Диагностика

1.

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, которым обозначают любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию или острый инфаркт миокарда (ИМ). Он используется, когда диагностической информации для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде еще недостаточно и, следовательно, представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания, в то время как термины ИМ и «нестабильная стенокардия» используются при формулировании заключительного диагноза. Соответственно термин ОКС может использоваться на догоспитальном или раннем госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагноз «острый ИМ», «нестабильная стенокардия», либо, по результатам дифференциальной диагностики, в любой другой диагноз, в том числе не кардиологический [1, 2].

2.

• Для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления, такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, потеря сознания, которые в некоторых случаях являются единственными или доминирующими [1, 2].

• При ОКС симптомы, как правило, сходны по характеру с возникающими при приступе стабильной стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности; в ряде случаев они полностью не купируются приемом нитроглицерина, а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома может быть различной – от незначительной до невыносимой; симптомы могут носить волнообразный характер и продолжаться от 20 мин до нескольких часов [1, 2].

• В клинической картине ОКС (ИМ) со стойкими подъемами сегмента ST (ИМпST) могут присутствовать, а иногда и преобладать симптомы его основных осложнений – острой сердечной недостаточности (отек легких, шок), выраженной брадикардии или тахикардии [1, 2].

• Одним из возможных проявлений ИМ, иногда единственным доступным для врачебной оценки, может быть набор симптомов, которые характерны для остановки кровообращения, вызванной желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков, асистолией или электромеханической диссоциацией. У больных со спонтанно разрешившейся остановкой кровообращения ведущим симптомом может выступать угнетений сознания разной степени [1, 2].

3.

У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется в течение 10 мин на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) зарегистрировать и интерпретировать электрокардиограмму (ЭКГ) в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях и безотлагательно интерпретировать ее квалифицированным врачом. При невозможности квалифицированно интерпретировать ЭКГ на месте ее регистрации рекомендуется наладить систему ее дистанционной передачи и консультирования [1, 2].

4.

• ОКС со стойкими подъемами сегмента ST (ОКСпST) констатируют в тех случаях, когда в дополнение к клинике выявляются стойкие (> 20 мин) подъемы сегмента ST на ЭКГ. Поскольку при ОКСпST обычно в итоге диагностируют ишемический некроз (инфаркт) миокарда, эту форму ОКС часто с самого начала называют ИМпST [1, 2].

• Остальные случаи (включая отсутствие новых изменений ЭКГ) обозначают как ОКС без стойких подъемов сегмента ST (ОКСбпST). Одна из форм ОКСбпST (наряду с ИМбпST) – нестабильная стенокардия: она представляет собой остро возникшую или утяжелившуюся стенокардию, при которой тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов (выброса в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количестве, достаточном для диагностики острого ИМ). Нестабильная стенокардия включает пациентов с затяжным (более 20 мин) ангинозным приступом в покое, впервые возникшей, прогрессирующей и постинфарктной стенокардией [1, 2].

• Для ОКСбпST (нестабильной стенокардии/ ИМбпST) характерно наличие ЭКГпризнаков ишемии миокарда, о которой свидетельствуют преходящие (<20 мин) подъемы сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ, а также преходящие или стойкие депрессии ST (особенно горизонтальные или косонисходящие) как минимум на 0,05 мВ. Выраженные (≥0,2 мВ) симметричные отрицательные зубцы T в прекордиальных отведениях также предполагают наличие острой ишемии миокарда. К неспецифическим признакам относят смещение сегмента ST <0,05 мВ и инверсию зубца T <0,1 мВ [1, 2].

• Отсутствие ишемических изменений на ЭКГ не должно исключать диагноз ОКСбпST. Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до наступления настоящего приступа (если таковая доступна) [1, 2].

• Если изменения на ЭКГ в 12 стандартных отведениях не информативны, а по клиническим данным предполагается наличие ишемии миокарда, рекомендуется использовать дополнительные отведения, такие как V7–V9, V3R–V4R. При неинформативной ЭКГ у пациентов с сохраняющимся подозрением на ОКС, продолжающимися или возобновляющимися симптомами, для своевременного выявления ишемических изменений на ЭКГ рекомендуется регистрировать повторно (например, с интервалами в 15–30 мин в течение первого часа) или начать дистанционное мониторирование ЭКГ с оценкой смещений сегмента ST в 12 отведениях, если это технически возможно [1, 2].

• Использование дополнительных отведений ЭКГ V7–V9 рекомендуется у больных с подозрением на ИМ нижнебазальной локализации, V3R и V4R – при подозрении на ИМ правого желудочка. Для отведений V7–V9 диагностичными служат подъемы ST 30,05 мВ (30,1 мВ у мужчин моложе 40 лет). В сложных случаях возможна регистрация ЭКГ и в других отведениях (на 2 ребра выше и т.д.). Депрессия сегмента ST >0,1 mV в ≥8 отведениях при подъеме сегмента ST в отведении aVR и/или V1 предполагает поражение ствола левой коронарной артерии (КА) или многососудистое поражение бассейна левой КА [1, 2].

5.

• ОКС – предварительный диагноз, необходимый для быстрого выбора подходов к маршрутизации больного. Выявление ИМ обычно требует дополнительного времени, необходимого для оценки как минимум динамики ЭКГ и уровня биомаркеров некроза миокарда в крови (предпочтительно сердечного тропонина), которые проводятся после госпитализации. Прочие исследования (коронарная ангиография и др.), в том числе для дифференциальной диагностики, также выполняются в стационаре [1, 2].

Лечение

1.

• Пациенты с ОКСбпST (нестабильной стенокардией или ИМбпST) нуждаются в длительном приеме оральных антикоагулянтов (ривароксабан/ апиксабан/ дабигатрана этексилат или варфарин) только при наличии следующих сопутствующих заболеваний/состояний [1]:

• фибрилляция предсердий (ФП) в сочетании с умеренным/ тяжелым митральным стенозом;
• механические протезы клапанов сердца;
• неклапанная ФП с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин или ≥3 у женщин;
• тромбоз глубоких вен/ тромбоэмболия легочной артерии, требующие лечения антикоагулянтами;
• тромб в левом желудочке.

2.

Всем пациентам с ОКСбпST (равно как и с ИМпST) без высокого риска кровотечений рекомендовано сочетание низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) с ингибитором P2Y12-рецептора тромбоцитов для снижения риска неблагоприятных исходов уровень убедительности рекомендаций (УУР) A, уровень достоверности доказательств (УДД) 1 [1, 2, 4–6]. Такую терапию рекомендовано продолжать на протяжении 12 мес (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 1) [1, 2, 4–7]. Преждевременное прекращение двойной антитромбоцитарной терапии после ОКС способствует увеличению частоты коронарных осложнений [1, 2].

3.

О высоком риске кровотечений свидетельствуют [1]:

• внутричерепное кровотечение, ишемический инсульт или другая внутричерепная патология в анамнезе;
• недавнее желудочно-кишечное кровотечение или анемия из-за потери крови через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), другая патология желудочно-кишечного тракта с повышенным риском кровотечений;
• печеночная недостаточность;
• геморрагический диатез или коагулопатия;
• старческий возраст или старческая хрупкость;
• хроническая болезнь почек (ХБП), требующая диализа или при расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) <15 мл/мин/1,73 м2.

О тактике ведения таких пациентов сказано ниже.

4.

Длительный (неопределенно долгий) прием АСК рекомендуется всем пациентам с ОКСбпST (нестабильной стенокардией/ИМбпST) и ИМпST, не имеющим противопоказаний, вне зависимости от стратегии лечения, для снижения риска суммы случаев смерти и ИМ УУР А, УДД 1 [1, 2, 8, 9]. У больных, в последнюю неделю регулярно не принимавших АСК, рекомендуется начальная (нагрузочная) доза 150–325 мг (таблетку разжевать и проглотить); постоянная поддерживающая этого антиагреганта составляет 75–100 мг внутрь 1 раз/сут [1, 2].

5.

Тикагрелор рекомендован в добавление к АСК для снижения угрозы неблагоприятных исходов (сумма случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта, тромбоз стента для коронарных артерий) у пациентов с ОКСбпST (и с ИМпST), перенесших первичное чрескожное коронарное вмешательство), имеющих средний и высокий риск неблагоприятных исходов, вне зависимости от начальной стратегии лечения и предшествующего использования клопидогрела УУР А, УДД 2 [1, 2, 6, 11]. Нагрузочная доза тикагрелора составляет 180 мг, поддерживающая – 90 мг 2 раза/сут. Противопоказания к препарату включают внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение [1, 2].

6.

Прасугрел (нагрузочная доза 60 мг, ежедневная поддерживающая – 10 мг внутрь) рекомендуется в добавление к АСК с целью снижения риска неблагоприятных исходов при коронарном стентировании у пациентов с ОКСбпST (и ИМпST), не получавших других ингибиторов P2Y12-рецептора тромбоцитов УУР А, УДД 2 [1, 2, 5, 12]. Противопоказания к приему препарата – наличие в анамнезе внутричерепного кровоизлияния, ишемического инсульта/транзиторной ишемической атаки (ТИА), а также продолжающееся кровотечение и тяжелая печеночная недостаточность [1, 2].

7.

• Пациентам с ОКСбпST (и ИМпST), которые не могут получать прасугрел или тикагрелор или нуждаются в ОАК, с целью снижения риска неблагоприятных исходов в дополнение к АСК рекомендуется клопидогрел [1, 2, 4, 7]. Нагрузочная доза препарата 300 или 600 мг/сут, поддерживающая – 75 мг/сут [1, 2].

• Наряду с монопрепраратами в России зарегистрирован ряд фиксированных комбинаций АСК и клопидогрела (100 мг + 75 мг и 75 мг + 75 мг) [13].

8.

У пациентов с ОКСбпST (и ИМпST), не нуждающихся в длительном использовании ОАК и имеющих высокий риск ишемических и низкий риск геморрагических осложнений без инсульта или ТИА в анамнезе, возможно добавление к сочетанию АСК + клопидогрел ривароксабана (ОАК) в дозе 2,5 мг 2 раза/сут сроком на 12 мес, а в отдельных случаях вплоть до 24 мес УУР В, УДД 2 [1, 2, 14]. Однако данный подход не может использоваться у пациентов, нуждающихся в более высоких дозах ОАК (в частности, при наличии ФП) [1, 2].

9.

• У пациентов, подвергшихся стентированию коронарной артерии и имеющих показания к длительному приему ОАК, продление тройной антитромботической терапии (ОАК + АСК + клопидогрел) вплоть до 3 (реже до 6) мес можно рассматривать при низком риске кровотечений и высоком риске коронарных осложнений, связанных с ОКС, а также с наличием анатомических особенностей и возможных осложнений процедуры чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Речь о следующих группах больных: с тромбозом стента для коронарных артерий в анамнезе, возникшем на фоне адекватной антитромбоцитарной терапии; с имплантацией стента, выделяющего лекарства, первого поколения; со стентированием единственной оставшейся коронарной артерии; с диффузным многососудистым поражением при сахарном диабете; с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2; с одновременной имплантацией ≥3 стентов для коронарных артерий; с одновременным вмешательством на 3 и более стенозах в анамнезе; с бифуркационным стентированием и установкой двух стентов для коронарных артерий; с длиной стентированных сегментов >60 мм; с вмешательством на хронических окклюзиях в анамнезе; с ИМпST в анамнезе [1].

• При ЧКВ у пациентов с ОКСбпST, получающих «новый» ОАК (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан) или непрямой антикоагулянт (варфарин), рекомендуется использовать сочетание АСК + клопидогрел. Данные о применении в этом случае тикагрелора ограниченны. Его использование в целом не рекомендуется, но может быть рассмотрено у отдельных пациентов с ФП, подвергнутых ЧКВ, имеющих очень высокий риск коронарных осложнений и низкий риск кровотечений [1].

10.

• При необходимости в длительном использовании ОАК у пациентов с ОКСбпST, подвергнутых стентированию КА, в случаях, когда опасность кровотечений превосходит риск коронарных осложнений, рекомендуется ранний переход на двойную антитромботическую терапию ОАК + клопидогрел для снижения риска кровотечений [1].

• У пациентов с ОКСбпST, нуждающихся в длительном использовании ОАК, которым НЕ выполнялось стентирование коронарной артерии, для снижения риска кровотечений рекомендуется пероральный прием ОАК в сочетании с одним антиагрегантом [1, 15].

• У пациентов с ОКСбпST и неклапанной ФП, нуждающихся в сочетании ОАК и антиагрегантов, с целью снижения риска кардиоэмболических и коронарных осложнений апиксабан, дабигатрана этексилат или ривароксабан рекомендуется предпочесть непрямым антикоагулянтам (варфарину), если к этим лекарственным средствам нет противопоказаний [1]. Режимы применения «новых» ОАК приведен в таблице 1.

• Целевые значения международного нормализованного отношения (МНО) при использовании варфарина в сочетании с антиагрегантами составляют 2,0–2,5 и могут быть выше в некоторых клинических ситуациях (у пациентов с механическими протезами клапанов сердца, при тромбоэмболических осложнениях на фоне указанных значений МНО). При приеме варфарина для сохранения надлежащей эффективности и снижения риска кровотечений рекомендуется поддерживать время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне не менее 70% [1].

• По имеющимся данным, апиксабан безопаснее варфарина в составе двойной и тройной антитромботической терапии при сходной частоте коронарных осложнений [1].

• Дабигатрана этексилат в дозах 110 или 150 мг 2 раза/сут в составе двойной антитромбоцитарной терапии (в сочетании преимущественно с клопидогрелом) у пациентов, подвергнутых стентированию КА, безопаснее тройной антитромбоцитарной терапии (сочетание варфарина, преимущественно клопидогрела и АСК). При этом отмечена тенденция к большей частоте коронарных осложнений на дозе дабигатрана этексилата в дозе 110 мг 2 раза/сут [1].

• Ривароксабан в дозе 15 мг 1 раз/сут (при клиренсе креатинина 30–50 мл/мин – 10 мг 1 раз/сут) в сочетании с преимущественно клопидогрелом у пациентов, подвергнутых коронарному стентированию, безопаснее тройной антитромбоцитарной терапии (сочетание варфарина, преимущественно клопидогрела и АСК) [1].

11.

• При высоком риске кровотечений рекомендуется рассмотреть целесообразность уменьшения длительности двойной антитромбоцитарной терапии (АСК + ингибитор P2Y12рецептора тромбоцитов) до 6 мес с целью обеспечить наилучший баланс эффективности и безопасности антитромботцитарного лечения [1, 2].

• Если прерывание двойной антитромбоцитарной терапии (АСК + ингибитор P2Y12рецептора тромбоцитов) абсолютно необходимо, следует иметь в виду, что альтернативного, более безопасного варианта профилактики тромбоза стента для коронарных артерий не существует. Рекомендуемая минимальная длительность двойной антитромбоцитарной терапии после установки стента без лекарственного покрытия составляет 1 мес, после установки современных типов стентов, выделяющих лекарственные средства, – 3 мес у пациентов с ОКСбпST [1].

• Принципы коррекции двойной антитромбоцитарной терапии (АСК + ингибитор P2Y12-рецептора тромбоцитов) при возникновении различных типов кровотечений в процессе лечения суммированы в таблицах 2 и 3. Наряду с этим в процессе контроля терапии следует осуществлять коррекцию режима применения ОАК (если их прием необходим), своевременную диагностику и коррекцию сопутствующей патологии, вероятно, ассоциированной с кровотечением (например, язвы желудка, геморроидальных кровотечений, опухоли), консультировать пациента на предмет важности соблюдения приверженности терапии, при тяжелых и жизнеугрожающих кровотечениях – оценить необходимость переливания эритроцитарной/тромбоцитарной массы, экстренного хирургического вмешательства или эндоскопической остановки кровотечения в случае, если это будет сочтено возможным [3].

• Как следует из таблиц 2 и 3, для снижения риска кровотечений из верхних отделов ЖКТ во время двойной антитромбоцитарной терапии (АСК + ингибитор P2Y12рецептора тромбоцитов) рекомендуется использовать ингибиторы протонной помпы. Прием этой группы средств возможен как у всех пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, так и более избирательно у больных с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений (язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, хроническое использование НПВП или кортикостероидов как минимум двух из следующих признаков – возраст ≥65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс, инфицирование H. Pylory, хроническое употребление алкоголя). Прием ингибиторов протонной помпы рекомендован и пациентам с ОКСбпST на период тройной антитромботической терапии (ОАК + клопидогрел + АСК) [1].

• При приеме клопидогрела следует учитывать возможность ослабления его антитромбоцитарного эффекта при сочетании с омепразолом или эзомепразолом (но не с пантопразолом или рабепразолом). В то же время нет доказательств, что эти лекарственные взаимодействия оказывают неблагоприятное влияние на клинические результаты лечения [1].

• Минимальный перерыв и временные рамки возобновления двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов, нуждающихся в плановых некардиальных хирургических вмешательствах с высоким/умеренным риском кровотечений, приведен на рисунке. При хирургических вмешательствах с низким риском кровотечения досрочно прерывать двойную антитромбоцитарную терапию не следует [1, 2].

• При необходимости экстренной хирургической операции или серьезном кровотечении лечение ингибиторами P2Y12-рецептора тромбоцитов следует прекратить и возобновить при первой возможности после устранения причин кровотечения. В подобных ситуациях оперативное лечение следует проводить в многопрофильных стационарах с возможностью проведения ЧКВ в случаях возникновения периоперационного ИМ [1, 2].

12.

• У пациентов с ОКСбпST, имеющих высокий риск коронарных осложнений и низкий риск кровотечений, рекомендуется рассмотреть возможность продления двойной антитромбоцитарной терапии (АСК + ингибитор P2Y12-рецептора тромбоцитов) на более длительный срок (>12 мес) для дополнительного снижения угрозы неблагоприятных исходов. При этом соотношение пользы и риска продления двойной антитромбоцитарной терапии должно регулярно пересматриваться [1, 2, 20, 21]. К пациентам с высоким риском коронарных осложнений относят лиц в возрасте ≥50 лет в сочетании как минимум с одним из следующих факторов риска: возраст ≥65 лет, наличие требующего медикаментозного лечения сахарного диабета, ≥2 перенесенных ИМ, многососудистый коронарный атеросклероз, ХБП с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 [1, 2].

• Для определения длительности двойной антитромбоцитарной терапии после 12 мес терапии можно использовать валидированную шкалу DAPT (табл. 3).

• У больных, перенесших ОКСбпST, с высоким риском коронарных осложнений, не имевших кровотечений в первый год двойной антитромбоцитарной терапии АСК + ингибитор P2Y12-рецептора тромбоцитов), рекомендуется рассмотреть возможность ее продления в виде сочетания АСК с уменьшенной дозой тикагрелора (60 мг 2 раза/сут) на дополнительные 36 мес с целью дополнительного снижения риска неблагоприятных исходов [1, 23, 24].

• Через 12 мес после ОКСбпST у пациентов с высоким риском тромботических осложнений атеросклероза и невысоким риском кровотечений рекомендуется рассмотреть возможность перехода на длительное использование сочетания АСК с ривароксабаном в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки внутрь с целью дополнительного снижения риска неблагоприятных исходов [1, 25].

• У пациентов с ОКСбпST, подвергнутых стентированию коронарной артерии и нуждающихся в ОАК, после завершения курса двойной антитромбоцитарной терапии (ОАК + АСК или клопидогрел), длящегося вплоть до 12-го мес от начала лечения, рекомендуется последующая отмена антитромбоцитарных препаратов [1]. В то же время у больных с низким риском кровотечений, но сохраняющимся высоким риском коронарных осложнений может быть рассмотрено продление такой терапии более чем на 12 мес [1].