Большинство пациентов с болезнями сердечно-сосудистой системы имеет ряд сопутствующих нозологий, которые в силу своих патогенетических механизмов могут оказывать отрицательное влияние на течение и прогноз основного заболевания. К патологиям, которые часто встречаются у пациентов кардиологического профиля, относится анемия. От анемии на сегодняшний день страдает до трети населения нашей планеты [1]. И, несмотря на то что ее распространенность в течение последних десятилетий снижается, что связано с достижениями профилактической медицины и в большей степени с улучшением питания, эта проблема не переходит в категорию редких патологий [2, 3].

Снижение гемоглобина можно рассматривать как самостоятельное заболевание, но чаще оно бывает патогенетически связано с другими нозологиями и негативно воздействует на общую выживаемость больных, эффективность лечения, работоспособность, социальную и семейную адаптацию. Анемия отрицательно сказывается на прогнозе и качестве жизни (КЖ) больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [4, 5]. Для этого имеются довольно убедительные теоретические обоснования. Хорошо известно, что ишемия миокарда выступает одним из ведущих механизмов для прогрессирования данных заболеваний, а анемия – состояние, способное усугублять ишемию органов и тканей. К тому же снижение гемоглобина запускает целый каскад компенсаторных механизмов гемодинамического и негемодинамического плана, которые подрывают и без того сниженные функциональные возможности организма [6].

Уже более 30 лет проводится множество исследований, связанных с оценкой влияния лечения анемии на течение, исходы, а также КЖ больных ИБС и ХСН и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. При изучении вопроса КЖ для получения сопоставимых результатов необходимо использование стандартизированных опросников, результаты которых позволяли бы давать точные измерения у пациентов изучаемого профиля. Опросники должны измерять именно ту характеристику, которая запланирована, и динамика баллов КЖ должна коррелировать с изменениями в состоянии обследуемого лица. Кроме того, необходим учет многообразного спектра компонентов, составляющих понятие качества жизни.

Несмотря на многообразие валидизированных опросников для измерения КЖ у пациентов кардиологического профиля, систематизированные данные о таких опросниках отсутствуют. Для пациентов с анемией используется специальный опросник FACT-An (for patients with anemia/fatigue), который состоит из 6 блоков, включающих в общей сложности 47 вопросов. Особенности этого часто применяемого опросника связаны с тем, что он разрабатывался и апробировался на пациентах с онкологическими заболеваниями. Очевидно, что КЖ у таких больных зависит в первую очередь от основного заболевания и сопутствующей (как правило, тяжело переносимой) терапии. В кардиологической практике применение этого опросника ограничивается лишь несколькими исследованиями [7].

Представленный обзор посвящен изучению опубликованных в отечественной и зарубежной научной литературе данных о применении опросников, предназначенных для оценки КЖ у пациентов кардиологического профиля с анемией, а также анализу влияния анемии на КЖ. Отдельно нами рассмотрены имеющиеся сведения о влиянии мероприятий, корректирующих анемию (о лекарственной терапии, в том числе препаратами железа, переливании крови, диетических вмешательствах) на показатели КЖ.

Проанализированы результаты исследований, содержащиеся в базах ELibrary, PUBMED и clinicaltrials.gov и за 2015–2020 гг., а также списки литературы исследований, найденных по сформированным запросам. Поисковый запрос в системе ELibrary формулировался как «качество жизни» и «анемия». В базах данных clinicaltrials.gov и PubMed проводился поиск по сочетанию ключевых слов quality of life (качество жизни), anemia (анемия), heart (сердце), coronary artery disease (ишемическая болезнь сердца).

Всего по сформулированным запросам найдено 357 исследований. Из них далее были отобраны 19 публикаций, в которых встречалась информация о пациентах с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Для дальнейшего анализа были установлены следующие критерии отбора исследований: эпидемиологическое либо интервенционное исследование с любым числом пациентов, имеющих патологию сердечно-сосудистой системы (острые и хронические формы ИБС, ХСН), упоминание в исследовании применения опросников, оценивавших наличие, уровень депрессии и КЖ в зависимости от присутствия у участников анемического синдрома; отдельно анализировались данные о влиянии терапии анемии на КЖ.

ВЛИЯНИЕ АНЕМИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Негативное влияние ХСН на КЖ изучается достаточно давно и на сегодняшний день хорошо известно. У пациентов с ХСН среди наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний диагностируются анемия, сахарный диабет, хроническая болезнь почек [8]. Большая часть этих сопутствующих заболеваний сопровождается такими симптомами, как слабость, одышка, ухудшение общего самочувствия, кроме того, коморбидность вынуждает пациента увеличивать количество принимаемых лекарств. Все это, как правило, ведет к ухудшению общего состояния больного, ограничению его функционального и социального статуса, дальнейшему снижению КЖ.

Одним из крупных исследований по этой теме стал проект, выполненный на базе Университета Северной Каролины. В нем группой ученых на базе регистра исследования анемии у пациентов с сердечной недостаточностью (STAMINA-HFP) проспективно изучалась распространенность анемии и взаимосвязь уровня гемоглобина с КЖ и исходами у 800 амбулаторных больных с этой сердечно-сосудистой патологией. КЖ оценивалось с помощью общего опросника Канзас-Сити (KCCQ) и специального опросника MLHFQ для больных с ХСН. KCCQ содержит 23 вопроса; он разделен на несколько областей, включая физические и социальные ограничения, симптомы, самоэффективность и качество жизни. MLHFQ состоит из 21 вопроса, относящегося к сердечной недостаточности, и оценивает КЖ за период предыдущего месяца. Вопросы в анкете можно разделить на 3 сегмен­та: общая область качества жизни, физическая и эмоциональная область. Скорректированный регрессионный анализ в проведенном исследовании показал значительную прямую линейную взаимосвязь между уровнем гемоглобина и КЖ от исходного уровня до двенадцатого месяца наблюдения по всем доменам опросника Канзас-Сити (p <0,001), а также по сводным и физическим доменам опросника MLHFQ (p <0,05). Через 6 мес по сравнению с исходным уровнем клинические показатели, связанные с изменением гемоглобина, также продемонстрировали значительную ассоциацию повышения гемоглобина и улучшения состояния здоровья (p <0,001). Таким образом, это исследование выявило прямую связь уровня гемоглобина с показателями КЖ [9].

В проекте, реализованном в Нидерландах, использовались исходные данные исследования COACH. В программу вошли 1023 пациента с симптомами ХСН и II–IV функциональным классом заболевания по NYHA. КЖ оценивали с помощью общего опросника RAND, включающего 8 основных доменов, и одного инструмента для конкретного заболевания – MLHFQ. В процессе исследования была выявлена связь между анемией и пятью областями исследования: физическим функционированием (р <0,001), ограничением ролей из-за физического функционирования (p <0,001), эмоциональным ограничением ролей из-за физического функционирования (p=0,028), телесной болью (p=0,038) и общим состоянием здоровья (p=0,002). Три области оставались значимыми в многомерном анализе: физическое функционирование (р=0,019), ограничение роли из-за физического функционирования (p=0,002) и общее состояние здоровья (p=0,024). Что важно: в этом исследовании при применении опросника MLHFQ ни общий балл, ни физические, ни эмоциональные компоненты не были связаны с анемией [10]. Иначе говоря, связь между анемией и некоторыми доменами КЖ выявлялась только при использовании общего опросника RAND и не фиксировалась при задействовании специального опросника MLHFQ. Вероятно, такие результаты объясняются тем, что специализированный опросник для больных ХСН оценивает влияние на различные составляющие КЖ клинических признаков сердечной недостаточности (одышки, слабости, тахикардии и др.), а анемия проявляется практически теми же симптомами. Следовательно, в такой ситуации очень сложно разграничить влияния этих двух патологических процессов на КЖ. Возможно, полученные результаты связаны и с дизайном исследования. И все же результаты этого исследования заставляют задуматься о том, что при планировании изучения КЖ целесообразно использовать как общие опросники, так и специальные; это позволит получить более детальную и достоверную информацию.

В 2014 г. были опубликованы результаты многоцентрового европейского исследования, в котором изучалось влияние дефицита железа на КЖ и его взаимодействие со статусом анемии у пациентов с ХСН. В исследование были включены 882 пациента (средний возраст 68±12 лет) с сердечной недостаточностью со средней фракцией выброса (ФВ) 38±15%. Для оценки КЖ использовался специальный опросник MLHFQ. Анемия была диагностирована у 35% лиц, железодефицит присутствовал у 58%. Не скорректированные глобальные баллы опросника MLHFQ (где более высокие баллы отражают худшее КЖ) были выше у пациентов с дефицитом железа и анемией (p <0,001). С помощью различных моделей многомерной регрессии было исследовано комбинированное влияние на КЖ железодефицита и анемии. Результат показал, что именно дефицит железа, а не анемия был связан с нарушением КЖ [8]: он оказывал негативное влияние на КЖ при ХСН вне зависимости от наличия анемии. Также по результатам исследования было выявлено, что пациенты с анемией и дефицитом железа в 2,2 раза чаще имели более низкие показатели КЖ, чем пациенты без этих состояний (p=0,002). Более того, у больных с дефицитом железа, но без развития анемии в 1,6 раза чаще наблюдалось ухудшение качества жизни, чем у пациентов без анемии или дефицита железа (p=0,025). При этом КЖ пациентов с анемией, но без дефицита железа не отличалось от такового у пациентов без анемии или дефицита железа [8].

Таким образом, это исследование подчеркнуло ведущую роль дефицита железа именно в ухудшении КЖ, а не собственно снижении уровня гемоглобина. Следовательно, речь идет о том, что именно железодефицитные состояния оказывают негативное влияние на КЖ у пациентов с ХСН. Распространенность дефицита железа у пациентов с ХСН колеблется от 35 до 55%, а при острой декомпенсированной сердечной недостаточности этот показатель может достигать 80% в первые дни госпитализации [11]. Столь значимое влияние уровня железа на течение, прогноз и КЖ у больных ХСН связывают с большой ролью этого микроэлемента в энергетическом обеспечении многих клеток организма, включая и кардиомиоциты, и поддержании гомеостаза [12].

Дефицит железа оказывает существенное влияние на КЖ при ХСН независимо от показателей ФВ. Так, в исследовании RAID-HF пациенты с ХСН со сниженной ФВ и дефицитом железа имели более высокую долгосрочную смертность по сравнению с больными без железодефицита (19,5 против 13,7%; p=0,02) и по результатам опросников имели более низкое КЖ [13].

Что же касается пациентов с сохранной ФВ, то здесь данные о влиянии анемии и дефицита железа на КЖ можно получить из анализа проспективного одноцентрового исследования по оценке распространенности когнитивных нарушений и детерминант когнитивных функций у пациентов с ХСН. Его авторы Comin-Colet J. et al. оценивали КЖ опять же с использованием опросника MLHFQ. Было установлено, что дефицит железа отрицательно отражался на КЖ независимо от наличия анемии и что ухудшение КЖ в основном было связано с элементами физического домена MLHFQ, но не эмоциональной областью. Кроме того, хотя анемия и уровни гемоглобина были связаны с КЖ в одномерном анализе, в многомерных моделях они не оказали статистически значимого влияния на КЖ, когда были приняты во внимание эффекты дефицита железа и других переменных [14].

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что анемия и дефицит железа оказывают негативное влияние на прогноз и КЖ у пациентов с ХСН [15–17].

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

При анализе базы данных ClinicalTrial.gov с целью выявления работ, посвященных оценке КЖ у больных с сердечно-сосудистой патологией, обращает на себя внимание небольшое число исследований, посвященных такой категории пациентов (всего найдено 123 проекта, в которых критериями включения были другие заболевания, в основном онкологические). В настоящий момент проводятся 2 исследования, оценивающих влияние коррекции анемии и железодефицита на качество жизни у пациентов с кардиоваскулярной патологией.

В исследовании NCT03074591 [18], осуществляющем набор участников с 2017 г. по настоящее время, с помощью опросника PGA (PGA quality of life questionaire) изучается влияние внутривенного введения препарата железа Феринжект (карбоксимальтоза железа 50 мг/мл, 15 мл, по схеме протокола) на КЖ больных ХСН с сохранной ФВ при терапии в течение 52 нед. Однако результаты этого исследования пока не доступны, поскольку оно еще продолжается.

С марта 2020 г. и по настоящее время в Канаде выполняется одноцентровое рандомизированное клиническое исследование в больнице общего профиля для стабильных пациентов в возрасте ≥65 лет, поступивших в сердечно-сосудистое отделение. В него включаются пациенты, имеющие признаки усталости (слабости или предслабости) в соответствии со шкалой ЭФТ (EFT) (оценка ≥1/5). ЭФТ состоит из теста на подъем стула для скрининга физической слабости, мини-когнитивного теста для скрининга когнитивных нарушений, определения уровня гемоглобина и сывороточного альбумина. Оценка конечных точек включает оценку КЖ по шкале EQ-5D (подвижность, забота о себе, настроение, боль и физическая активность), а суть вмешательства в группе пациентов с анемией (гемоглобин <130г/л у мужчин и <120г/л у женщин с уровнем ферритина <100мкг/л или уровнем ферритина <300мкг/л при сатурации <20%), будет заключаться в назначении внутривенного препарата Венофер (железа [III] гидроксид сахарозный комплекс 300 мг 3 дозы) [19]. Данное исследование может, как мы надеемся, показать положительное влияние терапии препаратами железа на КЖ у пациентов с анемией и ИБС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно результатам большинства проведенных исследований, опубликованных в доступной научной литературе за последние 5 лет, анемия оказывает негативное влияние на КЖ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (преимущественно с ХСН). К сожалению, практически отсутствуют данные о влиянии анемии на КЖ у пациентов с ИБС.

В подавляющем большинстве исследований влияния анемии на КЖ у пациентов с кардиовас­кулярными заболеваниями используются общие или специальные опросники для конкретной сердечно-сосудистой нозологии (например, ХСН). Не найдено крупных исследований кардиологических пациентов с анемией, в которых использовались бы специальные опросники для оценки ее влияния на КЖ.

В целом в настоящее время данных о влиянии терапии анемии на КЖ пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями недостаточно. С учетом высокой распространенности ИБС, частой ассоциации ее с анемией требуется проведение исследований связи снижения уровня гемоглобина, дефицита железа с КЖ у пациентов с коронарной патологией. Кроме того, необходима оценка влияния терапии анемии на КЖ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с применением опросника, валидированного для этой категории больных.