Диагностика

1

• Для бронхиальной астмы (БА) характерно наличие ≥1 из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство «заложенности» в грудной клетке, кашель. Симптомы часто усиливаются ночью или при ходьбе, а также при вирусных инфекциях [1, 2].

• Симптомы БА вариабельны по времени и интенсивности, в связи с чем могут отсутствовать у пациента в момент осмотра [1, 2].

• Клинические проявления БА могут провоцировать физические упражнения, смех, воздействие аллергенов или холодного воздуха [1, 2].

• Данные физикального исследования у пациентов с БА часто нормальные. Наиболее распространенная находка в этом случае – хрипы при аускультации грудной клетки, особенно при форсированном выдохе [1, 2].

2

Совокупность клинических и анамнестических признаков, повышающих и понижающих вероятность БА, приведены в таблице 1.

3

• У пациентов с высокой вероятностью БА рекомендуется сразу приступать к пробному лечению [1, 2].

• Согласно международному согласительному документу Global Initiative for Asthma (GINA) 2021 г., предпочтительным вариантом эмпирической (пробной) терапия является применение в режиме «по потребности» фиксированной комбинации низкодозированного ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) с длительно действующим β2-агонистом (ДДБА) формотеролом (например, будесонид + формотерол). При этом отмечается, что использование ИГКС + формотерола в большей степени снижает риск обострений по сравнению с применением коротко действующего β2-агониста (КДБА). Альтернативный вариант эмпирической терапии – регулярное (ежедневное) использование низкодозированного ИГКС с КДБА «по потребности» [1].

• В соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов и Союза педиатров России по ведению пациентов с БА от 2021 г. (далее – Российские рекомендации 2021 г.) в рамках пробной терапии чаще всего используют ИГКС 2 раза/сут курсом 6–8 нед в дозировке, эквипотентной 200 мкг бекламетазона дипропионату («низкая» доза). У больных с выраженной бронхиальной обструкцией может наблюдаться частичная резистентность к ИГКС. В этом случае более предпочтительно использование терапевтической пробы с пероральным преднизолоном в дозе 30 мг/сут в течение 2 нед [2].

4

• Наряду с положительным результатом бронходилатационного теста (см. пункт 5), к критериям БА у взрослых относятся следующие результаты спирометрии/пикфлуометрии [1, 2]:

• отношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) <0,70, по крайней мере в одном измерении;
• по результатам 1–2-недельного наблюдения – суточный разброс пиковой скорости выдоха (ПСВ) >10% при измерении 2 раза/сут.

• Использование ОФВ1 или ПСВ как основных методов оценки обратимости или ответа на терапию находит более широкое использование у пациентов с исходной бронхиальной обструкцией. Применение этих параметров у больных с исходно нормальными показателями легочной функции ограничено в применении, так как в этом случае отсутствует резерв улучшения этих параметров [2].

• При спирометрии/пикфлуометрии могут потребоваться повторные определения ОФВ1, ПСВ если исследование выполняется во время обострения симптомов, ранним утром, или если выяснится, что перед тестом пациент применял бронходилататор [1, 2].

5

• Бронходилатационный тест проводят с КДБА сальбутамолом в разовой дозе 400 мкг через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером. Повторную спирометрию следует проводить через 15–30 мин после ингаляции КДБА [1, 2].

• Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции сальбутамола коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет >12%, а абсолютный прирост ОФВ1 превышает 200 мл [1, 2]. Формулы расчета:

• КБД (%) = {ОФВ1 после сальбутамола (мл) – ОФВ1 исходный (мл)} ∕ ОФВ1 исходный (мл) × 100%;
• Абсолютный прирост ОФВ1 (мл) = ОФВ1 после сальбутамола (мл) - ОФВ1 исходный (мл).

• Бронходилатационный может быть ложноотрицательным при выраженном обострении БА или при вирусных инфекциях [1].

• Если пациенту с высокой вероятностью БА ранее было назначено эмпирическое (пробное) лечение, то GINA-2021 в качестве диагностического критерия БА называет прирост ОФВ1 >12% и >200 мл от исходного уровня после 4 нед такой терапии [1]. В Российских рекомендациях, как уже отмечалось, в качестве срока пробной терапии у взрослых оговаривается 6–8-недельный курс применения низких доз ИГКC [2].

• Согласно Российским рекомендациям 2021 г., при положительном бронходилатационном тесте и достижении положительного эффекта при проведении терапевтической пробы в дальнейшем следует лечить пациента как пациента с БА. В отсутствие положительного ответа следует продолжить обследования для уточнения диагноза [2].

6

Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование. Нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА [2]. Чем выше показатели прироста ОФВ1 при бронходилатационном тесте или чем чаще они превышают показатели >12% и >200 мл, тем выше вероятность диагноза БА [1].

7

• Спектр заболеваний и состояний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику БА (табл. 2), зависит от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 или >0,7) до применения бронхолитика [2].

• Основные отличия БА от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [1]:

• БА дебютирует в раннем (часто – в детском), ХОБЛ – в среднем;
• для астмы характерна широкая вариабельность клиники изо дня в день с ухудшением симптомов ночью или ранним утром, для ХОБЛ – медленное прогрессирование симптомов.

• У пациентов нередко имеет место сочетание БА и ХОБЛ [1].

Лечение

1

• При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля заболевания и наличия факторов риска обострений. Основные цели терапии – достижение и поддержание контроля симптомов БА в течение длительного времени, минимизация рисков будущих обострений БА [1, 2].

• Перед назначением поддерживающей терапии БА стабильного течения рекомендуется [1]:

• если возможно, максимально точно удостовериться в верности диагноза и оценить легочную функцию;
• задокументировать течение заболевания (контроль симптомов) и факторы риска;
• обучить пациента технике ингаляций, проверить правильность их выполнения;
• запланировать время следующего визита пациента.

• Выбор лечения БА, переход с одной ступени терапии на другую определяются тяжестью течения заболевания. Градация впервые выявленной БА по степени тяжести отражена в таблице 3.

• Тяжесть БА у пациентов, уже получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии (табл. 4). Поскольку течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может меняться на протяжении месяцев и лет [2].

• GINA-2021 рекомендует начинать лечение с 1-й ступени при частоте симптомов менее 2 раз в месяц. При этом отмечается, что такая группа пациентов в клинической практике наблюдается редко [1]. В нашей стране Российским респираторным обществом (РРО) и Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) 1-ю ступень терапии БА рекомендовано назначать при возникновении симптомов <2 раз в неделю, ОФВ1 или ПСВ ≥80% [3].

• После начала поддерживающей терапии рекомендуется [1]:

• оценивать ответ на лечение каждые 2–3 мес или при необходимости индивидуально исходя из особенностей течения заболевания и ответа на терапию у конкретного пациента [1];
• рассмотреть возможность перехода на более низкую ступень терапии при хорошем контроле над течением БА в течение 3 мес.

2

• Применение низкодозированной фиксированной комбинации будесонид/формотерол (160/4,5 мкг/доза) в режиме по «потребности» обозначено в качестве предпочтительного варианта поддерживающей терапии (контроля) и купирования симптомов на 1–2-й ступенях терапии БА как в Российских рекомендациях 2021 г. (уровень убедительности рекомендаций, УУР – А, уровень достоверности доказательств, УДД – 1), так и GINA-2021 [1, 2]. Возможность использования с той же целью фиксированной комбинации низкой дозы ИГКС беклометазона/КДБА сальбутамола оговорена только в Российских рекомендациях (УУР – B, УДД – 2) [2].

• Отличительная особенность формотерола – сочетание быстрого и длительного клинического действия: бронхолитический эффект наступает через 1–3 мин после его применения и сохраняется минимум 12 ч [4].

• Комбинация низкой дозы ИГКС (будесонида)/формотерола при использовании «по потребности» в большей степени снижает риск обострений БА в сравнении с терапией, включающей КДБА, при сопоставимом уровне симптоматического эффекта [1].

• В рандомизированном сравнительном клиническом исследовании SYGMA-1 по применению будесонида/формотерола Турбухалер® «по потребности» (160/4,5 мкг/доза), тербуталина «по потребности» и будесонида регулярно (+ тербуталина «по потребности») в течение 1 года у пациентов с легкой персистирующей БА (n=3836) в группе будесонида/формотерола, средний процент недель с хорошо контролируемой БА был достоверно выше (34,4 против 31,1%; p=0,046), а частота тяжелых обострений на 64% ниже, чем в группе тербуталина. При этом число тяжелых обострений БА у пациентов, получавших будесонид + формотерол «по потребности», было таким же, как у больных, регулярно использовавших будесонид, при более низкой (на 83%) кумулятивной дозе ИГКС [5].

• В рандомизированном сравнительном клиническом исследовании SYGMA-2 по применению будесонида/формотерола Турбухалер® «по потребности» (160/4,5 мкг/доза) и будесонида регулярно (+ тербуталина «по потребности») в течение 1 года у пациентов с легкой персистирующей БА (n= 4176) в обеих группах годовая частота тяжелых обострений БА была сравнимой (0,11 vs 0,12), а время до первого обострения одинаковым. В то же время среднесуточная доза ИГКС была достоверно ниже для группы будесонида/ формотерола (66 мкг), чем для группы регулярного применения будесонида (267 мкг). Снижение стероидной нагрузки составило 75% для терапии будесонид/формотерол «по потребности» по сравнению с регулярной терапией будесонидом [6].

• Монотерапия КДБА даже на первой ступени лечения БА в настоящее время не рекомендуется [1, 2]. Чрезмерное использование КДБА является небезопасным: выдача ≥3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений БА, применение ≥12 ингаляторов КДБА в год связано с повышенным риском смерти по причине БА [1, 2].

Согласно инструкции по медицинскому применению, оригинальный препарат, содержа- щий комбинацию будесонид + формотерол и выпускаемый в ингаляционном устройстве Турбухалер® (Симбикорт® Турбухалер®), зарегистрирован для терапии БА в следующих режимах:

• дозировка 80/4,5 мкг/доза [7]:

• в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием;
• в качестве поддерживающей терапии (фиксированная доза);

• дозировка 160/4,5 мкг/доза [7]:

• для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием (у пациентов с БА легкой степени тяжести);
• в качестве поддерживающей терапии + для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием;
• в качестве поддерживающей терапии (фиксированная доза);

• дозировка 320/9 мкг/доза [8]: в качестве поддерживающей терапии (фиксированная доза).

Оригинальный препарат, содержащий комбинацию будесонид + формотерол и выпускаемый в ингаляционном устройстве Рапихалер® (Симбикорт® Рапихалер®), в дозиров- ках 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза зарегистрирован для терапии БА в качестве поддержи- вающей терапии [9].

3

• Ежедневное применение низких доз ИГКС в сочетании с КДБА «по потребности» как альтернативный метод лечения БА на 1-й ступени предлагается Российскими рекомендациями 2021 г. для больных БА с наличием факторов риска обострений (УУР – А, УДД – 2) [2]. В GINA-2021 при недоступности/невозможности использования комбинации ИГКС/формотерол предусмотрен несколько иной режим альтернативной терапии – КДБА «по потребности» + низкая доза ИГКС при каждом применении КДБА. При этом отмечается, что такой метод лечения имеет меньшую доказательную базу в плане эффективности и безопасности по сравнению с введением будесонида/формотерола в режиме «по потребности» [1]. Перед назначением терапии, включающей применение КДБА, следует убедиться, что пациент будет готов (способен) при каждой ингаляции КДБА использовать также ИГКС, поскольку в противном случае он будет подвержен более высокому риску обострений [1].

• Низкими считаются следующие дозы ИГКС [2]:

• беклометазона дипропионат (БДП) не экстрамелкодисперсный – 200–500 мкг;
• БДП экстрамелкодисперсный – 100–200 мкг;
• будесонид – 200–400 мкг;
• флутиказона пропионат (МНН – флутиказон) – 100–250 мкг;
• мометазон – 110–220 мкг;
• циклесонид – 80–160 мкг.

4

• Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии хорошего контроля симптомов и/или наличии факторов риска обострений: отсутствии или недостаточной ИГКС-терапии, регулярном воздействии табачного дыма, вредных химических, профессиональных агентов, низком исходном ОФВ1, хронической гиперсекреции слизи, эозинофилии мокроты или крови [1, 2].

• Принципы оценки контроля БА в соответствии с рекомендациями GINA-2021 приведены в таблице 5. Согласно Российским рекомендациям, у взрослых пациентов одним из методов соответствующей оценки может служить Тест по контролю над астмой АСТ (табл. 6).

• Прежде чем переходить к более высокой ступени терапии, следует убедиться, что пациент правильно использует технику ингаляций, строго следует рекомендациям врача (приверженность терапии), удостовериться в устранении/уменьшении влияния модифицируемых факторов риска обострений БА и коморбидных заболеваний [1, 2]. Оценка правильности техники ингаляций – особо важный аспект ведения БА, поскольку, согласно данным GINA-2021, неправильно используют ингаляторы до 80% пациентов [1].

• Снижение объема терапии БА (переход на ступень вниз) показано при достижении и сохранении стабильного контроля симптомов ≥3 мес и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля [1, 2].

• При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность применения текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые 3 мес примерно на 25–50% [2].

• В России РРО и РААКИ рекомендуют сразу начинать терапию БА со 2-й ступени при симптомах ≥2 раз в неделю, ОФВ1 или ПСВ ≥80% [3]. Как отмечается в GINA-2021, именно со 2-й ступени может начинаться терапия БА у большинства взрослых пациентов и подростков с легкой БА [1]

5

• Использование низкой дозы будесонида/формотерола Турбухалер® «по потребности» на 2-й ступени терапии БА на 60–64% снижает риск тяжелых обострений по сравнению с монотерапией КДБА. Кроме того, по этому показателю будесонид/формотерол Турбухалер® (160/4,5 мкг/доза) «по потребности» не уступает или превосходит ежедневное использование низких доз ИГКС при незначительных различиях в плане контроля симптомов. При этом терапия с ежедневным применением низких доз ИГКС может быть сопряжена с низким комплаенсом у пациентов с легкой астмой, в том числе с частотой симптомов менее 2 раз в месяц. Поэтому вариант терапии с применением низкой дозы будесонида/формотерола «по потребности» признан GINA-2021 предпочтительным на 2-й ступени [1].

• Ежедневное применение низких доз ИГКС на 2-й ступени терапии БА в сочетании с КДБА «по потребности» в качестве одного из предпочтительных вариантов лечения рассматривается только в Российских рекомендациях 2021 г. (УУР – А, УДД – 1); лечение низкими дозами ИГКС редуцирует симптомы БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за БА [2]. В то же время GINA-2021 классифицирует такой метод лечения на 2-й ступени как альтернативный по отношению к использованию комбинации будесонид + формотерол «по потребности» [2].

• К ИГКС, которые исходно назначаются 1 раз/сут, относятся будесонид, мометазон и циклесонид. БДП и флутиказона пропионат первоначально показаны к применению в режиме 2 раза/сут. После достижения хорошего контроля ИГКС можно применять 1 раз в день в той же суточной дозе [2].

• У взрослых пациентов с легкой БА, у которых сохраняется контроль на фоне постоянной терапии ИГКС, возможно рассмотреть переход на использование фиксированной комбинации ИГКС (низкая доза)/быстродействующий бронхолитик (например, будесонид/формотерол) только «по потребности» [11–13].

6

• Возможность применения на 2-й ступени терапии БА низкой дозы ИГКС при каждой ингаляции КДБА оговорена только в GINA-2021 [1]. По влиянию на частоту обострений БА такой подход сопоставим с ежедневным использованием низких доз ИГКС, но может быть сопряжен с определенным неудобствами (необходимость пользования двумя разными ингаляторами) [1].

• Регулярный прием антагонистов лейкотриенов (АЛТ) как один из «запасных» вариантов контроля БА на 2-й ступени рассматривается и Российскими рекомендациями 2021 г., и GINA-2021 [1, 2]. АЛТ могут назначаться при БА, сочетающейся с аллергическим ринитом, при вирус-индуцированной БА, астме физического усилия (УУР – С, УДД – 5) [2]. При этом следует учитывать, что в лечении БА они менее эффективны, чем ИГКС [1, 2, 14].

В России из АЛТ зарегистрирован монтелукаст в пероральных лекарственных формах [15].

• Добавление к основной терапии сублингвальной иммунотерапии аллергеном клеща домашней пыли в качестве резервного варианта поддерживающей терапии БА на 2–4 ступенях предлагается GINA-2021. Соответствующий препарат (зарегистрирован в том числе и в России) показан пациентам с БА и аллергическим ринитом, обусловленными повышенной чувствительностью к D. pteronyssinus и D. farinae [1, 16].

7

• В России РРО и РААКИ рекомендуют сразу начинать терапию БА с 3-й ступени при возникновении симптомов в течение большинства дней недели или ежедневно, ОФВ1 или ПСВ <80% [3].

• Ежедневное применение низкодозированных комбинаций ИГКС/формотерол в едином ингаляторе (например, будесонид/формотерол) для контроля заболевания и купирования симптомов у пациентов без тяжелых обострений БА в анамнезе признан предпочтительным методом лечения на 3-й ступени, как в GINA-2021, так и в Российских рекомендациях 2021 г. (УУР – А, УДД – 1) [1, 2]. Такой вариант лечения, будучи весьма удобным, обеспечивает сравнимый уровень контроля БА и облегчения симптомов, что и ежедневное применение низких доз ИГКС/других ДДБА в сочетании с КДБА «по потребности» или повышенных доз ИГКС + КДБА «по потребности» [1, 2].

• Ежедневное применение низких доз ИГКС/ДДБА (+ КДБА «по потребности») рассматривается как предпочтительный вариант терапии на 3-й ступени в Российских рекомендациях 2021 г. (УУР – А, УДД – 1) и как альтернативный (при недоступности ИГКС/формотерола) в GINA-2021 [1, 2]. У пациентов, недостаточно отвечающих на монотерапию низкими дозами ИГКС, ежедневные ингаляции низких доз ИГКС в сочетании с ДДБА на 20% снижают риск тяжелых обострений БА, а также улучшают легочную функцию [1].

• Помимо будесонида/формотерола и белкометазона/формотерола, к фиксированным комбинациям ИГКС/ДДБА, зарегистрированным в России, относятся флутиказона пропионат/салметерол, мометазон/салметерол, флутиказона фуроат/вилантерол [15]. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА строго вместе с ИГКС и могут улучшать приверженность лечению [2].

8

• Увеличение ежедневной дозы ИГКС с низкой до средней, являющееся, согласно Российским рекомендациям 2021 г. и GINA-2021, одним из альтернативных вариантов контроля БА на 3-й ступени терапии, менее эффективно в плане дополнительного улучшения симптомов БА, легочной функции и редукции риска обострений по сравнению с добавлением к низкой дозе ИГКС низкой дозы ДДБА [2].

• Использование на 3-й ступени в дополнение к низким дозам ИГКС длительно действующего антихолинергического средства (ДДАХ) тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе рассматривается в Российских рекомендациях 2021 г. как один из альтернативных методов контроля БА при наличии противопоказаний или индивидуальной непереносимости ДДБА (УУР – 1, УДД – А) [2]. Возможность комбинирования низких доз ИГКС с теофиллином медленного высвобождения также предусмотрена только российскими гайдлайнами [2]. При этом сочетание ИГКС/ДДБА + АЛТ в качестве запасного варианта 3-й ступени поддерживающей терапии допускается как Российскими рекомендациями 2021 г., так и GINA-2021 [1, 2].

9

• В российских рекомендациях 2021 г. ежедневное назначение комбинации низких доз будесонида/формотерола или БДП/формотерола в режиме единого ингалятора предлагается как предпочтительный вариант 4-й ступени терапии для снижения частоты обострений для купирования симптомов у взрослых и подростков с БА, имевших ≥1 обострения за предшествующий год (УУР – B, УДД – 2) [2, 16]. В GINA-2021 отмечается, что на уровне популяции максимальная польза на 4-й ступени терапии также достигается при ежедневном использовании низких доз ИГКС/формотерола. Вместе с тем из-за индивидуальной вариабельности ответа на ИГКС у некоторых пациентов, чья БА не контролируется на 3-й ступени лечения, может быть оправдано увеличение поддерживающей дозы ИГКС до средней. При этом если пациенту для поддерживающей терапии (контроля) необходима среднедозированная комбинация ИГКС/формотерол, то для купирования симптомов в режиме «по требованию» такую комбинацию следует использовать в низкой дозировке [1]. Иными словами, на практике в этом случае удобно использовать низкодозированную комбинацию ИГКС/формотерол по следующим правилам: для поддерживающей терапии – двойная ингаляция (средняя доза), для купирования симптомов «по потребности» – одиночная ингаляция (низкая доза) [1]. Суточная доставленная доза формотерола не должна превышать 54 мкг для его комбинации с будесонидом (1 ингаляция фиксированной комбинации содержит 4,5 мкг этого ДДБА) и 36 мкг – для комбинации БДП с формотеролом [1].

• По результатам 24-недельного рандомизированного контролируемого исследования (n=303), ежедневное использование низкой дозы будесонида в сочетании с формотеролом обеспечивало хороший контроль на 4-й ступени терапии у взрослых и подростков при отсутствии контроля над БА на 3-й ступени, а также у наивных пациентов с ночными симптомами чаще 1 раза в неделю, частыми дневными симптомами и сниженной функции легких [17].

• Ежедневное применение средних доз ИГКС/ДДБА (отличных от формотерола) + КДБА «по потребности» в Российских рекомендациях классифицировано как один из предпочтительных вариантов терапии на 4-й ступени (УУР – B, УДД – 2) [2, 18, 19], в GINA – как альтернативный [1]. При лечении БА средними считаются следующие дозы ИГКС [2]:

• БДП неэкстрамелкодисперсный >500–1000 мкг;
• БДП экстрамелкодисперсный >200–400 мкг;
• будесонид >400–800 мкг;
• флутиказона пропионат (флутиказон) >250–500 мкг;
• мометазон >220–440 мкг;
• циклесонид >160–320 мкг.

• Согласно Российским рекомендациям 2021 г., еще один предпочтительный метод 4 ступени контроля БА у пациентов с недостаточным эффектом на фоне ИГКС + ДДБА – ежедневное назначение низкодозированной или среднедозированной фиксированной тройной комбинации флутиказона фуроат (ИГКС)/вилантерол (ДДБА)/ умеклидиния бромид (ДДАХ): на фоне ее применения больные достигают клинически значимого улучшения функции легких и имеют более высокие шансы повысить контроль над заболеванием [2, 20].

10

• Добавление к средней дозе ИГКС/ДДБА тиотропия бромида (ДДАХ) в российских и международных рекомендациях рассматривается как один из альтернативных вариантов контроля БА на 4-й ступени [1, 2]. При этом в соответствии с GINA-2021, добавление к терапии 4-й ступени ДДАХ умеренно улучшает легочную функцию, иногда снижает частоту обострений, но практически не влияет на симптомы БА. Перед назначением ДДАХ GINA оговаривает необходимость увеличить дозу ИГКС минимум до средней [1].

• В случае недостаточного контроля болезни средними дозами ИГКС GINA-2021 рассматривает также возможность перехода на 4-й ступени на высокую дозу ИГКС ± ДДБА, Российские рекомендации – на высокую дозу ИГКС + теофиллина медленного высвобождения [1, 2]. В обеих рекомендациях среди резервных вариантов лечения оговаривается также комбинация высокой дозы ИГКС + АЛТ [1, 2]. При лечении БА высокими считаются следующие дозы ИГКС [2]:

• БДП неэкстрамелкодисперсный >1000 мкг;
• БДП экстрамелкодисперсный >400 мкг;
• будесонид >800 мкг;
• флутиказона пропионат (флутиказон) >500 мкг;
• мометазон >440 мкг;
• циклесонид >320 мкг.

11

Пациенты с неконтролируемой БА и/или обострениями, несмотря на адекватное лечение на 4 ступени, должны быть направлены на экспертную оценку к узкому специалисту для углубленного исследования на предмет сопутствующих факторов риска, оценки фенотипа астмы. Узкий специалист, помимо прочего, оценивает возможность назначения дополнительного лечения, включая дорогостоящие высокотехнологичные биопрепараты (моноклональные антитела) [1, 2].