Общее старение населения и высокая частота коморбидности требуют от клиницистов максимально персонализированного и, что особенно актуально на современном этапе, междисциплинарного подхода к тактике ведения больных [1]. Даже высококвалифицированному интернисту подчас не удается в одиночку справиться с букетом различных заболеваний у одного пациента, и тогда он прибегает к коллегиальной помощи и образованию [2].

Приглашение к диалогу специалиста-невролога связано с большой и нарастающей частотой сосудистой и неврологической патологии в структуре заболеваемости (табл. 1).

В Москве болезни системы кровообращения занимают лидирующее место по числу смертей в стационаре за 5 лет. Другими словами, из 10 умирающих москвичей 7 умирают от болезней системы кровообращения, которые включают все острые и хронические кардиоваскулярные патологии, болезни сосудов головы, сердца, периферических сосудов. Если говорить о болезнях, которые стали причиной госпитализации в терапевтические отделения московских больниц, то четверть всех поступивших составляют пациенты с цереброваскулярными болезнями (рис. 1).

В отдельно взятом стационаре (многопрофильной больнице в Москве) кардиоваскулярные заболевания составляют почти 70% всех причин госпитализации, а в 63% случаев становятся причиной летального исхода (рис. 2, 3).

При анализе причин смертности в этом же стационаре выявлено, что среди 1124 умерших за год пациентов 15% скончались от инсульта. При этом значительное место в структуре летальности занимают повторные инсульты, также существенна роль фибрилляции предсердий (постоянной и пароксизмальной формы) (рис. 4).

«Современные терапевты плохо знают неврологию по той причине, что неврология дистанцировалась, удалилась о терапии, пустившись в "самостоятельное плаваниеʺ», – эти слова принадлежат крупному отечественному терапевту, академику В.С. Моисееву; они лишний раз подчеркивают необходимость диалога невролога с терапевтом.

Можно выделить 15 основных неврологических синдромов в амбулаторной практике.

1. Боль в спине.

2. Потеря сознания.

3. Внезапное головокружение.

4. Острый вестибулярный синдром.

5. Внезапная слабость в конечности или асимметрия лица.

6. Нарушения речи.

7. Боль и онемение в лице.

8. Неустойчивость, пошатывание.

9. Нарушения памяти.

10. Нарушения позы головы или шеи.

11. Онемение.

12. Затруднения при письме.

13. Нарушения сна.

14. Непроизвольные движения.

15. Тремор.

БОЛЬ В СПИНЕ

Боль в спине – одна из частых жалоб на приеме у врача не только в России, но и за рубежом. При этом в нашей стране, по статистике, пациентов с болью в спине чаще всего консультируют именно терапевты и неврологи (рис. 5), хотя боль в спине – это не неврологическая патология. Наибольший удельный вес (около 90%) при болях в спине приходится на неспецифические причины, которые могут вестись терапевтом или врачом общей практики и не требуют вмешательства узких специалистов [3].

Ключевым моментом в плане ведения пациента с болью в спине является исключение опасных ситуаций – «красных флагов» (табл. 2). Согласно алгоритму диагностики, приведенному на рисунке 6, начинать диагностику необходимо с осмотра, целью которого и служит определение наличия или отсутствия этих тревожных симптомов.

Роль терапевта при работе с пациентом с болью в спине включает профилактическое консультирование по снижению массы тела, модификации образа жизни и коррекции факторов риска; при необходимости он направляет больных на углубленное консультирование (Школы здоровья, кабинеты профилактики и т.п.). Показана эффективность образовательных школ для пациентов. Обязательны коррекция массы тела при ее избытке (модификация образа жизни и питания с включением физических упражнений), в ряде случаев лечебная физкультура и физиотерапия [3].

Терапия боли должна быть ориентирована на ведущие патогенетические механизмы формирования болевого синдрома у конкретного пациента – на так называемые домены фенотипа боли (рис. 7).

Оценка доменов позволяет индивидуализировать лечение с учетом факторов развития и прогрессирования болевого синдрома [4]. Так, при превалировании в патогенезе боли воспаления основными препаратами будут средства купирования воспаления и восстановления нарушенной функции с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и структурно-модифицирующих препаратов замедленного действия (SYSADOA).

Основные положения по использованию НПВП при болях в спине [3]

1. НПВП назначаются сразу же после установки диагноза, перорально в средней или максимальной терапевтической дозе.

2. Инъекционные формы НПВП могут использоваться в течение первых 2–5 дней, согласно инструкции, при наличии выраженной боли или невозможности перорального приема.

3. Длительность курса НПВП определяется временем, необходимым для максимально полного купирования боли и восстановления функции опорно-двигательного аппарата (10–14 дней: первые 5 дней – снятие боли, затем – купирование воспаления).

4. Критерием хорошей эффективности служит уменьшение боли не менее чем на 50% от исходного уровня и не позднее 5–7 дней после назначения препарата в полной терапевтической дозе.

5. Неэффективность терапии (уменьшение интенсивности боли менее 20% от исходного уровня) с помощью адекватных доз НПВП в течение 2–4 нед служит основанием для назначения консультации невролога.

6. При назначении НПВП всегда нужно учитывать риск развития нежелательных явлений. Не следует использовать дозы, превышающие рекомендованные.

7. Локальные формы НПВП (мази, гели и др.) возможно использовать при умеренной и слабой боли, а также совместно с приемом системных НПВП.

Одним из важнейших факторов, способствующих прогрессированию и хронизации боли в спине, является разрушение хрящевой ткани с вовлечением как межпозвонковых дисков, так и фасеточных суставов. Это приводит к биомеханическим нарушениям, которые провоцируют дальнейшее прогрессирование патологического процесса в структурах позвоночника. Использование SYSADOA может оказать влияние на текущий дегенеративный процесс в позвоночнике и помочь преодолеть тенденцию к хронизации боли в спине.

Одним из наиболее широко используемых в нашей стране SYSADOA является Алфлутоп. Это оригинальный, не имеющий аналогов, комплексный инъекционный препарат, представляющий собой биоактивный концентрат из 4 видов мелкой морской рыбы, который содержит гликозаминогликаны (глюкуроновая кислота, хондроитина-4- и -6-сульфат, кератан сульфат, дерматан сульфат), аминокислоты и микроэлементы. Анальгетическое действие Алфлутопа проявляется уже на 2 нед и нарастает в течение 3 мес [5].

Противовоспалительное действие Алфлутопа опосредовано его влиянием на высвобождение интерлейкина-6 (IL-6), IL-8 и фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), экспрессию генов IL-1β, IL-6 и IL-8; тем самым препарат воздействует на разные звенья воспаления и снижает его выраженность. В проведенном ранее исследовании было показано уменьшение потребности в НПВП у пациентов, применяющих этот лекарственный препарат [6]. Также Алфлутоп обладает гастропротективным эффектом за счет повышения уровня защитных простагландинов слизистой желудка, что было продемонстрировано в наблюдательной программе [7]. Кроме того, Алфлутоп повышает пролиферативный индекс хондроцитов и восстанавливает продукцию SOX9 (фактора, необходимого для дифференциации хондроцитов, роста хряща и образования межклеточного матрикса), а также в целом стимулирует пролиферацию хондроцитов и помогает восстановить структурную целостность хряща [8, 9] (рис. 8).

При использовании такого инструмента, как SBI (the Sciatica Bothersomeness Index – индекс активности боли в поясничном отделе), было показано статистически значимое снижение этого индекса к третьему визиту в обеих группах, причем именно среди пациентов, получавших Алфлутоп, наблюдалось более интенсивное снижение SBI ко второму визиту (p <0,01) (рис. 9) [6]. В настоящее время в инструкцию по медицинскому применению препарата Алфлутоп включен новый режим применения: по 2 мл через день, всего 10 внутримышечных инъекций. Такой режим представляется значительно более удобным для пациентов вследствие двукратного сокращения числа инъекций.

Паравертебральное введение Алфлутопа по 0,25 мл в 4 точки (суммарно 1 мл) на уровне двух смежных сегментов дважды в неделю 3–5 курсами показано при необходимости получения более быстрого эффекта.

Превалирование мышечного спазма в механизмах развития боли смещает акценты в сторону применения миорелаксантов с учетом клинической картины, сопутствующей патологии и применяемой медикаментозной терапии. Наличие миофасциального синдрома требует блокады триггерных точек с использованием сухих пункций, тейпирования, массажа и/или мануальной терапии [4].

Центральная сенситизация – это гиперчувствительность центральных сенсорных нейронов, выражающаяся в виде аллодинии, гипералгезии и гиперпатии. В этом случае применяются прегабалин и габапентин, которые блокируют кальциевые каналы, уменьшают выброс медиаторов боли, снижают возбудимость центральных сенсорных нейронов.

Наконец, пятый домен фенотипа боли – нейропатическая боль – проявляется следующими субъективными признаками: жгучей болью, подобной удару тока, с иррадиацией в стопу; болью в сочетании с другими неврологическими симптомами (например, с ощущением покалывания, онемением, слабостью), а также болью, распространяющейся по соответствующим дерматомам. При нейропатической боли показан прием прегабалина и габапентина, а также средств для восстановления поврежденных нервных окончаний (ремиелинизации) и обменных процессов в нервной ткани: нуклеотидов (уридина, цитидина), витаминов группы B, альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты и их комбинации.

Таким образом, задача врача при жалобе пациента на боль в спине – уточнить участие («вклад») в ней каждого домена для правильного выбора препарата или комбинации лекарств.

ДРУГИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

Потеря сознания

Кратковременная потеря сознания развивается под воздействием множества причин. Она сопровождается признаками, характерными для эпилепсии (внезапное начало, судороги, прикус языка, упускание мочи, дезориентация). Приступы потери сознания – повод, чтобы пригласить на консультацию невролога, так как возможны эпилептические припадки без типичной клинической картины.

Внезапное головокружение

У головокружения может быть много причин, которые кроются в разных системах. Повышенную настороженность врача должны вызывать внезапно возникающее головокружение и очаговые неврологические нарушения, такие как атаксия, глухота, вертикальный или вращательный нистагм (характерны для транзиторной ишемической атаки, инсульта). Как правило, они свидетельствуют о сосудистой патологии.

Острый вестибулярный синдром

У взрослых пациентов с внезапно возникшим острым вестибулярным синдромом (головокружение, тошнота или рвота и неустойчивость походки) следует выполнить тест HINTS. Если он показывает признаки инсульта, необходимо немедленно обратиться за проведением нейровизуализации. В любом случае остро возникший вестибулярный синдром – повод направить пациента на консультацию к неврологу.

Внезапная слабость в конечности и асимметрия лица

Внезапно возникшая или нарастающая асимметрия лица – основание для срочного направления больного на нейровизуализацию и к неврологу (инсульт? невропатии лицевого нерва?). Если, помимо внезапно возникшей асимметрии лица, определяется еще и слабость в руке или по гемитипу, то проведение нейровизуализирующих обследований и консультация невролога тем более необходимы (подозрение на инсульт) (рис. 10).

Нарушения речи

Выделяют внезапное нарушение речи, которое может указывать на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт, и медленное прогрессирующее нарушение, которое может быть вызвано боковым амиотрофическим склерозом. Существуют и другие причины нарушения речи, однако при выявлении этого симптома лучше проконсультироваться с неврологом.

Боль и онемение в лице

Выявление комбинации «боль + онемение в лице» c другими неврологическими нарушениями (асимметрией лица, нарушениями движения глаз) служит показанием для срочного направления больного на нейровизуализацию (онкология? острые нарушения мозгового кровообращения?).

Для невралгии тройничного нерва характерны короткие, острейшие, сильнейшие болевые импульсы длительностью от 3 до 30 с, провоцируемые, как правило, разговором или прикосновением.

При выявлении гиперчувствительности кожи в височной области и нарушениях жевания необходимо определить скорость оседания эритроцитов и организовать консультацию невролога для исключения височного артериита (как правило, возникает у пожилых людей).

Неустойчивость, пошатывание

Неустойчивость, а особенно внезапная неустойчивость, – опасный симптом, который может быть признаком если не ургентной, то неврологической патологии. При внезапной неустойчивости и пошатывании необходима срочная консультация невролога (подозрение на ТИА, инсульт).

При нарастающей неустойчивой походке вероятны алкогольная болезнь, В12-дефицитная анемия, нормотензивная гидроцефалия. Для исключения неврологической патологии показан осмотр врача-невролога.

Нарушения памяти

Нарушение памяти – сложный вопрос в связи с нехваткой времени у амбулаторного врача для диагностики этой проблемы. Вместе с тем такая диагностика важна, так как эта ситуация может быть скорректирована на ранних этапах заболевания. Прогрессирующие расстройства памяти сопровождаются снижением и других когнитивных функций (язык, числовые навыки, последовательность движений). Для быстрого скрининга и/или при работе с группой людей можно использовать тест рисования часов (рис. 11).

Нарушения позы головы и шеи

Пациента в подобной ситуации следует направлять к неврологу, если нарушения позы головы и шеи не связаны с травмами и/или мышечно-скелетной патологией.

Онемение

Онемение может быть как постоянным, как и повторяющимся. Повторяющиеся эпизоды крат­ковременного онемения (2 мин) подозрительны в плане эпилепсии. Постоянное онемение в сочетании с болью в одном месте требует исключения туннельного синдрома, а постоянное онемение в ногах и руках по типу «носков» и «перчаток» – полинейропатии. Нарастающее длительное (часы – дни) онемение в ногах в сочетании со слабостью также может быть признаком полинейропатии Гийена–Барре и требуют обследования и консультации специалиста.

Нарушения при письме

Такие нарушения включают нарушение положения руки при письме и почерка при отсутствии мышечно-скелетной патологии. Затруднение при письме – сложнейшее центральное регуляторное расстройство – является вариантом фокальной дистонии, а также возникает при болезни Паркинсона. Важно понимать, что эти расстройства можно успешно лечить.

Нарушения сна

Нарушения сна включают выраженную дневную сонливость (нарколепсия), расстройства поведения во сне (парасомнии – сомнамбулизм, ночные кошмары, др.). Также требуют анализа и консультации невролога симптомы, свидетельствующие о развитии эпилептических приступов во сне.

Непроизвольные движения

Пациента с такими проявлениями следует направить к неврологу, если есть непроизвольные движения в лице, конечностях и туловище (фокальные и генерализованные дистонии). Недопустимо купирование данного расстройства пациентом самостоятельно, без четкого контроля за приемом препаратов врачом-специалистом. Непроизвольные движения остаются и для неврологов довольно трудным диагностическим вопросом, однако существуют определенные подходы к лечению этой патологии.

Тремор

Больного следует направить к неврологу, если выявляется постоянный тремор в руках и/или ногах:

• эссенциальный тремор (сильнее при движении);
• болезнь Паркинсона (тремор сильнее в покое).

Важно понимать, что у тремора как симптома могут быть разнообразные причины и соответственно используются разные подходы к терапии, но это уже задача невролога.