Панникулит (ПН) – гетерогенное воспалительное заболевание, протекающее с поражением подкожной жировой клетчатки, возможным вовлечением в патологический процесс опорно-двигательного аппарата и жировой ткани внутренних органов.

Данные о частоте встречаемости ПН в популяции отсутствуют. Заболевание чаще наблюдается у женщин в фертильном периоде с избыточной массой тела. Региональная распространенность ПН может определяться частотой болезней, способных вызвать его развитие. При ревматических заболеваниях он встречается 0,5–5% случаев [1, 2], при этом включен в современные диагностические критерии системной красной волчанки (СКВ; SLICC, 2012). В МКБ- 10 идиопатический лобулярный ПН (панникулит Вебера–Крисчена) отнесен к системным поражениям соединительной ткани.

В возникновении ПН свою роль играют инфекционные агенты (бактерии, вирусы), травмы, иммуно-аутовоспалительные и опухолевые заболевания (язвенный колит, ревматоидный артрит, СКВ, острый лейкоз, лимфома, гистиоцитоз, рак желудка, молочной железы), прием ряда лекарственных препаратов [1, 3]. ПН регистрируется у больных со склеродермией, полимиозитом, некоторыми системными васкулитами [1, 4, 5], реактивным артритом, Лайм-артритом, антифосфолипидным синдромом (АФС), смешанным заболеванием соединительной ткани [6], нередко выступая одним из первых их симптомов. Это зачастую затрудняет диагностику основной патологии [7].

Существуют следующие этиологические формы рассматриваемой патологии:

• панкреатический ПН (этой разновидностью болезни чаще болеют мужчины среднего возраста, употребляющие алкоголь, ей могут дебютировать опухоли железы. Сочетание панкреатита, ПН и полиартрита известно как ППП-синдром) [8–10];
• холодовой ПН детей и подростков;
• люпус-ПН;
• ПН при дефиците α1-антитрипсина у гомозиготных по дефектному аллелю PiZZ [11];
• синдром Свита (редкий рецидивирующий вариант нейтрофильного лобулярного ПН).

ПН в сочетании с лихорадкой и гепатитом встречается у больных с приобретенной недостаточностью ингибитора С1-эстеразы и парапротеинемией. К редким причинам ПН можно отнести подагру, периодическую болезнь, мембранозную липодистрофию, почечную недостаточность [12].

Единая классификация ПН отсутствует. С учетом данных гистоморфологии стратифицируют септальную и лобулярную формы, которые могут сопровождаться васкулитом [1, 2, 13]. Кроме того, выделяют 4 клинические формы идиопатического лобулярного ПН – узловатую, бляшечную, инфильтративную и мезентериальную [14].

Характерная триада клинических признаков ПН включает [15]:

• болезненные подкожные узлы на туловище и конечностях;
• повышение температуры тела;
• тенденцию к рецидивам.

Основной признак идиопатического ПН – подкожные узлы (уплотнения), обычно множественные, с преимущественной локализацией на конечностях, реже на груди и животе, болезненные (при пальпации и в покое), от 5 мм до 5–7 см в диаметре, с окраской от телесной до синюшно-розовой. Появлению узлов могут предшествовать и далее сопутствовать им лихорадка, общая слабость, рвота, снижение аппетита, суставные и мышечные боли. Иногда узлы образуют конгломераты и большие бляшки с неровными контурами и бугристой поверхностью, которые при рассасывании оставляют «блюдцеобразные» западения кожи с симптомом «цветения синяка», могут вскрываться, выделяя маслянисто-пенистую жидкость и образуя трудно заживающие язвочки и атрофичные рубцы.

Лабораторные показатели при ПН неспецифичны. Определяются высокие уровни скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ), лептина, глобулинов, аминотрансфераз. Возможны изменения показателей амилазы, липазы, α1-антитрипсина [3].

Методом верификации ПН служит гистоморфологическое исследование кожи и подкожной клетчатки, позволяющее выявить в области гиподермы некроз адипоцитов, лейко-лимфоцитарную инфильтрацию подкожно-жировой клетчатки лейкоцитами, лимфоцитами, переполненными жиром макрофагами («пенистыми клетками»), пролиферацию липоцитов [3, 15].

Сведения о висцеральных проявлениях болезни (кроме случаев мезентериального ПН) в целом весьма скудны. Между тем системные формы ПН представляют собой угрожающее жизни заболевание с высокой летальностью [13].

Мезентериальный ПН характеризуется воспалением жировой клетчатки сальника, пред- и забрюшинной областей, брыжеек тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок, иногда параректальной клетчатки [16]. Заболевание может протекать бессимптомно, являясь находкой при выполнении компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [17], или сопровождаться жалобами на боль в животе, в околопупочной области, тошноту, метеоризм, диарею, лихорадку, похудание, кровотечение из прямой кишки, желтуху [18, 19]. Иногда развивается картина, напоминающая синдром раздраженного кишечника. Методом КТ обнаруживается воспаление жировой ткани с увеличенными лимфоузлами, которое напоминает опухолевидное образование со структурой, соответствующей уплотненной жировой ткани [17, 20–22]. Мезентериальный ПН обычно сочетается с кожными проявлениями [20], однако описываются изолированные мезентериальные формы, ассоциированные с лимфомой, колоректальным раком, опухолью почки, простаты [21–23].

При системных вариантах ПН с поражением жировой ткани во внутренних органах описаны случаи панкреатита, поражения почек, гепатоспленомегалии. При высокой активности идиопатического лобулярного ПН наряду с лихорадкой и распространенным характером поражения подкожно-жировой клетчатки в процесс могут вовлекаться легкие и сердце [14].

Описаны единичные случаи рентгенологически верифицированного легочного фиброза и кардиомиопатии с дисфункцией желудочков [14]. В случаях тяжелого течения и высокой активности ПН с поражением печени и почек при эхокардиографическом исследовании наблюдалась умеренная митральная и трикуспидальная регургитация [24]. ПН был описан и при инфекционном эндокардите, поражающем правые отделы сердца, а именно трикуспидальный клапан, клапан легочной артерии или оболочку аневризмы легочной артерии [25].

Лечение ПН обычно является эмпирическим, с учетом его формы и основного причинного заболевания. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), гидроксихлорохин. В случаях острого и подострого течения назначают средние дозы глюкокортикостероидов (ГКС) и цитостатические препараты – циклофосфан, метотрексат, азатиоприн. При инфильтративных формах системного идиопатического ПН используют большие дозы ГКС, сочетая их с цитостатиками, в случаях резистентности – генно-инженерные биологические препараты (ингибитор ФНО-α адалимумаб и др.) [3, 26]. Хирургические вмешательства при любых формах идиопатического ПН способствуют прогрессированию заболевания [15].

В представленном ниже клиническом наблюдении приведены данные о поражении при ПН жировой ткани брыжейки и сердца.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Больная Г., 33 лет, поступила в отделение терапии краевой клинической больницы с жалобами на многократное в течение суток повышение температуры до 40–41 °С с ознобом, общую слабость, боль в мышцах, суставах, тянущие боли в животе, болезненные подкожные образования, «пятна» в области туловища, снижение веса, увеличение живота.

Данные анамнеза: около полугода назад у пациентки в течение примерно 2 нед наблюдался высокий субфебрилитет. Через 2 мес наступил рецидив гипертермии, появились боли в области пупка и болезненное выпячивание – ущемленная грыжа, по поводу которой больная была прооперирована. Послеоперационный период осложнился повышением температуры, появлением болезненных уплотнений в подкожной клетчатке спины, живота – узлов, которые первоначально были расценены как проявление аллергии. Был проведен курс антибактериальной терапии с кратковременным эффектом. При релапаротомии в брюшной полости было обнаружено небольшое количество серозно-геморрагической, мутноватой жидкости. Выявлено множество брыжеечных лимфоузлов 0,5–1,0 см в диаметре. После гистологического исследования диагноз не был уточнен. Во время госпитализации пациентка прошла подробное обследование на предмет инфекционной патологии, были выполнены иммунологические анализы, включая многократные посевы крови на стерильность. Результаты позволили на тот момент исключить инфекцию и диффузные заболевания соединительной ткани.

На фоне применения антибиотиков и ГКС (преднизолон внутривенно по 30 мг, метилпреднизолон по 8 мг/сут) температура у больной нормализовалась, подкожно расположенные узлы стали менее болезненными. После значительного снижения дозы метилпреднизолона возникли рецидивы гипертермии и болей в животе.

При поступлении в стационар пациентка находилась в тяжелом состоянии, была астенизирована, гиподинамична. Питание пониженное. Живот увеличен в объеме, болезненный в эпигастрии, в подкожной клетчатке пальпировались плотные, до 1–1,5 см в диаметре, узлы, также располагавшиеся по ходу послеоперационного рубца, инфильтрированного и плотного. Аналогичные узлы и уплотнения в подкожной клетчатке разной степени болезненности определялись в области спины, по боковым поверхностям грудной клетки, кожа над ними имела красный или синюшно-буроватый цвет.

Легкие без патологии. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, ритмичные, мягкий систолический шум с максимумом в V точке. Пульс 100 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. В животе умеренное количество жидкости. Печень – у края реберной дуги, пальпируется нижний полюс селезенки.

Результаты общего анализа крови: эритроциты – 3,98×1012/л; гемоглобин – 119 г/л; лейкоциты – 19,4×109/л; тромбоциты – 379×109/л; палочкоядерные нейтрофилы – 3%; сегментоядерные нейтрофилы – 77%; лимфоциты – 12%; моноциты – 7%; эозинофилы – 1%; СОЭ – 30 мм/ч.

Результаты общего анализа мочи: относительная плотность – 1016, лейкоциты – 1–1–2 в поле зрения.

Результаты биохимического исследования крови: глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин крови – норма; аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 126 Ед/л; аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 69 Ед/л; щелочная фосфатаза – 45 Ед/л; креатинфосфокиназа – 127 Ед/л; альбумин крови – 52,6%; глобулины: α1 – 6,4%, α 2 – 6,7%, β – 10,6%, γ – 23,7%; парапротеины каппа и лямбда – не обнаружены; СРБ – 212 мг/л; α1-антитрипсин – 262 мг/100мл.

Антитела к ВИЧ не обнаружены. Многократные посевы крови на микрофлору: роста нет. Посев отделяемого области зева: Candida albicans. ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С не обнаружены, антитела к токсоплазме IgG 73,5 Ед/мл, IgM отрицательно. Данные иммунограммы: иммунодефицитное состояние 3 ст., ослабление клеточного и гуморального иммунитета, интоксикация. Реакция Манту отрицательная.

Цитология асцитической жидкости: эритроциты, лимфоциты большое количество макрофагов.

Результаты электрокардиографии (ЭКГ): синусовая тахикардия, частота сердечных сокращений 100 в минуту, синдром укороченного РQ, нарушения реполяризации в миокарде задней стенки левого желудочка.

Результаты эхокардиографии (ЭхоКГ): миокард левого желудочка неоднородной структуры с участками повышенной эхогенности. Фракция выброса 64%. Створки митрального клапана уплотнены с мелкими образованиями по краям (организованные вегетации). Недостаточность митрального клапана (регургитация 2 ст.). Дисфункция трикуспидального клапана и клапана легочной артерии (рис.).

Результаты ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости: печень нормальных размеров, в паренхиме 5-го сегмента очаговое образование (гемангиома) диаметром 5 мм. Лимфоузлы не увеличены. Селезенка 130×50 мм обычной эхоструктуры. Желчный пузырь 71×19 мм, стенка повышенной эхогенности. В брюшной полости свободная жидкость.

Рентгенография органов грудной полости и коленных суставов: без патологии.

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с усилением: на фоне свободной жидкости печень увеличена в размерах за счет правой доли без дополнительных образований и включений. Сосудистый рисунок не усилен. Воротная вена 10 мм. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь с ровным контуром и гомогенным жидкостным содержимым. Селезенка увеличена (118,5×52,6 мм) без дополнительных включений. Поджелудочная железа без патологии, панкреатический проток не расширен, парапанкреатическая клетчатка дифференцирована. Патологического увеличения всех групп лимфоузлов нет. Почки, надпочечники, магистральные сосуды забрюшинного пространства без особенностей. Определяется ограниченное уплотнение жировой ткани забрюшинного пространства. В проекции придатков матки выявлены: справа – два полостных образования с ровными контурами 1,6×2,4 см, слева – до 1,8 см в диаметре. Матка не изменена. Заключение: признаки гепатоспленомегалии, асцита, кистозных образований в проекции придатков матки.

Результаты эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС): слизистая пищевода в нижней и средней трети гиперемирована, несколько отечна, с нитями фибрина, плоскими эрозиями по гребням складок до 0,3 см, розетка кардии смыкается. В просвете желудка умеренное количество слизи, слизистая с очаговой гиперемией, складчатость, тонус, перистальтика обычные. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки с умеренным отеком, лимфостазом, без дефектов. Заключение: эрозивный эзофагит, поверхностный гастродуоденит.

Пересмотр гистологических препаратов материала, полученного при лапаротомии: лимфоузел брыжейки – картина катарального лимфаденита («синусный катар»). Жировая клетчатка с выраженными воспалительными изменениями в виде диффузно-очаговой инфильтрации лимфогистиоцитарными элементами с наличием ксантоматоза по периферии, множественных очагов некроза с кариорексисом. Картина панникулита Вебера–Крисчена 1–2 ст.

Больная осмотрена фтизиатром, оториноларингологом (хронический декомпенсированный тонзиллит), гематологом.

Диагноз: панникулит Вебера–Крисчена, возможно, обусловленный бактериальной инфекцией и операционной травмой, узловато-инфильтративная (в области операционного рубца) форма с высокой активностью и системными проявлениями: лихорадкой, спленомегалией, полиартралгией, анемией; мезентериальный панникулит, осложненный асцитом; неинфекционный эндокардит (тромбоэндокардит?) с поражением митрального клапана, формированием его недостаточности.

Хронический декомпенсированный тонзиллит. Эрозивный эзофагит. Хронический гастродуоденит. Афтозный стоматит.

Проведено лечение: дексаметазон по 16 мг/сут внутривенно, внутримышечно с переходом на пер­оральный метилпреднизолон по 12 мг/сут, нимесулид, цефипим, метопролол, омепразол, амитриптилин, промывание лакун миндалин.

После месячного курса терапия установлена положительная клинико-лабораторная и инструментальная динамика. Нормализовалась температура, исчезли боли в животе, живот приобрел нормальные размеры. Подкожные образования 0,5–1 см в диаметре с цианотично-буроватым оттенком кожи над ними сохранялись, но стали менее плотными и безболезненными. Нормализовались показатели общего анализа крови. Снизился уровень СРБ (до 91,7 мг/л). При динамическом УЗИ жидкость в брюшной полости перестала определяться. По данным выполненной при выписке ЭхоКГ, в дополнение к исходным данным зарегистрирована 1-я степень регургитации на аортальном клапане.

При госпитализации через 5 мес (на фоне низкой дозы ГКС) в брюшной полости и малом тазу вновь выявлялось значительное количество жидкости, минимальный выпот определялся в плевральных полостях. При ЭхоКГ установлен фиброз створок митрального и аортального клапанов, умеренная митральная и трикуспидальная регургитация при сохранении размера полостей и систолической функции сердца. Наличие вегетаций на митральном клапане не зарегистрировано. Возобновлена иммуносупрессивная терапия.

ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенный клинический случай демонстрирует по меньшей мере два висцеральных проявления ПН как системного заболевания соединительной ткани: воспаление жировой ткани брыжейки кишечника, сальника, характеризуемое как мезентериальный ПН, и поражение митрального клапана неинфекционного происхождения (тромбоэндокардит).

Доказательства мезентериального ПН представлены ограниченным уплотнением жировой ткани забрюшинного пространства по данным КТ и, главное, результатами гистологического исследования брыжеечной жировой клетчатки, выявившего воспалительную инфильтрацию и участки некроза жировой ткани.

Факт возникновения асцита, ранее не описываемого в случаях мезентериальных ПН, мог быть связан с наличием у больной операционной травмы брюшной стенки при хирургическом лечении ущемленной грыжи, которая, кстати, спровоцировала первое появление множественных узлов как в подкожной клетчатке живота, так и непосредственно в зоне послеоперационного рубца. Доказательством связи асцита с основным процессом (панникулитом) служит его полное (по данным УЗИ) исчезновение в исходе активного иммуносупрессивного лечения в течение 1 мес и рецидив после снижения дозы ГКС.

В пользу неинфекционного поражения клапанов (тромбоэндокардита), ранее также не описанного при ПН, свидетельствуют: а) отсутствие высеваемого из крови возбудителя при многократном исследовании на различных этапах заболевания, протекающего со стабильно высокой лихорадкой; б) нормализация температуры и исчезновение «вегетаций» через 5 мес на фоне применения ГКС (с сохранением, однако, признаков фиброза створок митрального и аортального клапанов). Степень регургитации на клапанах в ходе лечения уменьшилась. При почти 6-месячном наблюдении объем полостей сердца и систолическая функция левого желудочка существенно не изменились. К сожалению, лабораторная диагностика АФС на этапах обследования больной не проводилась.

Таким образом, роль триггера в развитии ПН могли сыграть операционная травма (или инфицирование операционной раны), хронический процесс в миндалинах (декомпенсированный тонзиллит), спровоцировавшие распространенное узловое поражение подкожной жировой клетчатки.