Диагностика

1.

• Особенность сахарного диабета 2 типа (СД 2) – длительное бессимптомное течение. Выявление его чаще всего происходит либо случайно, либо в ходе диспансерного обследования пациентов с заболеваниями, часто сопутствующим СД 2: ожирением, ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ), подагрой, поликистозом яичников. Причиной первого обращения пациента к врачу могут стать различные проявления микро- и макроангиопатий, боли в ногах, эректильная дисфункция [1].
• Пациента с СД 2 могут беспокоить неспецифические жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение памяти [1].
• При хронической гипергликемии на фоне СД 2 могут иметь место жажда (до 3–5 л/сут), кожный зуд, полиурия, никтурия, снижение массы тела, фурункулез, грибковые инфекции, плохое заживление ран (классические симптомы гипергликемии) [1].
• Основным фактором риска СД 2 и во многом причиной наблюдаемой инсулинорезистентности является абдоминальное ожирение [1].
• Наряду с избыточной массой тела/ожирением к факторам риска развития СД 2, на которые необходимо обратить внимание при изучении анамнеза, относятся [3, 9]:
– возраст ≥45 лет;
– семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2);
– привычно низкая физическая активность;
– нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе;
– гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе;
– АГ (артериальное давление ≥140/90 мм рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия) или другие сердечно-сосудистые заболевания;
– холестерин липопротеидов высокой плотности ≤0,9 ммоль/л и/или триглицериды ≥2,82 ммоль/л;
– синдром поликистозных яичников.

• Как правило, у пациентов с СД 2 наряду с избыточной массой тела (или ожирением) имеются различные проявления так называемого метаболического синдрома: АГ, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия, микроальбуминурия, нарушение свертываемости крови [1].
• Хотя СД 2 чаще развивается у лиц старше 40 лет с избыточной массой тела или ожирением (особенно абдоминальным его типом), однако он может развиваться и в более молодом возрасте, и у лиц с нормальным весом [1].

2.

«Натощак» означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 ч, но не более 14 ч [1].

3.

• Уровень глюкозы оценивается через 2 ч после выполнения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТГ), за исключением случаев исследования беременных пациенток [1].
• Нарушенная гликемия натощак/нарушенная толерантность устанавливаются по результатам последовательной оценки уровня глюкозы в крови натощак + ПГТГ. Для диагностики СД 2 достаточно использование одного из этих методов [1].
• ПГТТ не проводится:
– на фоне острого заболевания;
– на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.) [1].

4.

Вместо венозной крови возможно использование для определения гликемии сыворотки [1].

5.

Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл осуществляется по формуле: ммоль/л × 18,02 [1].

6.

«Случайное определение глюкозы» означает измерение уровня глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи [1].

7.

• Исследование уровня гликированного гемоглобина (Hb1Aс) должно быть выполнено с использованием метода, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) [1].
• Ограничения в использовании Hb1Aс:
– лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля;
– ситуации, которые влияют на обмен эритроцитов (анемии различного генеза, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препартов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность). В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 нед, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны [1].
• Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень Hb1Aс выше нормы в диапазоне 6,0–6,4% (42–47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет устанавливать какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови [1].

8.

• Гипергликемия, выявленная при наличии острой инфекции, травмы или стресса, может быть транзиторной и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД [1].
• Диагноз СД у лиц без симптомов никогда не должен устанавливаться на основании однократно определенного повышенного значения глюкозы в крови. В этом случае необходимо повторное подтверждение значением глюкозы в диабетическом диапазоне либо натощак, либо в процессе ПГТТ [1].

Лечение

1.

Для большинства взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД 2) адекватным является целевой уровень Hb1Aс <7,0% [2–4]. Ему соответствуют показатели глюкозы плазмы <7,0 ммоль/л натощак/перед едой/на ночь/ночью и <9,0 ммоль/л через 2 ч после еды [1].

2.

• Принципы индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c с учетом сопутствующих факторов отражены в таблице 1.

• Соответствие целевых значений Hb1Aс показателям глюкозы плазмы отражено в таблице 2. В свою очередь, в таблице 3 представлено соответствие Hb1Aс среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.

• При лечении СД 2 необходимо придерживаться стратегии многофакторного воздействия и, помимо адекватного контроля углеводного обмена, стремиться достигать целевых показателей артериального давления (АД), липидного обмена. Многофакторные вмешательства могут не только значительно снижать риск микрососудистых осложнений и сердечно-сосудистые риски, но и, возможно, приводить к значимому снижению смертности у пациентов с СД 2 [5]. Целевые показатели липидного обмена и артериального давления (АД) при СД приведены таблицах 4 и 5.

3.

• При коррекции пищевого рациона у пациента с СД 2 целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям [1].
• Всем больным СД 2 с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона для умеренного снижения массы тела. Целесообразно максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров, умеренное (в размере половины привычной порции) сокращение потребления продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков, неограниченное потребление продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей). При этом резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны [1].

• Для достижения хорошего гликемического контроля пациентам с СД 2 рекомендуется учет потребления углеводов. В качестве источников углеводов оправдано потребление овощей, цельнозерновых, молочных продуктов в противовес продуктам, содержащим дополнительно насыщенные или трансжиры, сахара или натрий [1].
• Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла) [1].
• Не рекомендуется употребление алкогольных напитков в количестве более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки для предупреждения гипогликемии. Одна условная единица при этом соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива [1].
• Рекомендуется регулярная физическая активность для улучшения компенсации углеводного обмена, снижения и поддержания массы тела, снижения инсулинорезистентности и степени абдоминального ожирения, нормализации липидного обмена и повышения сердечно-сосудистой тренированности. Для достижения стойкого эффекта следует выполнять аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 мин, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю, суммарной продолжительностью не менее 150 мин в неделю [1].
• Всем пациентам с СД 2 с целью оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения рекомендуется проведение самоконтроля гликемии с помощью глюкометров [2, 6]. Частота самоконтроля гликемии зависит от степени достижения целевых уровней гликемического контроля и вида сахароснижающей терапии [1].
• Рекомендуется исследование уровня Hb1Ac 1 раз в 3 мес пациентам с СД 2 с целью определения степени достижения целевых показателей гликемического контроля и стратификации риска развития осложнений СД [2, 6–8].

4.

• На данном этапе предпочтительно назначение препаратов с низким риском гипогликемий. В качестве приоритетного средства для инициации сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 рассматривается метформин, способствующий снижению Hb1Ac в рамках монотерапии на 1–2%, улучшению липидного профиля и не оказывающий отрицательного влияния на массу тела [1].
• Кроме метформина, низкий риск развития гипогликемии отличает:
– ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ИДПП-4) – алоглиптин, вилдаглиптин*, гемиглиптин, гозоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, эвоглиптин. Не влияют на массу тела, обладают потенциальным протективным эффектом в отношении β-клеток поджелудочной железы. Среднее снижение Hb1Ac в рамках монотерапии – на 0,5–1,0% [1]. На фоне применения вилдаглиптина также отмечается снижение концентрации липидов в плазме крови после приема пищи [9];
– агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (АГПП-1) – дулаглутид, ликсисенатид, лираглутид, семаглутид, эксенатид. Способствуют снижению массы тела, АД, обладают потенциальным протективным эффектом отношении β-клеток, однако все они применяются не перорально, а инъекционно (подкожно). Среднее снижение Hb1Ac в рамках монотерапии – на 0,8–1,8% [1];
– ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера второго типа (ИНГЛТ-2) – дапаглифлозин, ипраглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин. Способствуют снижению массы тела, умеренному уменьшению АД и нефропротекции, однако их прием сопряжен с большим, чем у метформина, ИДПП-4 и АГПП-1, количеством серьезных побочных рисков. Среднее снижение Hb1Ac в рамках монотерапии – на 0,8–0,9% [1].

• Режимы применения сахароснижающих монопрепаратов, имеющих низкий риск гипогликемии и не вызывающих прибавки массы тела, отражены в таблице 6.
• Низкий риск гипогликемий и отсутствие влияния на массу тела характерно и для акарбозы, однако она обладает сравнительно низкой эффективностью (среднее снижение Hb1Ac в рамках монотерапии на 0,5–0,8%). Тиазолиндионы росиглитазон и пиоглитазон (среднее снижение Hb1Ac на 0,5–1,5 %) при низком риске гипогликемий в то же время способствуют прибавке массы тела и появлению периферических отеков [1].
• Производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликвидон, гликлазид, глимепирид, глипизид) – средства с высоким риском развития гипогликемии и прибавки массы тела. Среднее снижение Hb1Ac при монотерапии препаратами этой группы составляет 1,0–2,0 % [1].

5.

Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. При этом у лиц с низким риском гипогликемиий целесообразно проводить ее не позже чем через 3 мес [1].

6.

• При назначении двойной комбинированной терапии пациенту с СД 2 она должна включать средства, воздействующих на разные механизмы развития гипергликемии [1]: например, метформин, снижающий инсулинорезистентность мышечной и жировой ткани, + вилдаглиптин или другой ИДПП-4, вызывающий глюкозозависимую стимуляцию секреции инсулина и глюкозозависимое подавление секреции глюкагона. Учитывая, что такая терапия отвечает комплексной патофизиологии СД с ее бета-центричной направленностью, ранний интенсивный старт имеет значение [10]. В 5-летнем исследовании VERIFY у пациентов с впервые установленным СД2 был продемонстрирован более длительный устойчивый контроль гликемии на фоне раннего применения комбинации вилдаглиптин + метформин** по сравнению со стандартным подходом поэтапного добавления препаратов, что дает новые возможности для клинической практики [11, 12]. Метформин при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости рекомендуется использовать в составе любой комбинации 2 и более препаратов [1]. Рациональные и нерациональные комбинации сахароснижающих средств отражены в таблице 7.

• ПСМ при использовании в составе комбинированной терапии могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. ИНГЛТ-2 оказывают сахароснижающее лействие независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью [1].
• Режимы приема фиксированных комбинаций сахароснижающих средств, зарегистрированных в России, представлены в таблице 8.

7.

В случае назначения комбинации 3 сахароснижающих средств следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими (см. табл. 7). При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих препаратов не регламентируется и должна определяться индивидуально [1].

8.

• С момента установления диагноза пациенты с СД 2 должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания [1].

• Инициация инсулинотерапии для улучшения гликемического контроля рекомендуется:
– пациентам с впервые выявленным СД 2 при уровне Hb1Aс, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2,5% и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации [2, 6, 8, 13, 14];
– пациентам с анамнезом СД 2 при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций [1].
• Также инсулинотерапия должна быть назначена при наличии:
– противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов; при кетоацидозе;
– при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
• Для инициации инсулинотерапии необязательно достижение максимальных доз исходных сахароснижающих препаратов.
• У лиц, получающих в составе комбинированной терапии инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации) [1].
• Возможно временное назначение инсулинотерапии. После ликвидации глюкозотоксичности возможен перевод на другие сахароснижающие препараты [1].

9.

• Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2:
– отсутствие достижения индивидуальных целей терапии на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 мес;
– дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии);
– режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии [1].