Гранулематоз Вегенера (гранулематоз с полиангиитом, ГПА) – гигантоклеточный гранулематозно-некротизирующий васкулит, ассоциированный с выработкой аутоантител (антител к цитоплазме нейтрофилов) и характеризующийся сочетанным воспалительным поражением нескольких органов (чаще всего верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха, легких и почек) [1]. Болезнь была впервые описана в 1931 г. Хайнцем Клингером, но от других воспалительных заболеваний ее четко отграничил в 1936 г. немецкий патолог Фридрих Вегенер [2].

Распространенность гранулематоза Вегенера составляет 3 случая на 100 000 человек, а годовая заболеваемость составляет примерно 8–10 случаев на миллион, при этом в осенне-зимний период отмечается учащение случаев заболевания [3]. Пациенты на момент постановки диагноза, как правило, находятся на четвертом или пятом десятилетии. На людей в возрасте до 19 лет приходится менее 15% всех случаев заболеваний [2, 3, 5].

На сегодняшний день этиология заболевания изучена недостаточно. Некоторые исследователи отмечают связь между ГПА и предшествующей гнойной инфекцией, длительным приемом цитостатических лекарственных средств, генетической предрасположенностью, влиянием экзогенных и эндогенных аллергенов [4]. Патогенез ГПА ассоциирован с развитием распространенного воспаления мелких сосудов и одновременным формированием периваскулярных и экстравазальных гранулем макрофагального типа с клетками Лангханса в пораженных органах и тканях [4, 5].

ГПА имеет широкий спектр клинических проявлений различной степени тяжести. Его можно условно разделить на локализованую и генерализованную формы. У пациентов с генерализованной формой отмечается более тяжелое течение заболевания по сравнению с пациентами с локализованной формой [2, 3, 5].

Локальная форма ГПА характеризуется воспалением слизистой оболочки носа, придаточных пазух, глотки, гортани, трахеи, различных отделов слухового и зрительного анализатора и рассматривается большинством ученых как самостоятельное заболевание с преобладающим поражением органов дыхания и кожи [6]. При генерализованной форме ГПА отмечается гранулематозное воспаление внутренних органов с развитием легочного и коронарного васкулита, а также гломерулонефрита. Часто к легочному и почечному васкулиту присоединяются поражения кожи, периферической нервной системы, перикарда и возникают типичные клинические признаки: жар, озноб, миалгия, артралгия, геморрагическая сыпь, изнуряющий кашель, аритмия, кардиалгия, одышка, почечная дисфункция [6, 7].

На ранних стадиях гранулематоз Вегенера клинически не проявляется либо же сходен по клиническим проявлениям с рядом распространенных заболеваний. Это создает определенные диагностические проблемы, одна из которых рассматривается в приведенном ниже клиническом наблюдении.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациентка И., 68 лет, поступила в пульмонологическое отделение городского стационара с диагнозом «идиопатическая интерстициальная пневмония (вариант NSIP), хроническое течение». Больная предъявляла жалобы на кашель со скудной мокротой, одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке (ходьбе по комнате), повышение артериального давления (АД) до 180/100 мм рт.ст. (рабочее АД 140/80 мм рт.ст., постоянно принимает в течение последних 5 лет эналаприл по 10 мг 2 раза/сут), периодически на насморк с кровянистыми выделениями из носа.

Из анамнеза заболевания было выяснено, что с 2017 г. у пациентки появился сухой кашель, и она сначала лечилась амбулаторно по поводу обострения хронического бронхита. Лечение не принесло улучшения, позже стала больную начала беспокоить одышка, тогда же на компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости впервые были выявлены изменения в легких интерстициального характера. С того времени пациентка наблюдалась у пульмонолога с диагнозом «идиопатическая интерстициальная пневмония (вариант NSIP), хроническое течение», по поводу которого получала метилпреднизолон в дозе 12 мг/сут ежедневно. В апреле 2018 г. ее самочувствие ухудшилось в виде усиления одышки, пациентка не могла выполнять обычную работу по дому.

Объективно при поступлении у больной наблюдались следующие изменения:

• общее состояние средней степени тяжести;
• положение с тенденцией к ортопноэ;
• кожные покровы обычной окраски, цианоз губ;
• индекс массы тела (ИМТ) 23 кг/м2;
• лимфатические узлы не увеличены;
• костно-суставная система без видимой патологии;
• грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненна, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания.
• перкуторно: ясный легочный звук;
• аускультативно: дыхание ослабленное, везикулярное, выслушивается крепитация с обеих сторон в подлопаточной и подмышечной областях;
• частота дыхательных движений (ЧДД) 18/мин, SaO2 95% (в покое). В тесте с 6-минутной ходьбой (ТШХ) наблюдалась десатурация до 89%.

При осмотре область сердца визуально не изменена. Перкуторно было выявлено расширение левой границы относительной сердечной тупости на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. ЧСС 90 уд./мин, АД 160/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Со слов пациентки, стул у нее регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Результаты клинико-диагностического обследования:

• КТ органов грудной клетки от 18.04.2018: КТ-картина интерстициальных изменений в легких, видны дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника (рис. 1).
• Спирография: нарушение вентиляционной функции легких смешанного типа (среднетяжелые обструктивные нарушения со значительным снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1)).
• Электрокардиограмма (ЭКГ): синусовый ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 65 уд./ мин, горизонтальное положение электрической оси сердца (ЭОС). Нарушение процессов реполяризации в виде сглаженных зубцов T в отведении aVF, отрицательных зубцов T в III отведении.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, печени, поджелудочной железы от 09.10.2018: УЗ-признаки диффузных изменений паренхимы почек, микролитов почек.
• Общий анализ крови от 02.10.2018: анемия (гемоглобин – 106 г/л, эритроциты – 3,6×1012/л), лейкоцитоз до 14,1×109/л, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 58 мм/ч.
• Общий анализ мочи от 02.10.2018: в пределах референсных значений (моча прозрачная, уд. вес 1016, эритроциты 0–1 в п/з, лейкоциты – 2–3 в п/з).
• При этом в биохимическом анализе крови было выявлено повышение уровня креатинина до 252 ммоль/л и мочевины до 22,29 ммоль/л. Остальные биохимические показатели были в пределах референсных значений: общий билирубин 11,67 мкмоль/л; прямой билирубин 1,02 мкмоль/л; глюкоза 6,55 ммоль/л; аспартатаминотрансфераза (АСТ) 17,1 г/л; аланинаминотрансфераза (АЛТ) 24,4 г/л; общий белок 83 г/л; железо 11,3 мкмоль/л; альбумин 56%; белковые фракции: альфа 14%, альфа 29%; белковые фракции: бета 12%, гамма 19%.
• Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 3850 в 1 мл; эритроциты 1320 в 1 мл; цилиндры 0 в 1 мл.

Назначенное лечение: ипратропия бромид + фенотерол через небулайзер по 20 капель 3 раза/ сут, дексаметазон – по 12 мг внутривенно капельно; per os: омепразол по 20 мг 2 раза/сут, лозартан + гидрохлоротиазид по 50+12,5 мг утром; дилтиазем по 90 мг 3 раза/сут.

На фоне назначенного лечения состояние пациентки несколько улучшилось: одышка уменьшилась, объективно сократилась зона крепитации, которая сохранялась только в подмышечных областях с обеих сторон, увеличилась толерантность к физической нагрузке (SpO2 в покое 97%, по результатам ТШХ – десатурация до 92%).

С учетом периодически возникающих кровянистых выделений из носа, повышения уровня креатинина крови и изменений в анализе мочи по Нечипоренко пациентка была направлена на консультацию к нефрологу, ревматологу и ЛОР-врачу с диагнозом «вероятный гранулематоз Вегенера».

По результатам консультации и дообследования в ревматологическом и нефрологическом отделениях Центральной клинической больницы пациентке был выставлен диагноз:

• основной: «гранулематоз (Вегенера) с полиангиитом, АНЦА положительный с поражением легких (интерстициальная пневмония), почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит)»;
• осложнение основного диагноза: «хроническая почечная недостаточность II ст. (уремия, креатинин 232 мкмоль/л, ЭПО-коррегированная анемия, артериальная гипертония III ст., риск IV, вторичный гиперпаратиреоз). ХБП С4 (СКФ 18 мл/мин). ХДН II ст»;
• сопутствующие заболевания: сухой передний ринит.

В настоящее время пациентка ежемесячно проходит курсы «пульс-терапии» в условии нефрологического отделения Центральной клинической больницы, получает метилпреднизолон по 4 мг по 3 табл. через день, омепразол по 20 мг по 1 капс. 2 раза/сут.

Заключение по результатам КТ легких от 01.10.2019: КТ-картина интерстициальных изменений в легких, лимфаденопатия средостения (рис. 2).

Как можно видеть, по всем полям легочный рисунок усилен и грубо деформирован фиброзной тяжистостью с наличием множества очагов интерстициальной инфильтрации по типу матового стекла, без четких контуров, местами сливного характера, с формированием тракционных бронхоэктазов в неравномерно тракционно расширенных просветов бронхов. Междольковые перегородки утолщены. Пневматизация мозаичная. Костальная плевра неравномерно утолщена, деформирована швартами. Полостей распада не выявлено. Корни легких расширены, за счет сосудистого компонента. Трахея и главные бронхи свободны, стенки уплотнены. В средостении видны все группы не увеличенных лимфатических узлов максимальным размером 11×12×5мм. Диафрагма, купола деформированы спайками и синусы без особенностей. Органы средостения расположены обычно. Деструктивных изменений в костях в зоне сканирования не выявлено. Обнаружены дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. По сравнению с КТ от 18.04.2019 без видимой динамики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, представленный клинический случай является особенным: во-первых, дебют заболевания пришелся на седьмую декаду жизни пациентки, во- вторых, оно дебютировало с локальной формы (поражение легких по типу интерстициальной пневмонии), в-третьих, наблюдался быстрый переход заболевания в генерализованную форму с развитием гломерулонефрита и прогрессирующей хронической почечной недостаточности. Данное наблюдение демонстрирует многоликость клинического дебюта гранулематоза Вегенера, что затрудняет его раннюю диагностику и своевременное активное лечение, оказывающее значительное влияние на продолжительность и качество жизни пациентов. Поздняя диагностика и запоздалое начало лечения повышают риск генерализации болезни и значительно ухудшают прогноз. То есть дальнейшая судьба пациента в значительной степени зависит от своевременности действий врача.