Диагностика

1.

• С практической точки зрения целесообразно выделять три основные вида болей в спине:
– неспецифическая (частота встречаемости – 85–90%) – боль, у которой не удалось выявить серьезную причинную патологию (заболевание);
– специфическая (4–7%) – боль, вызванная опухолями, в том числе метастатическими, спондилоартритом, воспалением, переломами позвонков и заболеваниями внутренних органов;
– вызванная компрессионной радикулопатией, стенозом поясничного канала (7%) [1].

• К факторам риска развития неспецифической боли в спине, которые могут быть установлены в процессе опроса пациента, относятся тяжелый физический труд, частые сгибания и наклоны туловища, подъем тяжестей, сидячий образ жизни, а также вибрационные воздействия. В группе риска находятся лица, чей труд связан с неадекватными для позвоночника нагрузками, а также люди, которые вынуждены длительно находиться в статическом напряжении, сидячем положении (профессиональные водители, офисные работники) [1].

• Чаще всего неспецифическая боль локализуется в нижней части спины. У большинства пациентов она проходит в продолжение нескольких дней или недель, однако в 2–10% случаев принимает хроническое течение [1].

• О вовлечении в патологический процесс корешков можно говорить при выявлении чувствительных, рефлекторных или двигательных нарушений, простреливающих болей, иррадиирующих в нижние конечности [1].

• Стандартное терапевтическое обследование пациента с жалобой на боль в спине обязательно включает дифференциальную диагностику заболеваний и выявление лихорадки, похудания, изменения формы суставов, цвета кожных покровов, лимфоаденопатии, гепатолиенального синдрома и др. [1].

• Для оценки интенсивности и динамики болевого синдрома используется 100-балльная визуально-аналоговая шкала (ВАШ; 100 баллов – нестерпимая боль; 0 баллов – отсутствие боли) [1].

2.

Основные вопросы, которые нужно задать при опросе и осмотре пациента с болью в спине для исключения угрожающей жизни патологии, требующей дополнительного обследования и консультации узкого специалиста («красные флаги»), приведены в таблице.

3.

• Минимальный лабораторный диагностический набор включает общий анализ крови и мочи, оценку скорости клубочковой фильтрации (СКФ), концентрации глюкозы, при возможности высокоточного С-реактивного белка [1].
• Минимальный инструментальный набор состоит из измерения артериального давления, электрокардиографии (ЭКГ), рентгеновского исследования органов грудной клетки и ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства [1].
• Дополнительные инструментальные методы, такие как рентгенография позвоночника, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), сцинтиграфия, денситометрия, могут назначаться терапевтом только при наличии «красных флагов» [1].

4.

Критерием неэффективности симптоматической терапии является отсутствие уменьшения интенсивности боли менее чем на 20% от исходного уровня при использовании адекватных доз лекарственных средств [1].

5.

В компетенции невролога и ревматолога при выявлении специфической боли в спине проведение специальных исследований; привлечение таких узких специалистов, как нейрохирург, кинезитерапевт, психолог, осуществляет невролог [1].

Лечение

1.

• Изменение представлений пациента о его боли, а именно снижение уровня катастрофизации, является эффективным методом комплексного лечения хронических болевых синдромов [2].
• В тех случаях, когда пациенты из-за интенсивной боли в спине вынуждены лежать, продолжительность постельного режима не должна превышать 2 дней [1].
• Нет оснований рекомендовать пациентам с болью в спине спать на жесткой поверхности [1]. Также не рекомендуется ношение бандажей и корсетов [2].
• При боли в спине следует избегать как чрезмерной двигательной и физической активности, так и длительных статических нагрузок [1].

2.

• Системные формы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) назначаются сразу же после постановки диагноза неспецифической боли в спине – перорально в средней или максимальной терапевтической дозе [1].
• Кроме указанных в схеме НПВП, для лечения боли в спине также могут применяться системные формы амтолметил гуацина, декскетопрофена, индометацина, кетопрофена, кеторолака, пироксикама, теноксикама, эторикоксиба. Декскетопрофен и кеторолак используются для купирования острой боли только короткими курсами – не более 5 дней [5].
• Эффективность различных НПВП при использовании в средних и высоких терапевтических дозах длительными курсами считается эквивалентной [6]. При острой боли в спине эффективность НПВП выше, чем при хронической [6].
• НПВП более эффективны для купирования боли, чем парацетамол [7].
• Инъекционные НПВП могут использоваться в течение первых 2–5 дней терапии, согласно инструкции, при наличии выраженной боли или невозможности перорального приема [1]. Применение внутримышечных/внутривенных НПВП может иметь преимущество в скорости наступления обезболивающего эффекта в сравнении с пероральным приемом стандартных препаратов. В то же время нет однозначных данных о том, что инъекционные НПВП превосходят пероральные формы по силе анальгезирующего и противовоспалительного действия при проведении лечения более одного дня [6].
• Длительность курса НПВП определяется временем, необходимым для максимально полного купирования боли и восстановления функции опорно-двигательного аппарата [1].
• Критерий неэффективности терапии НПВП – отсутствие снижения интенсивности боли хотя бы на 20% от исходного уровня с помощью адекватных доз в течение 2–4 нед [1]. Это служит основанием для назначения консультации невролога и пересмотра терапии.
• НПВП не влияют на корешковый синдром [8].
• Перед назначением системных НПВП всегда следует учитывать риск развития нежелательных явлений (табл.). Не следует комбинировать два и более различных препарата этой группы, а также использовать дозы, превышающие рекомендованные.
• К противопоказаниям для назначения системных НПВП относятся:
– высокий риск кардиоваскулярных осложнений;
– язва или эрозии желудочно-кишечного тракта (по результатам эндоскопического исследования);
– хроническая болезнь почек при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2;
– воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь Крона);
– аллергия на НПВП;
– беременность [1].

• При противопоказаниях к системным формам НПВП в качестве альтернативы ряд источников рассматривает кратковременное применение трамадола или его комбинации с парацетамолом [9]. При этом следует учитывать риск привыкания, физической и психической зависимости к трамадолу, что требует тщательного медицинского наблюдения за пациентом при назначении этого лекарственного средства, в частности периодического контроля (если необходимо с перерывами в приеме) для определения дальнейшей необходимости терапии и оптимизации дозы [10]. Другой возможный вариант лечения при противопоказаниях к системным НПВП – применение локальных форм этой группы препаратов. Однако их следует использовать лишь при умеренной/слабой боли [1]. Все это требует поиска новых методов лекарственного обезболивания, сочетающих достаточную эффективность с хорошей переносимостью и удобством применения/контроля за терапией. К возможным вариантам такой терапии ряд исследователей относит применение гликозаминогликан-пептидного комплекса и диацереина (см. пункты 7, 8).

3.

• Нейротропные витамины стимулируют процессы, улучшающие функционирование нервной системы и уменьшающие болевой синдром. В частности, тиамин/бенфотиамин (витамин В1) улучшает энергообеспечение нейронов, пиридоксин (витамин В6) контролирует синтез транспортных белков в осевых цилиндрах, цианокобаламин (витамин В12) активирует синтез липопротеинов, служащих структурными элементами миелиновых волокон. Комплекс витаминов В1, В6, В12 тормозит прохождение болевых импульсов не только на уровне заднего рога, но и в таламусе. Во многих исследованиях подтверждено потенцирующее действие витаминов группы B при болях в спине при применении НПВП [1].
• На фармрынке России представлена пара комбинированных пероральных препаратов, объединяющих в своем составе высокие дозы витаминов группы B и диклофенак [5].

4.

• Локальные НПВП могут применяться и как альтернатива системных формам этой группы препаратов, и в качестве дополнения к ним. Последний вариант терапии может позволить снизить дозировки системных НПВП [11].
• Кроме указанных в схеме НПВП, для лечения боли в спине также могут применяться наружные формы кеторолака и пироксикама [5].

5.

• Во всех случаях для предупреждения нежелательных реакций системных форм НПВП должны назначаться ингибиторы протонной помпы: лансопразол, омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол и др. [1].
• Для длительной профилактики НПВП-гастропатии у больных с коморбидными заболеваниями, получающих различные фармакологические средства, целесообразно использовать ингибиторы протонной помпы с минимальным риском лекарственных взаимодействий, такие как пантопразол. Для профилактики развития НПВП-энтеропатии может быть использован гастроэнтеропротектор ребамипид [6].

6.

• Среди миорелаксантов в комплексном лечении боли в спине при наличии признаков выраженного мышечного спазма и неэффективности монотерапии НПВП могут использоваться:
– тизанидин, обладающий центральным миорелаксирующим и анальгезирующим действием;
– толперизон, у которого механизм действия реализуется за счет подавления рефлекторной активности на уровне спинного мозга [1].
• Миорелаксанты назначаются короткими курсами – 7–14 дней [1].

7.

• Относящийся к медленно действующим симптом-модифицирующим средствам (SYSADOA) гликозаминогликан-пептидный комплекс (хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, хондроитин, кератан-сульфат, дерматан-сульфат, гиалуронат, фибронектин, ламинин, коллаген, низкомолекулярные пептиды) официально показан как при остеоартрите, так и при спондилезе и спондилоартрите [5]. Продемонстрированное в исследованиях снижение интенсивности хронической боли в спине, а также уменьшение нейропатического компонента боли у пациентов с корешковым синдромом при курсовом применении препарата (25 внутримышечных инъекций в течение 5–6 нед) обусловлено его способностью замедлять деградацию хряща и межпозвонкового диска, нормализовывать костный метаболизм, уменьшать воспаление в фасеточных суставах и проявления энтезопатии [3, 12–15].

• Гликозаминогликан-пептидный комплекс способствует снижению потребности в НПВП [3]. В клиническом исследовании с участием коморбидных пациентов, имеющих противопоказания к приему НПВП, было показано, что гликозаминогликан-пептидный комплекс оказывает достоверное анальгетическое действие, по срокам сопоставимое с наступлением обезболивания при применении НПВП (5–6-я инъекция (7–9 дней от начала лечения)), с отчетливым эффектом последействия на срок до 6 мес. При этом, на фоне курсовой терапии не было выявлено серьезных нежелательных явлений [16].

8.

• Диацереин официально относится к НПВП, однако в отличие от «классических» представителей этой группы лекарств, которые подавляют синтез провоспалительных простагландинов за счет воздействия на циклооксигеназу (ЦОГ), он действует на другие медиаторы воспаления. Так, диацереин ингибирует повышение синтеза интерлейкина 1-β в задних рогах спинного мозга, которое наблюдается при длительном раздражении ноцицепторов, а также в поврежденных хондроцитах. Это приводит к снижению центральной и периферической сенситизации нейронов, предупреждению хронизации боли, замедлению прогрессирования деградации межпозвонковых дисков [17].
• Официально диацереин показан только для лечения остеоартрита [5], однако в ряде исследований его прием снижал интенсивность боли при люмбалгии, помогал купировать симптомы натяжения при корешковом синдроме и сокращал частоту обострений хронической боли в спине [4, 18].
• В многоцентровом клиническом исследовании среди пациентов с хронической болью в спине, включая тех, кто имел относительные или абсолютные противопоказания к назначению НПВП (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и др.), через 4 нед приема диацереина показатель боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) снизился на 24,6%. После завершения 4-месячного курса лечения диацереином и 2-месячного периода последействия уменьшение интенсивности боли по шкале ВАШ составило 71,6%. При этом не отмечалось ухудшения течения артериальной гипертензии или ишемической болезни сердца [19].

9.

• Имеются доказательства, что норадренергически-серотонинергические антидепрессанты (дулоксетин, венлафаксин) эффективно снижают интенсивность хронической боли в спине, и их эффективность выше, чем ингибиторов обратного захвата серотонина [2]. При этом только дулоксетин имеет среди официальных показаний к применению хроническую боль в нижней части спины [5].
• Обезболивающее действие трициклического антидепрессанта амитриптилина и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина не зависит от наличия или отсутствия у пациента сопутствующей депрессии [2].
• При оценке необходимости назначения антидепрессантов следует уделять тщательное внимание потенциальным побочным эффектам препаратов, спектру их безопасности, возможным взаимодействиям с сопутствующей терапией и соотношению «риск–польза» в отношении наиболее уязвимых систем организма.