг (капсулы или суспензия) дважды в день в течение 5 сут;
• занамивир (Реленза) – две ингаляции по 5 мг (10 мг на прием) дважды в день в течение 5 сут.

Назначение римантадина и амантадина не рекомендовано в связи с большим числом резистентных штаммов, а также с их способностью проникать через плаценту и вызывать эмбриотоксический эффект.

Применение для лечения и профилактики гриппа таких препаратов, как умифеновир, тилорон, меглюмина акридонацетат, оксодигидроакридинилацетат натрия, оксолиновая мазь, интерферон в виде капель в нос и т.п., не имеет достаточных оснований с точки зрения доказательной медицины.

Симптоматическая терапия

Жаропонижающие препараты назначают при температуре выше 38,0–38,5 °С. При плохой переносимости гипертермии, головной боли, повышении АД и выраженной тахикардии жаропонижающие препараты используют и при более низких значениях. Препаратом выбора является парацетамол по 500–1000 мг до 4 раз/сут (не более 4000 мг/сут).

Лечение ринита, ринофарингита начинают с орошения слизистых оболочек солевыми растворами натрия хлорида или морской соли (Аква Марис, Аквалор, Квикс, Долфин и др.), что положительно влияет на мукоцилиарный клиренс, уменьшает выраженность симптомов заболевания, улучшая тем самым качество жизни пациенток.

При неэффективности солевых препаратов назначают топические деконгестанты:

• нафазолин (Нафтизин, Санорин и др.) интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,05–0,1% раствора 3–4 раза/сут;
• ксилометазолин (Ксимелин, Риностоп, Галазолин и др.) интраназально (в каждый носовой ход) по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза/сут;
• оксиметазолин (Африн, Називин, Назол и др.) интраназально (в каждый носовой ход) по 1–2 капли 0,025–0,05% раствора 2–3 раза/сут или по 2–3 впрыскивания 0,05% спрея. Сведения о тератогенном эффекте топических назальных деконгестантов отсутствуют, но ввиду повышенной предрасположенности беременных к развитию синдрома тахифилаксии применение у них сосудосуживающих препаратов должно быть ограничено минимально возможными дозами и длительностью применения [10].

При сильном кашле, бронхите рекомендованы:

• амброксол по 30 мг 2–3 раза/сут или 4 мл с изотоническим раствором 2 мл 3 раза/сут через небулайзер (II–III триместры);
• ипратропия бромид + фенотерол по 20 капель в 2–4 мл изотонического раствора 3–4 раза/сут через небулайзер (II–III триместры).

Антибактериальная терапия

При неосложненном течении ОРВИ и гриппа антибактериальные препараты (АБП) назначать не следует.

Показания для начала АБП у беременных в целом не отличаются от таковых у других групп пациентов: антибиотики применяются при доказанном наличии или высоком риске развития бактериальной инфекции, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. В первую очередь об этом свидетельствует клиническая картина заболевания (данные анамнеза, жалобы, результаты осмотра и клинико-лабораторные показатели), а также наличие сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск бактериальной инфекции (иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, бронхиальная астма и др.).

Типичным возбудителем вторичной пневмонии при гриппе является S. Pneumonia (30– 50% случаев заболевания). На долю атипичных микроорганизмов приходится от 8 до 30% случаев, среди них Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophilla. К более редким возбудителям (3–5%) можно отнести Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae.

При выборе АБП необходимо учитывать степень риска воздействия лекарственного средства на плод согласно критериям FDA (Food and Drug Administrations, USA). Исходя из рекомендаций FDA все АБП можно разделить на группы по допустимости применения их у беременных (табл. 1, 2).

ПРОФИЛАКТИКА ОРВИ

Единственной эффективной мерой профилактики ОРВИ служит мытье рук. Рекомендуется также использование маски при контакте с заболевшими и в больших коллективах; во время эпидемий не рекомендуется посещать места скопления людей, пользоваться общественным транспортом (особенно метро).

Иммунопрофилактика гриппа

Из всего спектра возбудителей ОРВИ только в отношении гриппа разработана специфическая профилактика, играющая ключевую роль в снижении заболеваемости гриппом [6]. В России с 2000 г. заболеваемость гриппом снизилась более чем в 70 раз, что связано главным образом с увеличением охвата вакцинацией различных групп населения с 4 до 49% в (2018).

Согласно приказу Минздрава России от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» вакцинации против гриппа подлежат лица, относящиеся к категории высокого риска по заболеванию гриппом и развитию осложнений, к которым относятся беременные. В соответствии с инструкциями Минздрава России по применению лекарственных препаратов, доклинические исследования показали, что инактивированные гриппозные вакцины не обладают эмбриотоксическим и/или тератогенным действием [2]. Решение о вакцинации принимает врач индивидуально с учетом риска заражения гриппом и возможных осложнений. Наиболее безопасна вакцинация во II и III триместрах беременности. В положениях 2005 г. ВОЗ призывает все страны проводить вакцинацию против гриппа всем беременным в течение эпидемического сезона.

Инактивированные гриппозные вакцины, разрешенные для вакцинации беременных, имеют трехвалентную структуру и содержат антигены 2 вирусов гриппа А (H1N1 и H3N2) и серотип B. Антигенный состав препаратов ежегодно обновляется и зависит от ожидаемой циркуляции эпидемических штаммов вируса гриппа.

На нашем рынке вакцины представлены препаратами как импортного (Инфлювак (Abbott Laboratories, Нидерланды), Агриппал S1 («Новартис», Италия), Ваксигрип («Санофи Пастер», Франция), Бегривак («Новартис», Германия) и др.), так и отечественного производства (Гриппол® плюс (полимер-субъединичная вакцина, ООО «НПО «Петровакс Фарм», Россия).

НОВАЯ КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ – COVID-19 И БЕРЕМЕННОСТЬ

В декабре 2019 г. в Китае произошла вспышка новой коронавирусной инфекции (НКИ), которой 11 февраля 2020 г. ВОЗ присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2.

В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограниченны. Однако установлено, что наиболее распространенным клиническим проявлением НКИ выступает двусторонняя пневмония, у 3–4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) [8].

Что известно в настоящее время об особенностях НКИ у беременных женщин?

В Методических рекомендациях Минздрава России по организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (версия 2 от 28.05.2020) подчеркивается, что сведений о влиянии COVID-19 на беременных в настоящее время еще очень мало [7]. Представленные данные относительно предрасположенности и большей тяжести НКИ у беременных противоречивы. С одной стороны, основываясь на публикациях из Китая, Италии и США, можно заключить, что нет доказательств в пользу более тяжелого течения COVID-19 у беременных по сравнению с общей популяцией взрослых людей. С другой стороны, систематический обзор 108 случаев лабораторно подтвержденного COVID-19 у беременных свидетельствует о возможности повышенного риска тяжелого течения заболевания у беременных, о более высоком риске госпитализации в отделения интенсивной терапии, а также о возможности внезапного развития критического состояния на фоне стабильного течения заболевания. Отмечается, что группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные, имеющие соматические заболевания – хронические заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы (сахарный диабет), ожирение (индекс массы тела >40 кг/м2), хронические заболевания печени, почек и др.

Систематический обзор, включающий 18 исследований (114 беременных), показал, что характерными симптомами у беременных являются лихорадка (87,5%) и кашель (53,8%), часто встречаются усталость (22,5%), диарея (8,8%), одышка (11,3%), боль в горле (7,5%) и миалгия (16,3%). Зарегистрированы следующие осложнения беременности: выкидыш (2%), задержка роста плода (10%), дистресс плода (10,7%), преждевременные роды (21,3–39,0%).

В методических рекомендациях подчеркивается, что определение степени тяжести COVID-19, ранжирование случая заболевания COVID-19 (подозрительный, вероятный, подтвержденный случай), применение лабораторных и инструментальных методов диагностики у беременных проводится в соответствии с общими подходами, изложенными в Методических рекомендациях Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению НКИ COVID-19 (версия 7 от 03.06.2020).

МАРШРУТИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ COVID-19

Показанием к госпитализации беременных с COVID-19 являются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. При легкой форме инфекции беременные могут получать лечение в домашних условиях под контролем участкового терапевта и акушера- гинеколога женской консультации.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ COVID-19 ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Этиотропное лечение COVID-19 в настоящее время не разработано. Используемые у больных COVID-19 рекомбинантный интерферон бета-1b, противомалярийные препараты противопоказаны к применению в период беременности. Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение некоторых противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям. В случае если предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода, рекомендуется назначение 400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира каждые 12 ч в течение 14 дней.

Патогенетическое лечение беременных с COVID- 19 предполагает, во-первых, адекватную регидратацию. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте. В среднем при этом суточное количество жидкости может достигать 2,5–3,5 л и более, если нет противопоказаний по соматической патологии.

Установлено, что в патогенезе ОРДС вследствие COVID-19 основную роль играет синдромом избыточного высвобождения провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина-6 («цитокиновый шторм»). Для подавления этой реакции применяют биологические препараты – моноклональные антитела к интерлейину-6 (толицизумаб и др.). Однако при беременности они противопоказаны, в качестве замены рекомендуется назначение глюкокортикостероидов.

Беременные с тяжелым течением COVID-19 имеют высокий риск развития тромбозов и венозной тромбоэмболии, для профилактики которых показано назначение антикоагулянтов (низкомолекулярные гепарины).

Основным компонентом комплексной терапии при снижении SpO2 <93% служит адекватная респираторная поддержка. Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с клиникой острого респираторного заболевания и/или пневмонии.

Симптоматическое лечение COVID-19 включает:

• купирование лихорадки (жаропонижающие препараты – парацетамол);
• комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/элиминационные препараты, назальные деконгестанты);
• комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства). Она проводится аналогично симптоматической терапии ОРВИ, описанной выше.

Антибактериальная терапия проводится при осложненных формах COVID-19. Выбор АБП осуществляется по общим правилам антибактериальной терапии в акушерской практике.