Диагностика

1.

Различные больные имеют различные представления о запоре. Некоторые (52%) рассматривают запор как необходимость напряжения при дефекации, другие (44%) основным его признаком считают образование «овечьего» кала (1-й тип по Бристольской шкале), третьи (34%) – невозможность дефекации, когда в этом возникает потребность, четвертые – (33%) редкую дефекацию [1].

2.

• Наряду с частотой дефекаций <3 раз в неделю, к критериям хронического запора относятся:
- отделение кала большой плотности – «овечьего» или «комковатого» (1-й и 2-й типы по Бристольской шкале) (рисунок);
- отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации; чувство «блокировки» содержимого в прямой кишке при потугах, необходимость в сильных потугах;
- наличие в кале примесей (кровь, слизь, непереваренные фрагменты пищи);
- необходимость пальцевого удаления содержимого из прямой кишки, поддержки пальцами тазового дна и другого пособия;
- нарушения дефекации в течение ≥3 мес [1].

• Выявление клинических особенностей запора у каждого конкретного пациента имеет прямое значение для выбора дальнейшей лечебной тактики: например, пациенты с эвакуаторными расстройствами, как правило, практически не реагируют на применение стандартных программ лечения, и неспособность распознать этот компонент становится частой причиной неудачи последующей терапии [1].

Активный сбор жалоб и тщательное изучение анамнеза – основной, необходимый и в большинстве случаев достаточный метод установления диагноза хронического запора (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 2) [1–5]. Регулярное использование анализов крови, рентгенографии или эндоскопии у пациентов с запором, не имеющих «симптомов тревоги», не рекомендуется (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 3) [1].

3.

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза, проведение физикального обследования у пациента с хроническим запором для выявления «тревожных признаков» и симптомов (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 2) [1–4]. Так, при указании пациента на кровь в кале уже на этапе сбора жалоб и анамнеза можно заподозрить колоректальный рак, дивертикулярную болезнь, воспалительные заболевание кишечника. Потеря веса более, чем 4,5 кг и возникновение запоров в пожилом возрасте также должны насторожить врача в отношении дальнейшего скрининга колоректального рака [1].
• Причины формирования вторичных запоров указаны в таблице 1. Из эндокринологических заболеваний наиболее часто запоры вызывают сахарный диабет и гипотиреоз, из неврологических – болезнь Паркинсона и рассеянный склероз [1].

4.

Лекарственные средства, способные вызывать запор, приведены в таблице 2. В беседе с пациентом опросу о сопроводительной терапии других заболеваний должно уделяться большое внимание [1].

5.

• Кроме общеклинических анализов крови, кала и мочи при подозрении на наличие у пациента метаболических нарушений и заболеваний, способствующих формированию хронического запора, рекомендуется выполнение лабораторных тестов определения уровня глюкозы, тиреотропного гормона, кальция (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 3) [1–3].
• Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом у пациентов с хроническим запором рекомендовано при подозрении на опухолевые заболевания толстого кишечника (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 2) [1–3, 7, 8].

6.

• Пальцевое ректальное исследование с оценкой двигательной активности мышц тазового дна рекомендуется всем пациентам (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 2). При его проведении возможна оценка прежде всего состояния кожи и слизистой перианальной области, выявление эскориаций, анальных трещин, геморроя. Пальцевое исследование прямой кишки служит ценным методом по оценке состояния тканей анального канала и замыкательной функции сфинктера заднего прохода, состояния окружающих прямую кишку органов и тканей, выявления ректоцеле. Если это возможно, то перед дальнейшим мануальным обследованием следует прекратить прием лекарств, которые могут вызвать запор [1, 2, 4].
• Клиническая значимость пальцевого ректального исследования крайне важна:
- отсутствие анального рефлекса может свидетельствовать о патологии сакрального нерва;
- отсутствие реакции мышц тазового дна – о дисфункции мышц тазового дна;
- «утечка» каловых масс при проведении пальцевого исследования характерна для ректального пролапса, зияния ануса;
- боль, возникающая в момент проведения пальцевого исследования часто связана с наличием анальной трещины [1].

7.

Ректороманоскопия – метод медицинской диагностики, при котором производится визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки и в некоторых случаях дистальных отделов сигмовидной кишки. Исследование осуществляется с помощью специального прибора – ректороманоскопа. При выполнении этого метода нет возможности осмотреть толстую кишку выше 35 см от ануса, поэтому в настоящее время этот метод применяется нечасто, уступая по диагностической ценности колоноскопии [1].

8.

• Эндоскопическое исследование толстой кишки (колоноскопия) при хроническом запоре рекомендуется (вне зависимости от возраста) пациенту с «симптомами тревоги» (алая кровь в кале (гематохезия), железодефицитная анемия неясной этиологии, черный дегтеобразный стул (мелена) или кал «малинового» цвета) в случае отсутствия патологии при эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 2) [1, 7, 8].
• Колоноскопия позволяет не только исключить/выявить органическую патологию (опухолевое поражение, воспалительные заболевания), но и диагностировать меланоз толстой кишки, являющийся результатом длительного применения слабительных препаратов антрахинонового ряда [1].
• Ирригоскопия с двойным контрастированием рекомендуется для выявления причины хронического запора в случае невозможности проведения колоноскопии или как дополнительный метод исследования при необходимости (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 2). Она позволяет исключить или выявить рак, полипы, дивертикулит, болезнь Крона и его осложнения, язвенный колит, ишемический и радиационный колит, болезнь Гиршпрунга. Кроме этого, с помощью ирригоскопии определяются расположение и фиксация толстой кишки и осложнения, которые могут быть вызваны соответствующими нарушениями: инвагинация, узлообразование, заворот. Оцениваются уровни расположения правого и левого изгибов, их взаимное расположение (например, деформация в виде «двустволки»). Исключаются врожденный или приобретенный долихои мегаколон или их сочетание [1, 2, 4].

9.

• При отсутствии эффекта на прием слабительных препаратов рекомендуется проведение аноректальной манометрии и теста изгнания ректального баллона (уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств 2). Аноректальная манометрия дает возможность оценить давление мышц анальных сфинктеров, чувствительность прямой кишки, получить информацию о тонусе аноректального мышечного комплекса и скоординированности сокращений прямой кишки и сфинктеров ануса. Стандарты медицинской помощи, утвержденные Минздравом России, определяют необходимость выполнения аноректальной манометрии у 100 % пациентов, страдающих болезнью Гиршпрунга, мегаколоном [1, 9, 10].
• Тест изгнания баллона применяют для выявления нарушения синхронной деятельности мышц аноректальной зоны, участвующих в акте дефекации (диссинергия мышц тазового дна) [1].

10.

• При получении неубедительных данных, свидетельствующих о наличии дефекационных расстройств у пациента с хроническим запором, обследование рекомендуется продолжить и провести дефекографическое исследование или рассмотреть возможность оценки транзита содержимого по толстой кишке (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2) [1].
• Рентгенологический метод определения времени транзита содержимого по толстой кишке (метод рентгеноконтрастных маркеров) рекомендуется для верификации нарушений этого транзита и соответственно выявления преимущественного патофизиологического механизма развития запора (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2) [1].
• Метод транзита рентгеноконтрастных маркеров является физиологичным и достаточно информативным для изучения времени толстокишечного транзита; он позволяет оценить нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, документировать степень и локализацию замедления транзита. Дефекография позволяет диагностировать такие анатомические изменениия, как ректоцеле, ректальная инвагинация, ректальный пролапс, сигмоцеле, опущение промежности [1].
• При необходимости в алгоритм обследования пациента с хроническим запором могут быть включены компьютерная томография, динамическая магнитно-резонансная томография (МРТ) органов таза [1].

Лечение

1.

• Вне зависимости от вида запора все пациенты должны осуществлять ряд мер немедикаментозного характера, включающих изменение образа жизни, диету с включением достаточного количества клетчатки, повышенное потребление жидкости (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 2) [1].
• Группы лекарственных средств, способные вызывать запоры, приведены в комментариях по диагностике заболевания.
• В рацион пациента с запором должны включаться продукты, способствующие опорожнению кишечника (свекла, слива, инжир, абрикосы, молочные продукты, черный хлеб, некислая квашеная капуста и др.) при одновременном ограничении продуктов, замедляющих моторику толстой кишки (горячие блюда, кисели, протертые каши, сдобные булочные изделия, рис, жирные сорта мяса, рыбы, птицы, копчености и др.) [1].
• Пищевые волокна, включаемые в рацион, могут быть представлены растворимыми и нерастворимыми. Нерастворимые волокна, которые содержатся в цельнозерновых продуктах, таких как пшеница, кукуруза, увеличивают объем и смягчают стул, увеличивая вес фекалий и уменьшают время прохождения кишечника при нормальной функции кишечника. Растворимая клетчатка в большей степени представлена в овсе, фруктах и овощах. Дополнительные положительные эффекты употребления растворимой клетчатки связаны с понижением уровня холестерина и глюкозы в крови [1].
• Увеличение содержания в пищевом рационе пищевых волокон, увеличивающих частоту дефекации у пациентов с запорами, может быть ограничено наличием метеоризма у пациента.
• Необходимо также использовать мероприятия, направленные на усиление гастроцекального рефлекса, включающие регулярное посещение туалета сразу же после первого приема пищи в течение дня, обычно после завтрака, если распорядок дня и характер работы позволяют осуществлять акт дефекации комфортно и без спешки [1].
• Рекомендуются также физические методы лечения запора, которые могут включать лечебную гимнастику и прием минеральных сульфатных вод для стимуляции моторной активности кишечника в определенное время (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 2). Результаты метаанализа 9 рандомизированных клинических исследований (РКИ) с участием 680 участников показали, что физические упражнения имеют значительные преимущества как средство улучшения симптомов пациентов с запорами и могут быть возможным и эффективным вариантом лечения для пациентов с хроническими запорами. Однако реальный эффект этого вмешательства не может быть определен окончательно [1, 11].

2.

• Псиллиум (гидрофильные волокна из оболочки семян подорожника овального), относящийся к объемным слабительным, рекомендуется для лечения хронического запора, особенно у пожилых пациентов (уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств 2) [1, 3, 4, 12]. По данным метаанализа, включавшего 31 исследование по изучению эффективности различных слабительных средств у лиц пожилого возраста, при назначении псиллиума ежедневного стула удалось добиться практически у всех больных, при этом по эффективности псиллиум не уступал макроголу, но значительно превосходил лактулозу. Помимо увеличения объема стула псиллиум в результате осмотического действия оказывает размягчающее и смазывающее действие на содержимое кишечника за счет гельформирующей фракции, что облегчает пропульсию кишечного содержимого [12].
• Следует учитывать, что на российском фармрынке псиллиум входит в состав как лекарственных препаратов, так и различных БАД к пище.
• При запоре неврологического происхождения с органической или функциональной «обструкцией выхода» и повреждениях спинного мозга увеличенное потребление волокон в ряде случаев может спровоцировать формирование калового завала. Рекомендуется применение пищевых волокон в постепенно возрастающей дозе, под контролем индивидуальной переносимости [1].
• Объемные слабительные агенты приемлемы для долгосрочного использования [1, 13].

3.

Пробиотики при запоре могут быть рекомендованы с целью восстановления кишечной микробиоты, увеличения частоты эвакуации, улучшения консистенции кала и уменьшения метеоризма (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 4). Наиболее изученные штаммы бактерий – Bifidobacterium lactis DN 173 010, Lactobacillus casei Shirota, VSL # 3 (смесь 8 различных штаммов) и E. coli Nissle 1917. В настоящее время, однако, отсутствуют научные доказательства, подтверждающие их пользу в лечении хронического идиопатического запора [1, 14, 15].

4.

• Осмотические слабительные рекомендуются для лечения хронического запора в случае неэффективности немедикаментозных мероприятий (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1) [1–4, 8].
• Макрогол (полиэтиленгликоль) рекомендуется при хронических запорах, особенно у пожилых людей, больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией, почечной и печеночной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1) [16]. Макрогол назначают в дозе 10–20 г 1 раз в день, утром натощак, во время или перед едой. Действие препарата начинается спустя 1–2 суток после приема. Он предназначен не для однократного приема с целью достижения дефекации, а для планомерного и постепенного восстановления нормальной функции кишечника и его регулярного опорожнения. Продолжительность лечения определяется врачом.
• Дозу синтетических осмотических слабительных средств – лактулозы и лактитола (уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств 2 [2, 4, 8]) – подбирают индивидуально. При лечении запоров лактулозу взрослым обычно назначают в дозе от 15 до 45 мл в первые 3 дня, потом переходят на поддерживающую дозу 10–25 мл. Лактитол назначают 1 раз в день утром во время еды, смешивая с напитками или жидкой пищей, по 20 г в сутки.
• Обзор РКИ показал, что макрогол в сравнении с лактулозой показывает достоверно лучшие результаты по таким категориям, как частота и консистенция кала, боли в животе [17].
• Осмотические слабительные приемлемы для длительного использования [1].

5.

• Назначение ингибиторов холинэстеразы рекомендовано в составе комбинированной терапии инертной толстой кишки вместе с осмотическими слабительными или с прокинетиками (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 1) [1, 18]. В клинической практике из средств этой группы коротким курсом применяется ипидакрин в течение 1–2 нед по 20 мг 2–3 раза в день. В инструкциях к препаратам, содержащим ипидакрин, среди утвержденных показаний к применению есть атония кишечника.
• Ипидакрин противопоказан при эпилепсии, экстрапирамидных нарушених с гиперкинезами, стенокардии, выраженной брадикардии, бронхиальной астме, вестибулярных нарушених, обострениях язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, при механической непроходимости кишечника или мочевыводящих путей. С осторожностью при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при тиреотоксикозе, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, обструктивных заболеваниях дыхательной системы в анамнезе или острых заболеваниях дыхательных путей [1, 18].

6.

• Стимулирующие слабительные средства могут быть рекомендованы в случаях, когда немедикаментозные мероприятия и регулярный прием других слабительных средств не были успешными (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 3) [1, 19].
• Наиболее изученные стимулирующие слабительные – бисакодил и натрия пикосульфат. Они оказывают местный стимулирующий эффект на слизистую оболочку толстого кишечника, не влияя на переваривание или всасывание питательных веществ в верхних отделах ЖКТ и не вызывая электролитных нарушений. А вот эффективность и безопасность сенны и антрахиноновых производных, также относящихся к раздражающим слабительным, не доказана в качественных РКИ [1, 19].
• Основное преимущество стимулирующих слабительных – быстрый эффект: эвакуация содержимого из кишки происходит в среднем в течение 6–12 ч. Однако некоторые из этих средств (главным образом сенна и антрахиноновые производные) не лишены недостатков, основными из которых являются постепенное снижение чувствительности к препарату и потеря терапевтического эффекта за счет возникновения дегенеративных изменений клеток мейсснеровского и ауэрбаховского сплетений [1, 19], что вызывает необходимость постоянно увеличивать дозы. Кроме того, прием некоторых стимулирующих слабительных сопровождается не нормальной дефекацией, а появлением диареи со схваткообразными болями в животе и метеоризмом, возможно развитие электролитных нарушений (гипокалиемия).
• Натрия пикосульфат может быть рекомендован в режиме приема «по требованию» больным с хроническим запором при неэффективности осмотических слабительных (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 2) [1]. Эффективность этого лекарственного средства доказана в ряде плацебо-контролируемых РКИ. По сравнению с плацебо его прием сопровождался значительным увеличением частоты дефекации, улучшением консистенции стула и уменьшением симптоматики, ассоциированной с запором. У большинства пациентов слабительный эффект наступал уже после первого приема. Натрия пикосульфат не вызывает привыкания: больные с хроническим запором, принимавшие препарат на протяжении 4 нед, самостоятельно снижали дозу препарата к концу периода наблюдения, регулярный прием препарата на протяжении более чем 10 лет сопровождался сохранением терапевтического эффекта без значительного изменения суточной дозы [19, 20]. Натрия пикосульфат применяется по 5–10 мг в сутки, начиная с минимальной дозы с коррекцией дозировки в процессе лечения для достижения оптимального слабительного эффекта.
• Сравнительная эффективность диетических рекомендаций и слабительных средств для лечения хронического запора с позиций доказательной медицины приведена в таблице 3.

• Прием стимулирующих слабительных более двух недель подряд не рекомендуется (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1) [19].
• Слабительные средства различных групп противопоказаны при острых воспалительных заболеваниях ЖКТ, наличии препятствий для нормального продвижения содержимого кишечника, при острых лихорадочных состояниях. С осторожностью их применяют в период беременности и в старческом возрасте [1]. Возможные побочные эффекты при приеме различных слабительных средств приведены в таблице 4.

7.

• Прукалоприд (высокоселективный агонист рецептора 5HT4) рекомендуется применять в дозе 2–4 мг в день для лечения хронического запора у женщин, которые не реагируют на клетчатку и слабительные (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1) [1, 21].
• Прукалоприд противопоказан при тяжелых нарушениях функции почек, обструкции кишечника вследствие анатомических или функциональных нарушений стенки кишечника, механической кишечной непроходимости, воспалительных заболеваниях кишечника. С осторожностью назначается пациенткам с соматической патологией (заболеваниями печени, легких, сердечно-сосудистыми, неврологическими, эндокринными заболеваниями, психическими расстройствами, онкологическими заболеваниями), с особой осторожностью при нарушениях сердечного ритма или ИБС в анамнезе [1, 21].

8.

Использование очистительных клизм и суппозиториев должно быть ограничено короткими периодами, входящие в их состав агенты могут состоять из фосфата натрия или растительных масел. Эти методы лечения могут быть ассоциированы с зависимостью и развитием рефрактерного запора [1].

9.

• Метод биологической обратной связи (биофидбэк-терапия) рекомендуется для тренировки мускулатуры тазового дна с помощью специальных упражнений, которые способствуют расслаблению этой мускулатуры во время эвакуаторных усилий (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 3) [4]. Биофидбэк-терапия используется в двух основных разновидностях:
- биофидбэк-тренинг – мониторирование активности поперечных мышц или давления в анальном канале с обратной связью пациенту путем помещения сенсорных датчиков в анальный канал или непосредственно в области ануса;
- симулированная дефекация – тренировка дефекации с имитированным стулом. Успех данного метода лечения в значительной мере определяется желанием больного закончить курс терапии и длительностью лечебных сессий [4].
• При отсутствии эффекта от немедикаментозных мероприятий и адекватной медикаментозной терапии при наличии показаний рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности проведения хирургического лечения (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 4). Кандидатами для хирургического вмешательства являются пациенты с аномально удлиненным толстокишечным транзитом и нормальными показателями исследований тазового дна, рефрактерные к активной адекватной медикаментозной терапии [22].
• Сравнительная эффективность различных методов лечения хронического запора, включая применение прукалоприда, биофидбэк-терапию и хирургическое лечение, с позиций доказательной медицины отражена в таблице 5.