В борьбе с COVID-19 медперсонал во всем мире платит очень высокую цену. Тысячи врачей заразились вирусом, при этом число тяжело переболевших медицинских работников неуклонно возрастает.

Медработники, контактирующие с лицами, зараженными коронавирусной инфекцией, или с теми, кто является потенциальным больным, подвергаются повышенному риску инфицирования. Именно поэтому государственные власти, Минздрав России и другие уполномоченные органы всерьез озадачены защитой лиц, работающих в медицинских учреждениях. Для усиления защиты специалисты непрерывно трудятся над разработкой и совершенствованием профилактических мер. На сегодняшний день уже определены основные правила, касающиеся профилактики болезни COVID-19 у подверженных риску медицинских квалифицированных работников. Они прописаны в первую очередь в методических рекомендациях Минздрава России и предусматривают проведение достаточно обширного комплекса мероприятий. Вместе с тем представители медперсонала находятся в непосредственной близости к инфицированным и потому не просто подвержены заражению, а имеют дело с высокой вирусной нагрузкой. В связи с этим они имеют большую вероятность заболеть по сравнению с другими, и, более того, заболевание у них может протекать тяжелее.

На данный момент нельзя с точностью измерить риски для медперсонала, постоянно пребывающего в вирусной среде. Есть лишь некоторые данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), по которым можно сделать определенные выводы. Например, во время вспышки SARS в 2002–2003 гг. 21% всех подтвержденных случаев заражения в мире пришелся именно на медицинских работников. В Испании на начало апреля 2021 г. доля медиков от общего количества людей, инфицированных SARS-CoV-2, составляла 12% [1].

Глава ВОЗ также констатировал, что медицинские работники непропорционально сильно затронуты пандемией коронавируса. Они составляют 3% населения, но при этом на них приходится 14% всех случаев заболевания COVID-19. Пандемия напомнила всем нам о героическом ежедневном труде специалистов здравоохранения [2]. Высокие риски и изменение условий труда (в том числе связанных с COVID-19) делают актуальными вопросы профессионального выгорания.

В настоящее время синдром профессионального выгорания входит в рубрику Z73 Международной классификации болезней (МКБ-10) – «стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни». В течение последних лет интерес к проблеме выгорания неизменно растет [3].

На данный момент, несмотря на различные определения и мнения о развития синдрома выгорания, предполагается, что в основе его этиопатогенеза лежит долго игнорируемый стресс [4]. В период с августа по сентябрь 2020 г. среди 126 врачей из 25 различных городов России был проведен опрос «Выгорание в работе врача». По его результатам были сделаны промежуточные выводы:

• с увеличением возраста и стажа работы у медицинского работника происходит эмоциональное истощение, но при этом повышается профессионализм;
• таких людей чаще привлекают к лечению COVID-19;
• участие в лечении больных с COVID-19 увеличивает степень выгорания медицинских специалистов [5].

Психологическое состояние врача влияет не только на его работоспособность, но и состояние здоровья. В частности, показано, что хронический стресс оказывает подавляющее воздействие на иммунную систему. Это, в свою очередь, может приводить к дополнительному повышению риска возникновения инфекционного заболевания [6]. Поэтому вопрос обеспечения медработников защитными средствами от коронавируса имеет особую актуальность в период пандемии.

Современные представления об иммунопатогенезе COVID-19 подтверждают, что тяжесть клинического течения и исход заболевания находятся в прямой зависимости от реагирования иммунной системы с момента попадания патогена в организм до его элиминации. Для групп высокого риска заболеваемости новой коронавирусной инфекцией, таких как медицинские работники, взаимодействующие с больными COVID-19, рассматриваются возможные варианты активации врожденного иммунитета, определяющего адекватное взаимодействие между индивидуумом и SARS-CoV-2. У медицинских сотрудников, работающих в «красной зоне», подтверждаются нарушения функционирования иммунной системы [7–9].

С целью коррекции иммунных факторов защиты у медицинских специалистов, трудящихся в «красной зоне», предлагается использование отечественного лекарственного препарата азоксимера бромида (Полиоксидоний). На практике этот препарат уже двадцать лет применяется в профилактике многих респираторных инфекций, и есть все основания полагать, что благодаря комплексному механизму действия – иммуномодулирующему, детоксицирующему и противовоспалительному – он потенциально может использоваться и на ранних этапах развития COVID-19. Согласно ранее опубликованным нами данным [10], у медицинских сотрудников, работающих с пациентами с COVID-19, отмечается снижение активности лизоцима и уменьшение концентрации иммуноглобулина А (sIgA) в слизистой оболочке ротоглотки, что свидетельствует о снижении защитной функции мукозального иммунитета и повышении риска заражения. Прием азоксимера бромида приводил к повышению активности лизоцима и концентрации sIgA, что подтверждает приоритетность его выбора в качестве профилактического средства [10].

Цель нашего исследования – оценить эффективность препарата Полиоксидоний в профилактике острых респираторных инфекций (ОРИ) и COVID-19 у медицинских сотрудников, работающих с больными COVID-19.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

На базе Кемеровского и Уральского государственных медицинских университетов, Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, Кузбасской клинической инфекционной больницы, Кузбасской клинической больницы скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского, Амурской областной детской клинической больницы, Новокузнецкой городской клинической больницы № 1, Беловской городской больницы № 1 и Анжеро-Судженской городской больницы с 1 июля по 30 ноября 2020 г. было проведено открытое нерандомизированное клиническое исследование (КИ) по оценке эффективности и безопасности профилактического применения Полиоксидония у медицинских работников, находящихся в контакте с больными COVID-19. В него вошли 913 медицинских сотрудников в возрасте от 24 до 59 лет, работающих в «красных зонах» больниц.

Все участники исследования были распределены в 2 группы:

• основная группа – 577 медицинских работников, получавших препарат Полиоксидоний в таблетках 12 мг (под язык) 1 раз/сут в течение 30 дней;
• контрольная группа – 336 медицинских работников, не получавших профилактические лекарственные препараты.

В КИ оценивали количество заболеваний ОРИ и COVID-19 в продолжение 2 мес (один месяц в течение приема препарата + один месяц после завершения его приема; период наблюдения – с 15.07 по 15.09) путем опроса медперсонала с помощью специально подготовленных анкет. Затем для оценки продолжительности эффекта от использования Полиоксидония проводился второй этап опроса, в ходе которого определялось число случаев ОРИ и COVID-19 в период приема препарата и в течение 3 мес после окончания приема. На втором этапе были опрошены 350 медицинских работников из тех, что принимали участие в первом этапе. Среди этих участников КИ 247 человек принимали Полиоксидоний, 103 человека не использовали никаких препаратов.

Критерии включения в КИ: медицинский работник, по роду своей профессиональной деятельности вынужденный контактировать с заболевшими, проводить осмотр, выполнять уход и медицинские манипуляции у пациентов с COVID-19, в том числе проводить уборку помещений, где находятся такие пациенты.

Критерии невключения

1. Медицинские работники, переболевшие COVID-19, или с положительным тестом на COVID-19.

2. Нежелание участвовать в КИ и соблюдать процедуры Протокола.

3. Повышенная чувствительность к исследуемому препарату в анамнезе.

4. Острая или хроническая почечная недостаточность в анамнезе.

5. Беременность или кормление грудью.

6. Редкая наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции в анамнезе.

7. Участие в качестве субъекта в любом другом КИ во время проведения настоящего исследования, в том числе участие в каком-либо исследовании в течение 30 дней до начала этого КИ.

8. Получение цитостатической терапии или других препаратов, обладающих иммуносупрессорным действием, иммуномодуляторов или иммуностимуляторов в течение 60 дней до начала КИ.

Статистический анализ результатов опроса выполнялся с использованием программного обес­печения STATA v.14 (StataCorp, USA). При анализе использовались описательные статистики: для количественных переменных представлены среднее значение (Mean), стандартное отклонение (SD), 95% доверительный интервал для среднего (95% ДИ), минимальное значение (Min), максимальное значение (Max), медиана (Me), первый и третий квартили (Q1 и Q3), для качественных переменных – абсолютное число в каждой категории и доля в процентах (%).

При сравнении групп по числовым переменным использовался t-критерий Стьюдента (непарный), при этом была проверена гипотеза на нормальность распределения (критерий Колмогорова–Смирнова). При сравнении групп по качественным переменным применялся критерий хи-квадрат (или точный тест Фишера в случае его применимости). В качестве показателя статистической значимости принималось значение р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В первом этапе опроса приняли участие 913 медицинских работников. Как видно из таблицы 1, группы исследования были сопоставимы по полу и возрасту (p >0,05). В основной группе статистически значимо выше была доля медицинских работников, страдающих хроническими заболеваниями (p <0,0001). Среди хронических заболеваний в обеих группах чаще всего встречались инфекционно-воспалительные заболевания дыхательной системы, такие как хронический тонзиллит (n=140), хронический бронхит (n=83), хронический гайморит (n=51), хроническая обструктивная болезнь легких (n=47), хронический фронтит (n=11). Также 50 человек указали в качестве хронического заболевания ожирение, 32 – язвенную болезнь желудка, 19 – артериальную гипертензию.

В обеих группах была привита от гриппа в 2019 г. сопоставимая доля участников (73,4% в основной группе и 70,8% в группе контроля; p=0,3956). Количество привитых от пневмококка за последние 5 лет в обеих группах было незначительно (6,8% в основной группе и 3,0% в группе контроля).

В течение 2019 г. медицинские работники основной группы достоверно чаще болели ОРИ: у них среднее число случаев ОРИ составило 1,34 (SD: 0,47) против 1,24 (SD: 0,43) в группе контроля (р=0,0018). Достоверно большее число случаев ОРИ среди участников основной группы по сравнению с контрольной группой было отмечено и за период с 01.03.2020 по 15.07.2020 (до начала приема Полиоксидония): 78 (13,5%) против 29 (8,6%) соответственно (р=0,0262). Вероятно, такая картина была обусловлена большим числом хронических инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательной системы у участников основной группы исследования.

В таблице 2 представлено число случаев ОРИ и COVID-19 за время приема Полиоксидония в основной группе и (за тот же период времени) в группе контроля. Как можно видеть, в группе контроля абсолютное число случаев ОРИ в этот период было более чем в 10 раз выше по сравнению с основной группой. Кроме того, в группе контроля в 41,4% случаев ОРИ по результатам тестирования был выявлен вирус SARS-CoV-2 или же впоследствии были обнаружены антитела к нему. 17 медицинских работников из группы контроля перенесли пневмонию, при этом, по данным ПЦР-теста или теста на антитела, в 15 случаях (88,2%) она была вызвана новой коронавирусной инфекцией. В основной группе у 2 человек также была выявлена новая коронавирусная инфекция, однако протекала она в легкой форме (инфекции верхних дыхательных путей), случаев пневмонии отмечено не было.

Учитывая, что в основной группе было значимо больше участников с хроническими заболеваниями, мы провели дополнительную оценку числа случаев ОРИ и COVID-19 среди медицинских работников, страдающих хроническими патологиями. Количество таких участников исследования приведено в таблице 3. Подгруппы медработников, выделенные из контрольной и основной групп и страдающие хроническими заболеваниями, были сопоставимы в плане распределения по полу, возрасту, количеству привитых от гриппа и пневмококка, а также числу случаев заболеваний ОРИ за предыдущий год и за 4 мес, предшествовавших старту исследования (p >0,05).

Как следует из таблицы 3, в группе контроля абсолютное число случаев ОРИ значительно превышало число таковое в основной группе – более чем в 30 раз. В группе контроля в 35,3% случаев ОРИ по результатам тестирования был обнаружен вирус SARS-CoV-2. 12 участников контрольной группы перенесли пневмонию, при этом, по данным ПЦР-теста или теста на антитела, у 10 из них (83,3%) пневмония была вызвана новой коронавирусной инфекцией. В основной группе был отмечен лишь 1 случай COVID-19 (по данным теста на антитела), заболевание пневмонией не сопровождалось.

Среди участников исследования, которые не страдали хроническими заболеваниями, нами не было обнаружено статистически значимой разницы по числу случаев ОРИ и COVID-19 между основной и контрольными группами (p=0,12011). Такой результат, скорее всего, объясняется относительно небольшим числом случаев ОРИ за наблюдаемый период: в основной группе было зарегистрировано лишь 3 таких случая, включая 1 случай COVID-19; в контроле аналогичные показатели составили 7 и 5 случаев соответственно. Кроме того, наблюдение нами велось с 15 июля по 15 сентября, а эти месяцы обычно не сопровождаются эпидемическим подъемом ОРИ. Как следствие, на этом сезонном отрезке лица без хронических патологий менее подвержены риску заболеть респираторными инфекциями, чем те, кто страдает хроническими заболеваниями (особенно с хроническими заболеваниями респираторного тракта, которых было большинство как в основной, так и контрольной группе).

Интересно, что в основной группе число случаев ОРИ и COVID-19 в подгруппах участников с хроническими заболеваниями (1 случай COVID) и без них (3 случая ОРИ, включая 1 COVID-19) было практически одинаковым. А вот в группе контроля число случаев ОРИ в подгруппе лиц с хроническими заболеваниями было практически в 5 раз выше, чем в подгруппе без таких заболеваний (34 и 7 соответственно). Таким образом, можно предположить, что применение Полиоксидония позволяет дополнительно снизить риски заражения у людей с хроническими заболеваниями, каковые риски имеются у них из-за наличия этих заболеваний.

Для оценки длительности эффекта от приема Полиоксидония нами был проведен второй этап анкетирования медицинского персонала, входящего в основную и контрольную группы. Были получены данные 350 анкет участников исследования.

Основная и контрольная группы медицинских работников на втором этапе опроса также были сопоставимы в плане распределения по полу, возрасту и количеству привитых от гриппа в 2020 г. (табл. 4). Число привитых от гриппа в 2020 г. в данном случае оценивали потому, что опрос проводился в ноябре 2020 г., и к этому времени все участники исследования могли пройти вакцинацию. В ходе первого этапа опроса мы могли оценить число вакцинированных только за 2019 г., поскольку ко времени начала исследования кампания вакцинации от гриппа 2020 г. еще не стартовала. Также мы не оценивали количество привитых от COVID-19, так как в период опросов в тех регионах, в которых проводилось исследование, широкая вакцинальная программа также еще не началась. Заметим, что в итоге доля привитых от гриппа в 2020 г. значимо не отличалась от аналогичного показателя в 2019 г.; это говорит о том, что приверженность к вакцинации от гриппа среди медицинских работников не стала выше на фоне пандемии коронавируса.

Из данных таблицы 5 видно, что в основной группе статистически значимо было ниже количество случаев ОРИ в целом и COVID-19 в частности. Возможно, это свидетельствует о том, что профилактический эффект препарата Полиоксидоний сохраняется некоторое время и после окончания его приема. 86,9% участников основной группы посчитали профилактику с помощью Полиоксидония эффективной, 88,2% хотели бы продолжить его профилактическое применение и в дальнейшем.

ОБСУЖДЕНИЕ

На момент подготовки этого материала Россия занимает пятое место в мире по числу зафиксированных случаев COVID-19 (более 4,5 млн). Хотя в феврале и марте 2021 г. отмечалось снижение заболеваемости в нашей стране, вполне вероятно, что в будущем количество пациентов с COVID-19 возрастет в связи с завозом или появлением новых штаммов вируса. Эпидемиологи прогнозируют, что SARS-CoV-2 может стать постоянно циркулирующим вирусом и вместе с другими респираторными вирусами (вирусами гриппа, риновирусами и др.) вызывать новые вспышки заболеваемости в России в будущем [11].

На сегодня в России доступно несколько вакцин от коронавирусной инфекции, однако они имеют ряд противопоказаний, что ограничивает возможность их применения. Кроме того, эти вакцины не дают 100% защиты от SARS-CoV-2 и не защищают от других респираторных вирусов. В связи с чем проблема поиска дополнительных к вакцинации способов профилактики ОРИ и COVID-19 остается актуальной.

Одной из наиболее уязвимых групп для развития этих заболеваний по-прежнему остаются медицинские работники, которые в силу своих профессиональных обязанностей регулярно контактируют с больными ОРИ или COVID-19. В опубликованном нами ранее исследовании [10] у медицинских работников «красной зоны» были выявлены значительное снижение показателей мукозального иммунитета и высокий уровень тревожности и депрессии. Результаты исследований свидетельствуют, что хронический или длительный стресс оказывает подавляющее влияние на функционирование иммунной системы и продукцию sIgA в слизистой оболочке респираторного тракта. При этом более высокий уровень стресса приводит к значительно более низкой концентрации sIgA. Стресс также отрицательно коррелировал с уровнем лизоцима в слюне. Соответственно существует отрицательная связь между длительностью стресса и уровнем иммунной защиты [6, 10].

Мукозальный иммунитет слизистых верхних дыхательных путей служит первой линией защиты организма от вторжения респираторных вирусов. В связи с этим снижение функции этой системы способствует повышенному риску заражения.

Из ранее опубликованных исследований известно, что Полиоксидоний при местном применении (сублингвальном и интраназальном) может усиливать факторы мукозального иммунитета: стимулировать фагоцитоз, повышать активность лизоцима и поднимать уровень sIgA, в том числе у медицинских работников, контактирующих с больными COVID-19 [10, 12]. Наряду с этим обнаружено, что у детей с гипертрофией нёбных миндалин Полиоксидоний при местном применении способен повышать экспрессию генов антимикробных пептидов (бета-дефензинов) на слизистой оболочке верхних дыхательных путей [13]. При этом Полиоксидоний характеризуется высоким уровнем безопасности, побочные эффекты при его применении практически отсутствуют. Также имеются сведения, что курсовое применение Полиоксидония способствует снижению числа случаев ОРИ у часто болеющих пациентов, как взрослых, так и детей [14, 15].

Согласно полученным нами данным, в основной группе проведенного исследования количество медицинских работников с хроническим заболеваниями было выше, чем в группе контроля. Вероятно, это расхождение объясняется тем, что участники исследования с хроническими заболеваниями, осознавая дополнительные риски для них, более склонны к использованию дополнительных мер профилактики. Также в обеих группах отмечался высокий уровень вакцинации от гриппа в 2019 и 2020 гг. (около 70% и выше). Этот уровень был в целом выше, чем в среднем по стране (по данным Роспотребнадзора, 2019 г. от гриппа было вакцинировано 50,5% населения), и выше, чем в среднем (36,7%) среди врачей разных медицинских специальностей [16]. Интересно, что у студентов-медиков приверженность к вакцинации повышается по мере роста знаний и приобретения профессиональной компетентности. Так, среди учащихся младших курсов от гриппа прививаются только 23,1%, тогда как на старших курсах этот показатель достигает уже 50% [17, 18].

Уровень вакцинации против пневмококка продолжает оставаться низким по стране. В настоящем исследовании доля вакцинированных от пневмококковой инфекции составила менее 10% в обеих группах.

В целом в 2019 г. и за 4 мес 2020 г. в основной группе исследования медицинские работники болели чаще, чем в группе контроля; вероятно, это обусловлено более высокой долей лиц с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями в первом случае.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании полученных нами данных можно сделать следующие выводы.

1. При применении Полиоксидония зафиксировано значительное уменьшение числа случаев ОРИ и COVID-19 по сравнению с группой контроля:

а) по данным первого этапа опроса, в основной группе заболели ОРИ 0,7% участников, COVID- 19 – 0,3%. В группе контроля аналогичные показатели составили 12,2 и 5,1% соответственно;

b) по данным второго этапа опроса, в основной группе заболели ОРИ 13,1% участников, COVID- 19 – 2,4%. В группе контроля таковых было 57,3 и 26,2% соответственно.

2. Применение Полиоксидония, возможно, способствует более легкому течению заболевания, если оно все же наступает. В основной группе исследования, получавшей этот препарат, никто из участников не заболел пневмонией, тогда как в группе контроля пневмония была отмечена в 42,5% случаев ОРИ.

3. Применение Полиоксидония значительно снижает число случаев ОРИ и COVID-19 у медицинских работников, страдающих хроническими патологиями. При использовании Полиоксидония число случаев ОРИ у участников исследования с хроническими заболеваниями было сравнимо с таковым у участников без хронических заболеваний. Возможно, прием Полиоксидония уменьшает дополнительные риски заражения ОРИ, обусловленные наличием хронических заболеваний.

4. 86,9% опрошенных медицинских работников посчитали профилактику с помощью Полиоксидония эффективной, 88,2% опрошенных хотели бы ее продолжить.

В нашем исследовании нам удалось показать, что применение Полиоксидония приводит к уменьшению случаев ОРИ и COVID-19 у медицинских работников как в период применения препарата, так и в течение трех месяцев после его приема. Это согласуется с полученными ранее данными о том, что использование Полиоксидония повышает активность лизоцима и продукцию sIgA и может способствовать сохранению этих показателей на высоком уровне даже через 3,5 мес после окончания приема препарата [10, 14].

Медицинские работники отметили удобство предложенной схемы приема препарата (1 раз/ сут под язык), что создает предпосылки для их высокой приверженности к такому методу профилактики.

Таким образом, применение отечественного препарата Полиоксидоний в качестве средства профилактики ОРИ и COVID-19 соответствует современным требованиям и может служить дополнительной линией защиты от инфекции не только у медицинских работников, но и пациентов, особенно с хроническими заболеваниями.