Основанием для созыва Совета стало одобрение в июне 2021 г. Минздрава России новых клинических рекомендаций (КР) по диагностике и лечению бронхиальной астмы (БА), в которых отражены новые подходы к терапии этого заболевания в соответствии с международными КР (GINA-2021).

Второе основание связано с необходимостью акцента на маршрутизации пациента, определении роли первичного звена здравоохранения в выявлении и адекватной терапии БА.

Состав Совета:

• Сергей Николаевич Авдеев, д.м.н., профессор, член-корр. РАН, главный внештатный пульмонолог Минздрава России, заведующий кафедрой пульмонологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России;
• Заурбек Рамазанович Айсанов, д.м.н., профессор кафедры пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» им. Н.И. Пирогова Минздрава России;
• Бадма Николаевич Башанкаев, FASCRS, FACS, член правления Российского общества эндоскопических хирургов, медицинский директор, главный хирург Центра хирургии GMS Clinics and Hospitals, советник главы Республики Калмыкия (депутат Госдумы от фракции «Единая Россия»);
• Виктория Александровна Боева, заместитель начальника Управления лицензирования и контроля соблюдения обязательных требований Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения;
• Андрей Валерьевич Будневский, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии, проректор по научно-инновационной деятельности ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России;
• Ян Владимирович Власов, сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов, руководитель Совета общественных организаций по защите прав пациентов в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения;
• Наталья Анатольевна Геппе, д.м.н., профессор, директор клиники детских болезней и заведующая кафедрой детских болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заместитель председателя Федерации педиатров стран СНГ, председатель Московского общества детских врачей, председатель Совета Педиатрического респираторного общества, заслуженный врач РФ;
• Оксана Михайловна Драпкина, член-корр. РАН, д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, заслуженный врач РФ, член президиума ВАК при Министерстве науки и высшего образования РФ, лауреат премии Правительства РФ в области образования, член Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике Федерального Собрания РФ, заместитель председателя Научно-практического совета Минздрава России, член Общественной палаты РФ;
• Александр Викторович Жестков, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой микробиологии, иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава Самарской области по аллергологии и иммунологии, главный пульмонолог Приволжского федерального округа, заслуженный деятель науки РФ;
• Сергей Кенсаринович Зырянов, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»;
• Александр Борисович Малахов, д.м.н., профессор кафедры детских болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, председатель Совета Педиатрического респираторного общества, главный внештатный детский специалист пульмонолог г. Москвы и Московской области;
• Андрей Георгиевич Малявин, д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, генеральный директор центра респираторной медицины, главный внештатный специалист-пульмонолог Минздрава России по Центральному федеральному округу, генеральный секретарь РНМОТ;
• Вера Афанасьева Невзорова, д.м.н., профессор, директор института терапии и инструментальной диагностики ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой терапии, функцио­нальной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС, главный внештатный специалист по терапии Дальневосточного федерального округа;
• Наталья Михайловна Ненашева, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;
• Евгений Олегович Нифантьев, депутат Госдумы;
• Константин Эдуардович Соболев, к.м.н., директор ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заслуженный врач РФ;
• Лариса Владимировна Шульженко, д.м.н., профессор, главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава Краснодарского края, заведующий пульмонологическим отделением ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского».

В результате обсуждения члены Совета единогласно одобрили следующие позиции.

1. Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [2, 9].

БА страдают не менее 300 млн пациентов во всем мире [10]. В России, по данным эпидемиологического исследования, распространенность БА среди взрослых составляет 6,9% [1], а среди детей и подростков – около 10% [8].

2. Терапия БА включает базисную противовоспалительную терапию и терапию для купирования приступов [1, 2].

До 2019 г. предпочтительными препаратами для купирования приступов БА были преимущественно короткодействующие β2-адреномиметики (КДБА: сальбутамол, фенотерол), причем пациенты с легкой интермиттирующей БА получали только терапию по потребности, т.е. для купирования приступов использовались только КДБА [12].

По результатам масштабных эпидемиологических исследований были получены данные о том, что чрезмерное использование КДБА небезопасно: выдача ≥3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений БА и госпитализаций [13–16]. Применение ≥12 ингаляторов КДБА в год связано с повышенным риском смерти по причине БА [16]. В то же время снижение тяжелых и фатальных обострений – одна из приоритетных целей терапии БА [1].

Приведенные данные послужили основой для изменения подхода к терапии БА как в мире, так и в России. В настоящее время всем взрослым и подросткам с БА рекомендуется применять противовоспалительную терапию (низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов) симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА. Монотерапия КДБА более не рекомендуется [1, 2]. Использование такого подхода, кроме очевидных клинических преимуществ, позволяет снизить расходы системы здравоохранения на лечение пациентов с БА и бремя заболевания в целом (Elsisi G.H. et al. Faculty of economics and political science, Cairo University, a budget impact analysis of budesonide/formoterol in patients with mild and moderate to severe asthma in Russia. 2021 (неопубликованное исследование)).

3. Необходимо проведение исследования по методике НТА (Health Technology Assesssment) для экономического обоснования широкого использования фиксированных комбинаций длительно действующих β2-адреномиметиков (ДДБА) / ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и ограничения использования КДБА у больных БА.

4. В процессе разработки стандартов оказания медицинской помощи взрослым при бронхиальной астме важно учесть клинические рекомендации и поправить усредненный показатель частоты предоставления МНН сальбутамол с целью ограничения выписки препаратов группы КДБА.

5. Важно ограничить выписку и применение КДБА у пациентов с БА. При использовании 3 и более ингаляторов КДБА в год необходимы пересмотр подходов к терапии, консультации пульмонолога, аллерголога.

6. При планировании льготного лекарственного обеспечения важно активное участие со стороны региональных главных внештатных специалистов во внедрении современных и рациональных подходов к фармакотерапии пациентов с БА (а со стороны министерств здравоохранения – контроль этих подходов) с целью соблюдения клинических рекомендаций и повышения качества жизни пациентов. При планировании лекарственного обеспечения пациентов с БА необходимо ограничение частоты назначения лекарственных препаратов группы КДБА до уровня не более 1 баллончика (200 доз) на 4 мес.

7. Необходимо разработать действенный механизм ограничения отпуска КДБА без рецептов в аптеке. Врачам следует выписывать рецепты на КДБА с ограниченным до 1 мес сроком действия.

8. В соответствии с нормативными документами [2–8] врач первичного звена должен установить диагноз БА и назначить базисную терапию, разъяснить пациенту меры по ограничению влияния неблагоприятных факторов внешней среды (аллергенов, поллютантов и др.), правила использования ингаляторов и способы оценки контроля БА (тесты ACQ и ACT, пикфлоуметрия). В дальнейшем врач первичного звена в максимально короткие сроки должен отправить пациента к пульмонологу, аллергологу для постановки на учет для льготного лекарственного обеспечения. Срочное направление к пульмонологу, аллергологу необходимо при плохом контроле БА, несмотря на назначенную в соответствии с КР терапию, в случаях тяжелой БА и при обоснованных сомнениях в первичном диагнозе. При подозрении связи между астматическими проявлениями и контактом с аллергенами следует направить пациента к аллергологу-иммунологу для проведения специфического аллергологического обследования и при наличии показаний аллерген-специфической иммунотерапии.

9. Экспертный совет считает важным проведение широкомасштабных образовательных мероприятий для врачей первичного звена и провизоров по вопросам диагностики и лечения БА (лекций, конференций, семинаров, мастер классов, телеконференций и др.), распространение алгоритмов на основе новых КР. Главные внештатные специалисты должны контролировать процесс внедрения новых КР в клиническую практику.