После перенесенной коронавирусной инфекции разнообразные остаточные клинические симптомы, функциональные и рентгенологические изменения имеют различную выраженность и динамику и могут сохраняться в течение неопределенно долгого времени. Исследованиями показано, что 45% выписанных из больницы пациентов требуют поддержки со стороны здравоохранения и социального обслуживания, а 4% – восстановления в условиях продолжающегося стационарного лечения.

Исследования предполагают, что одним из главных осложнений у пациентов с COVID-19 станет легочный фиброз [1, 2]. Повреждение легкого, связанное с SARS-CoV-2, может привести к ухудшению альвеолярного газообмена и уменьшению легочной функции вентиляции [3]. В связи с этим системы здравоохранения должны запланировать и организовать мероприятия по подострой и хронической медицинской реабилитации пациентов, восстанавливающихся после новой коронавирусной инфекции COVID-19. Учитывая тяжесть последствий инфекции у более чем 2% переболевших, необходимо предусмотреть необходимость проведения мероприятий по медицинской реабилитации в условиях ОРИТ [1].

Функциональные последствия новой коронавирусной инфекции COVID-19 связаны с непосредственным поражением вирусом органов и систем, последствиями «цитокинового шторма», применением различных терапевтических стратегий (противовирусная терапия, ГКС, ИВЛ, длительная мобилизация и др.); с индивидуальными особенностями реагирования организма пациента на терапевтические воздействия, индивидуальными особенностями восстановления клеток, тканей, функций, деятельности; со своевременностью и адекватностью проведения реабилитационных мероприятий. Данные различных исследований свидетельствуют о необходимости разработки протоколов восстановления пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, чтобы профилактировать повторную госпитализацию и необходимость оказания постнеотложной помощи, развитие нарушений функций, значительно ограничивающих жизнедеятельность пациентов.

Комментарий: универсальной программы медицинской реабилитации для пациентов с новой коронавирусной инфекцией предложить нельзя,[4] в том числе потому, что не существует какого-либо конкретного симптома или группы симптомов/признаков, которые бы были специфичны только для COVID-19. Программа должна строиться на индивидуальном синдромно-патогенетическом подходе, реализующем максимальное использование возможностей реабилитационных технологий в зависимости от имеющегося у пациента набора нарушений функций, ограничения жизнедеятельности, с учетом патогенеза заболевания и на основании сформулированных целей и задач медицинской реабилитации каждого конкретного пациента [4–6].

Рекомендовано направлять пациентов с COVID-19 для выполнения медицинской реабилитации в отделения медицинской реабилитации II и III этапов согласно территориальным приказам по маршрутизации пациентов в процессе оказания помощи по медицинской реабилитации на основании рекомендаций врачей первичного звена, данных диспансерного обследования и наблюдения за пациентом [7–9].

Основными факторами, определяющими потребность в медицинской реабилитации у пациентов с COVID-19 на II и III этапах реабилитации, являются [4]:

• преморбидная инвалидизация (до COVID-19);
• ухудшение состояния и декомпенсация ранее существующей патологии, которая происходит на фоне инфекции COVID-19 и госпитализации (гиподинамия, использование аппаратов ИВЛ, сенсорная и информационная депривация);
• нарушения функционирования, связанные непосредственно с действием COVID-19.

Мероприятия медицинской реабилитации пациентов с перенесенной коронавирусной пневмонией следует проводить командой специалистов по медицинской реабилитации (мультидисциплинарная реабилитационная команда, МДРК), состоящей из лечащего врача, врача физической и реабилитационной медицины (ФРМ), врача лечебной физкультуры (ЛФК), врача физиотерапии (ФЗТ), инструктора-методиста по ЛФК, медицинского психолога, палатной медсестры и других специалистов, которые прошли подготовку в рамках специальных программ дополнительного профессионального образования (ДПО). Такие программы направлены на восстановление дыхательной функции бронхолегочной системы на оптимальном для пациента уровне, максимальную активизацию диафрагмального дыхания, улучшение бронхиальной проходимости, мукоцилиарного клиренса и альвеолярной вентиляции, нормализацию вентиляционно-перфузионных отношений, нормализацию и регуляцию иммунологического статуса, восстановление толерантности к нагрузкам, психоэмоциональной стабильности, повседневной активности и участия [10–14]. Для достижения цели МДРК потребуется объединить усилия и совместно скоординировать свои действия. Постановка цели, ориентированной на восстановление конкретной активности повседневной жизни, при которой пациент контролирует симптомы своего заболевания, является основой реабилитации [4–6].

Проведение реабилитационных процедур обязательно должно включать тщательный контроль за состоянием пациента и наличием у него противопоказании, особенно со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем [15].

Стоп-сигналами для проведения мероприятий по медицинской реабилитации на этапе лечения пациента с коронавирусной пневмонией в условиях круглосуточного отделения медицинской реабилитации являются температура выше 38 °С, усиление одышки; повышение ЧСС более 50% от исходной величины или снижение ЧСС при нагрузке; SpО2 <90% или снижение этого показателя на 4 пункта во время выполнения реабилитационных мероприятий; ЧДД >25/мин, чувство стеснения в груди, головокружение, головная боль, помутнение сознания, потливость, чувство нехватки воздуха [16].

К методам контроля эффективности медицинской реабилитации относятся:

• оценка SpO2 в покое и при физической нагрузке;
• оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга;
• оценка выраженности одышки по шкале MRC (одышка);
• оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы);
• оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS);
• оценка функциональных нарушений, трудностей в выполнении повседневных задач и степени необходимых усилий по шкалам BDI (исходный индекс одышки) и TDI (динамический индекс одышки);
• оценка качества жизни по результатам Европейского опросника качества жизни EQ-5.

II этап медицинской реабилитации рекомендовано организовывать преимущественно в отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации, в зависимости от нарушений функции, приводящих к более значительным ограниченям жизнедеятельности.

Комментарий: учитывая эпидемиологию и динамику развития заражений коронавирусом, а также статистику России по вылеченным пациентам и показания для выписки пациента с коронавирусной пневмонией из специализированного отделения [17], в каждом субъекте нашей страны для реализации мероприятий по восстановлению функций и активности пациентов, а также в целях предотвращения вторичного инфицирования или распространения новой коронавирусной инфекции необходимо развернуть не менее 2100 коек II этапа или из расчета 1 койка на 70 000 населения.

При этом не менее 70% коек должны предусматривать возможность изоляции пациентов, поступивших на II этап медицинской реабилитации, в случае сохраняющейся положительной реакции на COVID-19 при выписке пациента из специализированного стационара, а также пациентов, чьи отрицательные результаты лабораторных тестов не получены, несмотря на отсутствие клинической картины COVID-19.

Предпочтительно, чтобы такие отделения находились в структуре стационара, оказывающего помощь пациентам COVID-19.

Медицинскую помощь по медицинской реабилитации в специализированном отделении для пациентов с соматическими заболеваниями (нарушениями структур, функций, активности и участия вследствие новой коронавирусной инфекции COVID-19) рекомендовано оказывать как непосредственно в отделении медицинской реабилитации, так и дистанционно с использованием телемедицинских технологий, аудио- и видеоматериалов. Для этого необходимо привлекать специалиста по IT-технологиям медицинской организации.

Рекомендуется использовать следующие критерии госпитализации в отделение медицинской реабилитации II этапа для пациентов с COVID-19:

• наличие реабилитационного потенциала (по оценке реабилитационной команды пациент может быть безопасно отлучен от ИВЛ, стабилен по витальным показателям);
• >7 дней с момента постановки диагноза COVID-19;
• не менее 72 ч без лихорадки и жаропонижающих средств;
• стабильные показатели интервала RR на ЭКГ и SpO2;
• отсутствие отрицательной динамики, подтвержденной инструментальными методами исследования (по данным КТ (рентгена) или УЗИ легких);
• оценка по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) 4–5 баллов (подробнее – см. раздел «Приложения: алгоритмы принятия решений на разных этапах оказания медицинской помощи и маршрутизация пациентов»);
• оценка по ШРМ 2–3 балла у пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации и подходящих по критериям для III этапа, но не имеющих возможности посещать поликлинику, в том числе по социальным и эпидемическим причинам.

III этап медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в специализированных отделениях дневного стационара, амбулаторных отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями медицинских организаций в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации [18], а также на дому с использованием телемедицинских технологий по направлению врачебной комиссии медицинской организации, оказывавшей помощь пациенту на I или II этапе, или врачебной комиссии поликлиники, осуществляющей мероприятия по вторичной профилактике.

Комментарий: специалисты МДРК (врач-терапевт, врач ФРМ, врач по ЛФК, инструктор-методист по ЛФК или инструктор ЛФК, врач ФЗТ, медсестры по физиотерапии и массажу, медицинский психолог) оказывают помощь пациентам с учетом результатов лабораторной диагностики (ПЦР) в изолированных, хорошо проветриваемых помещениях, с применением средств индивидуальной защиты (СИЗ) лично, а также дистанционно, с использованием телемедицинских технологий. Минимально необходимое количество специалистов реабилитационной команды для организации медицинской реабилитации на III этапе с учетом одновременной дистанционной работы с пациентами на дому – не менее одной МДРК на 15 пациентов. Все специалисты МДРК должны пройти специальную подготовку в рамках программ ДПО по организации и технологиям индивидуальной реабилитации пациентов с последствиями новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Принимая во внимание распространенность коронавирусной инфекции, длительное выделение РНК вируса и выраженное снижение функций организма, значительно ограничивающее активность и участие пациента с COVID-19, рекомендуется, насколько это возможно, проводить мероприятия по медицинской реабилитации III этапа дистанционно, с использованием телемедицинских и информационных технологий [19, 20]. Следует ограничить число процедур, для которых необходимо посещение пациентом поликлиник или стационара дневного пребывания. Рекомендуется использовать телереабилитацию как одну из основных форм проведения мероприятий по медицинской реабилитации пациентов с целью улучшения их функциональных возможностей и здоровья на всех этапах, от острой фазы COVID-19 до домашнего наблюдения, чтобы обеспечить непрерывность реабилитационного процесса [21–24].

Рекомендовано структурировать программу реабилитационных мероприятий пациентов в домашних условиях с приоритетным акцентом на восстановление показателей дыхательной системы, толерантности к физическим нагрузкам в режиме нарастающей нагрузки с клиническим контролем состояния [25, 26].

На III этап медицинской реабилитации рекомендовано направлять следующих пациентов с COVID-19:

• имеющих реабилитационный потенциал;
• имеющих оценку по ШРМ 2–3 балла;
• нуждающихся в реабилитации и подходящих по критериям для III этапа и имеющих возможность безопасно получать дистанционную реабилитацию.

Пациенты, страдающие нарушением функций вследствии заболеваний ЦНС, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, должны получать медицинскую реабилитацию в соответствии с более выраженными нарушениями функционирования по решению врачебной комиссии медицинской организации на основании мультидисциплинарной оценки.

Рекомендовано соблюдение всех противоэпидемических мер во время оказания помощи по медицинской реабилитации пациентам на II и III этапах [27], осуществление необходимых мероприятий и использование для персонала и пациентов СИЗ в соответствии с действующими нормативными документами [17]. Для обработки помещений и палат с целью улучшения качества воздуха рекомендуется применение ультрафиолетового облучения (УФО) [17].

Рекомендуется внести коррективы в региональные системы организации реабилитационной помощи для адаптации к появлению потока пациентов, перенесших COVID-19, чтобы обеспечить им доступность медицинской реабилитации и персонализированный маршрут на ее этапы в зависимости от тяжести состояния.

Рекомендуется осуществлять направление пациентов в медицинские организации посредством предварительного дистанционного консультирования для определения этапа осуществления медицинской реабилитации [27].

Для обеспечения реализации индивидуальной программы реабилитации (ИПМР) в соответствии с ограничением жизнедеятельности следует использовать ШРМ [7, 9].

Исследования также показывают, что в течение длительного периода после дебюта новой коронавирусной инфекции, в том числе в период проведения реабилитационных мероприятий, у пациента могут развиться тромбоэмболические осложнения (включая легочную эмболию, ишемические нарушения кровоснабжения миокарда, сердечную недостаточность и инсульт), воспалительные (миокардит, миозит и менингит), неврологические осложнения, такие как синдром Гийена–Барре, полиневропатия, дисфагия, афазия, аносмия, авгезия, энцефалит, паралич третьего и седьмого черепных нервов и др. [28, 29]. В этом случае пациенту необходимо оказывать медицинскую помощь в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями. Риск регоспитализации в специализированные отделения выше у мужчин и пациентов с коморбидными заболеваниями.

Для достижения наилучшего результата рекомендуется организовать выполнение ИПМР пациентами с новой коронавирусной инфекцией на III этапе медицинской реабилитации 3 раза в неделю: дважды под наблюдением специалистов, один раз – без наблюдения.

В ИПМР следует включать как минимум 12 занятий под наблюдением специалистов. Рекомендованная длительность программ реабилитации – от 6 до 12 нед.

Всем пациентам, завершившим ИПМР после пневмонии вследствие COVID-19, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно.

Повторный курс реабилитации следует проводить для пациентов, которые прошли курс реабилитации более 1 года назад [30].

Допуск к возобновлению физических тренировок, занятий фитнесом всем пациентам необходимо получать у врача-терапевта поликлиники или у врача спортивной медицины в соответствии с положениями Приказа Минздрава России от 23.10.2020 № 1144н.

Для оценки спектра нарушений функций и ограничения жизнедеятельности, развившихся вследствие новой коронавирусной инфекции, необходимо провести разносторонне обследование пациентов. Стандартизованное обследование пациентов, перенесших инфекцию на всех этапах медицинской реабилитации, должно включать (но не ограничиваться ими) следующие методы [28, 29].

1. Оценка дыхательной функции: спирография, бодиплетизмография и определение диффузионной способности легких (DLco), оценка уровня SpO2 крови методом пульсоксиметрии, тесты на оценку переносимости гипоксии в нагрузкке (Генчи, Штанге, упрощенный звуковой тест с произнесением цифр на спокойном продолжительном выдохе (чем больше счет, тем лучше показатель, но не менее 30), Серкина и Розенталя), выраженность одышки по шкале MRS.

2. Оценка функции миокарда (суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ).

3. Оценка свертывающей функции крови, системного воспаления и функции печени (тромбоциты, эритроциты, цветной показатель, СОЭ, Д-димер, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), АЛТ, АСТ), уровней калия и натрия крови, трансаминаз, общего белка, альбумина (при наличии возможности), СРБ, креатинина с подсчетом СКФ по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration).

4. Общий анализ мочи и оценка суточной потери белка по показаниям.

5. Оценка толерантности к нагрузке. Для оценки переносимости физической нагрузки рекомендуется последовательно применять тест с 6-минутной ходьбой, кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ) с газовым анализом на беговой дорожке или велоэргометре с использованием RAMP – протокола со ступенчато нарастающей нагрузкой от 10 до 30 ватт/мин с предварительным расчетом прироста мощности с учетом возраста, роста, веса и пола тестируемого, сопутствующих заболеваний и противопоказаний.

Комментарии: тесты с дозированной физической нагрузкой или тесты на сердечно-легочную физическую нагрузку (СЛФН) считаются «золотым стандартом» в процессе респираторной реабилитации, поскольку они позволяют одновременно оценивать объективные (сердечно-легочные реакции, объем легких, сатурацию кислорода, АД, ЧСС и т.д.) и субъективные переменные (интенсивность одышки, ощущение дискомфорта в ногах).

К основным диагностическим показателям относятся пиковое потребление кислорода (VO2 peak) и пиковая продукция углекислого газа (VCO2 peak), частота респираторного обмена (RER – VCO2/VO2), дыхательный объем (VT), минутная вентиляция (VE), частота сердечных сокращений (HR), кислородный пульс (VO2/HR), дыхательные эквиваленты кислорода и углекислого газа (EQO2 и EQCO2), аэробно-анаэробные пороги (дыхательные и лактатные), хронотропно-метаболический индекс (CMI), SpO2, вентиляционно-перфузионное отношение (VD/VT) и др.

Проведение CPET (cardiopulmonary exercise test) показано пациентам с ограниченной переносимостью физической нагрузки, когда причины такого ограничения не были достаточно выяснены после тщательного исследования дыхательной системы или центральной гемодинамики в покое. Причинами ограничения переносимости физической нагрузки и одышки могут быть ишемия миокарда, периферические сосудистые заболевания, бронхиальная астма, ХОБЛ, интерстициальные заболевания легких, ожирение, малоподвижный образ жизни, психогенная одышка, заболевания опорно-двигательного аппарата.

6. Оценка силы мышц (шкала комитета медицинских исследований MRS, мануальный мышечный тест, изокинетический мышечный тест и измерение диапазона движений суставов).

7. Оценка баланса (шкала Берга).

8. Оценка дисфагии (трехлотковый тест с продуктами разной густоты).

9. Оценка когнитивных способностей (ММSI, MOCA).

10. Оценка депрессии (шкала Бека, Гамильтона).

11. Оценка мобильности (индекс мобильности Ривермид).

12. Уровень повседневной автивности (шкала Бартель, ШРМ).

13. Рекомендуется оценивать психоэмоциональный статус (тест САН, тест Спилбергера).

Комментарий: основой реабилитации на II и III ее этапах должна быть концепция контроля (управления) симптомов заболевания и своего состояния самим пациентом. Пациента следует обучить пониманию своего состояния, умению отличить симптомы одышки, связанные с тревогой, от симптомов, обусловленных снижением сатурации кислорода в крови. Пациент должен научиться регулировать физическую нагрузку, уровень активности повседневной жизни и свое эмоциональное состояние.

При необходимости пациент должен быть проконсультирован профильными специалистами (неврологом, кардиологом, пульмонологом, ревматологом) [28].

Для формулировки реабилитационного диагноза и обоснованного формирования ИПМР должна применяться Международная классификация функционирования (МКФ) [17]. Следует использовать следующие домены МКФ: 260 – проприоцептивная функция; b280 – ощущение боли; b440 – функция дыхания; b445 – функция дыхательных мышц; b450 – дополнительные дыхательные функции; b455 – функция толерантности к физической нагрузке; b710 – функции подвижности сустава; b730 – функции мышечной силы; b740 – функции мышечной выносливости; b760 – контроль произвольных двигательных функций s410; d4103 – изменение позы тела при положении сидя; d4100 – изменение позы тела при положении лежа; d415 – поддержание положения тела; d420 – перемещение тела; d450 – ходьба; d4600 – передвижение в пределах жилища.

Результаты обследования должны быть использованы для формулирования реабилитационного диагноза, цели реабилитации, планирования ИПМР и оценки безопасности планируемых реабилитационных мероприятий.

При построении программы реабилитации следует учитывать противопоказания к отдельным технологиям, их возможное взаимодействие, а также избегать полипрагмазии [15, 31, 32].

Оперативным методом контроля эффективности и безопасности реабилитационныхпроцедур служит показатель SрO2, котрый оценивается до начала, в процессе и после завершения каждого занятия. После занятий уровень SpO2 может снижаться, но не более чем на 4% от исходного значения, и возвращаться к исходной величине в течение 5 мин. В период занятий желательно поддерживать уровень SpO2 выше 93% (лучше не ниже 95%), а при сопутствующих хронических заболеваниях легких – в диапазоне 90–92% [33, 34].

При снижении SрO2 менее 90% (у больных с ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких менее 88%) следует выполнять дыхательные и физические упражнения в условиях оксигенотерапии или респираторной поддержки. Чем выше уровень SрO2 в конце занятия, тем они эффективнее.

Переносимость физической тренировки оценивается по модифицированной шкале Борга (10-балльная шкала, Borg CR10, Category Ratio scale) или оригинальной шкале Борга (20-бальная шкала, Borg RPE, Ratings of Perceived Exertion).

При реабилитации в домашних условиях (на III этапе) больным рекомендуется вести дневник самоконтроля с регистрацией ЧСС, АД, SpO2, глюкозы крови (при наличии СД посредством глюкометра).

Некоторые лекарства (противовирусные препараты), применяемые для лечения COVID-19, вызывают удлинение интервала QT, нарушение проводимости и развитие желудочковой тахикардии по типу пируэт. В группах больных с сопутствующими ССЗ любого возраста, у мужчин старше 55 лет и женщин старше 65 лет без ССЗ важно осуществлять мониторирование ЭКГ как в покое, так и в период физической тренировки (проводиться дистанционный контроль ЭКГ) для исключения развития ишемии миокарда, нарушений ритма сердца и контроля кардиотоксичности (оценка интервала QT (QTc)) [35].

ИПМР должна учитывать все меры первичной и вторичной индивидуальной профилактики тромбозов и тромбоэмболий, регресса клинической симптоматики пневмонии, проявлений нарушения функций сердца, головного мозга, почек и др.

На II и III этапах медицинской реабилитации необходимо оценивать способность пациентов к безопасному самостоятельному передвижению. У пациентов может быть высокий риск падений, связанный с низкой толерантностью к физической нагрузке, общей слабостью и астенией, снижением силы из-за нейропатии или миопатии, страха падения, нарушения координации и атаксии. Скрининг падения проводится с использованием шкалы оценки риска падений Морзе или шкалы Хендрика.

По результатам исследования в ИПМР включаются стандартизированные мероприятия по профилактике риска падения пациента.

В отделении медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 реабилитационные мероприятия должны быть направлены на продолжение улучшения вентиляции легких, газообмена, дренажной функции бронхов, улучшение крово- и лимфообращения в пораженной доле/долях легкого, ускорение процессов рассасывания зон отека и/или уплотнения легочной ткани при воспалительных и иных процессах в ней, профилактику возникновения ателектазов, спаечного процесса, повышение эластичности легочной ткани, восстановление адекватного метаболизма организма в соответствии с уровнем ежедневной активности, повышение общей выносливости пациентов, коррекцию мышечной слабости, преодоление стресса, беспокойства, депрессии, нормализацию сна, а также на продолжение мероприятий вторичной профилактики.

Все реабилитационные методы представлены следующими функционально ориентированными группами мероприятий, сочетание которых формирует индивидуальную персонифицированную программу медицинской реабилитации: респираторная реабилитация, кардиореабилитация, мышечно-скелетная реабилитация, нейрокогнитивная реабилитация, психологическая реабилитация, метаболическая реабилитация, образовательные мероприятия.

Специалисты МДРК подбирают для пациента, пережившего критическую фазу болезни, адекватную дыхательную и физическую нагрузку, составляют план его мобилизации и социализации. Это способствует возвращению пациенту уровня преморбидной социальной активности, возможность его возвращения к профессиональной деятельности.

Респираторная реабилитация

Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые 2 мес после острого периода коронавирусной инфекции – период «терапевтического окна» [36].

Все пациенты с осложнениями SARS-CoV-2 почти всегда характеризуются дыхательными проблемами различной степени, поэтому сердечно-легочный протокол восстановления должен быть включен в программы медицинской реабилитации всех пациентов, перенесших инфекцию [37, 38].

Показания, противопоказания и порядок назначения процедур респираторной реабилитации подробно изложены в клинических и методических рекомендациях РНМОТ [15, 32].

Традиционно респираторная реабилитация включает различные терапевтические положения (фасилитирующие дыхание, дренажные положения); дыхательные упражнения (статические, динамические, локализованные, звуковые, дренажные, специальные (Бутейко, Стрельниковой) и др.); дыхание с помощью специальных аппаратов, изменяющих поток воздуха на вдохе или на выдохе; кислородотерапию; гипокситерапию; массаж (классический, сегментарный, рефлекторный); физиотерапевтические процедуры, в том числе с использованием медикаментов; рефлексотерапевтические воздействия; использование климатических факторов. Однако многие из них еще не получили подтверждения эффективности и безопасности в условиях борьбы с SARS-CoV-2 в многоцентровых наблюдательных исследованиях.

Задачи и методы медицинской реабилитации пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на III этапе отражены в таблице 1.

С помощью КТ и УЗИ определяется локализация патологического очага и степень распространенности поражения легких. В зависимости от этих данных подбирается комплекс дыхательных упражнений, состоящих из специальных дыхательных упражнений, которые направлены на улучшение крово- и лимфообращения в пораженной доле легкого, улучшение дренажной функции пораженного легкого, ускорение процессов рассасывания воспалительных очагов в легочной ткани, а также на улучшение вентиляции здорового легкого. Зная место локализации очага, можно придать определенное положение грудной клетке для более продуктивного выполнения упражнений.

Лечебную гимнастику при COVID-19 в случае преимущественного поражения легких обычно начинают в исходном положении лежа на спине с упражнений для мелких и средних мышечных групп (пальцев, кистей, стоп) в сочетании со статическими и динамическими дыхательными упражнениями. В последующем исходное положение подбирается с учетом функционального состояния пациента.

Упражнения выполняются в медленном темпе с постепенным увеличением глубины вдоха и выдоха, при этом не используют упражнения с форсированным и напряженным вдохом или выдохом, стараются избегать задержки как на вдохе, так и на выдохе. Во время процедуры пациенту предлагается откашляться в салфетку, которую после процедуры утилизируют. При возникновении боли, головокружения или иной негативной реакции у пациента делается пауза до устранения этих явлений.

Любая процедура лечебной гимнастики должна состоять из вводной, основной и заключительной частей. Соотношение специальных дыхательных упражнений и упражнений для тренировки мышц конечностей 1:1. В последующем оно может меняться на 1:2, 1:3, 1:4.

Переносимость комплекса физической тренировки оценивается по модифицированной или оригинальной шкале Борга, а выраженность одышки – по шкале MRS. Необходимо строго контролировать безопасность физических занятий/тренировок с обязательным контролем SpO2, ЧДД, АД, ЧСС. При реабилитации в домашних условиях пациентам рекомендуется вести дневник самоконтроля с регистрацией ЧСС, АД, уровня SpO2, глюкозы крови (при наличии СД посредством глюкометра).

Комплексы лечебной дыхательной гимнастики III этапа не следует проводить при оценке по модифицированной шкале Борга в 4 и более баллов.

С целью улучшения аэрации легких, эластичности легочной ткани и бронхов рекомендуется использование статического, динамического дыхания, элементов контролируемого полного дыхания йогов (пранайама), цигун-терапии в сочетании с упражнениями на растяжение основных и вспомогательных дыхательных мышц [39].

В комплекс реабилитационных мероприятий рекомендуется включать мобилизацию грудной клетки и ребер методами мануальной терапии, остеопатии, миофасциальный релиз дыхательных мышц, коррекцию мышечных триггеров дыхательной мускулатуры [40].

Комментарии: в качестве метода воздействия на диафрагму применяются техники мягкого миофасциального релиза. Миофасциальные техники рекомендуется выполнять с мягким давлением и продолжительно, пальпируя фасциальное ограничение, а затем оказывая давление непосредственно на кожу в направлении ограничения, пока не будет достигнут тканевой барьер, с целью восстановления оптимальной длины диафрагмы [41].

Для усиления отхождения мокроты, улучшения функциональных и объемных показателей легких и газообмена рекомендуется применять аппаратную вибрационно-перкусионную терапию Nicoloni A. et al. и Gloeck R. et al. [44, 45].

Для улучшения вентиляции и отхождения мокроты рекомендуется применение ингаляции муколитика с использованием индивидуального компрессорного ингалятора, дренажных положений и дренажных дыхательных упражнений с удлиненным форсированным выдохом в зависимости от тяжести состояния пациента и локализации процесса. Оправдано применение оРЕР-терапии и интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких (ИПВЛ) [15, 31, 32].

Пациентам рекомендуется проводить дыхательные упражнения с постоянным или прерывистым положительным давлением на выдохе [44], в том числе с использованием РЕР- и оРЕР-тренажеров. При сохранении дыхательной недостаточности по показаниям необходимо применять CPAP- или BiPAP-терапию [45].

Мотивирующие вдох спирометры (МВС) «потокового типа» (CliniFlo, Portex, Tri- Flo) уместно назначать пациентам с ослабленным дыхательным драйвом и склонным к редкой ЧДД (рестриктивный тип дыхательной недостаточности с нормокапническим рисунком дыхания). МВС «объемного типа» (Coach, Voldyne) эффективен у пациентов с обструктивными нарушениями вентиляции, когда требуется контроль за дыхательным объемом, дыхательной частотой, минутным объемом дыхания [32].

Пациентам, получающим долговременную неинвазивную вентиляцию легких по месту жительства в связи с хронической дыхательной недостаточностью, должна быть предоставлена возможность дополнительной кислородной поддержки во время занятий ЛФК, если это приемлемо для пациента.

Не следует проводить долговременную не инвазивную вентиляцию по месту жительства с единственной целью улучшения результатов во время легочной реабилитации [53].

Рекомендуется проведение нормоксической баротерапии с целью насыщения тканей кислородом, увеличения органного кровотока, улучшения тканевого дыхания и уменьшения альвеолярной гипоксии с учетом противопоказаний к методу [46].

Комментарии: гипербарическая оксигенация (ГБО) способствует снижению выработки и высвобождения провоспалительных цитокинов нейтрофилами и моноцитами, увеличивает синтез коллагена, уменьшает выработку ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α [48]. Гипербарический кислород приводит к увеличению оксигенации легких. Ранняя дополнительная ГБО может остановить ухудшение состояния пациента, когда кислородное дыхание в масках не способно предотвратить снижение SpO2 [48, 61].

Для улучшения бронхиального клиренса, увлажнения слизистой оболочки бронхов рекомендовано применение индивидуально дозированной аэроионотерапии.

С целью улучшения микроциркуляции легочной ткани, противовоспалительного действия, восстановления ткани легкого рекомендуется применение на область локтевых сгибов (кубитальных вен), в области середины грудины, зон Кренига, межлопаточной области паравертебрально и на зону проекции воспалительного очага инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 0,89–1,2 мкм (непрерывное мощностью 40‒60 мВт и импульсное мощностью 3–5 Вт), частотой 50–80 Гц, по 1–2 мин на одну зону, продолжительностью процедуры 10–12 мин, ежедневно, курсом в 8–10 процедур [49–51].

Комментарий: инфракрасное лазерное излучение назначают с 15-го дня от начала этиотропной терапии на область кубитальных вен, с 25-го дня – на проекцию зон Кренига при состоянии средней и легкой степени тяжести пациента в отсутствии противопоказаний и осложнений. Инфракрасное лазерное излучение проникает в ткани на глубину до 5–6 см, улучшает микроциркуляцию, уменьшает сосудистую проницаемость, подавляет патогенную микрофлору. Лазерный излучатель устанавливают на область проекции патологического очага. Кроме зоны очага поражения, во время процедуры облучению подвергают 2–3 поля (экспозиция по 4 мин на каждое): 1-е поле – область проекции инфильтрата в межреберном промежутке; 2–7-е поля – паравертебральные зоны (3 слева и 3 справа) на уровне ТhIV–ThVIII; 8–9-е поля – область надплечий (поля Кренига), зоны воздействия чередуют. На курс назначается 10–15 ежедневных воздействий [52].

Для увлажнения слизистой оболочки бронхов, улучшения мукоцилиарного клиренса рекомендовано проведение аэрозольтерапии (ингаляционной терапии с физиологическим раствором, 2% раствором натрия гидрокарбоната и другими лекарственными средствами, в зависимости от симптомов) [48]. С целью вирицидного, иммунокорригирующего, противовоспалительного действия [53, 54] показана аэроионотерапия или озонотерапия в виде ингаляции (питья). Также для достижения противовоспалительного действия рекомендовано воздействие ЭМП СВЧ – электромагнитного поля сверхвысокой частоты (ДМВ, СМВ); для противовоспалительного, противоотечного, репаративно-регенеративного действия, улучшения микроциркуляции, ускорения сроков рассасывания инфильтративных изменений [59, 60] – низкочастотной магнитотерапии; противоболевого действия – высокочастотной импульсной магнитотерапии; спазмолитического действия, уменьшения бронхиальной обструкции, активации дренажной функции, стимуляции кашлевых рецепторов, расположенных в области бифуркации трахеи, поперечнополосатых, гладких и дыхательных мышц, улучшения эвакуации мокроты – СМТ-терапии (лечение синусоидальными модулированными токами); противовоспалительного, десенсибилизирующего, спазмолитического, дефиброзирующего действия, воздействия на гладкую мускулатуру бронхов, способствуя отхождению мокроты – ультразвуковой терапии; противовоспалительного, бронходренирующего, десенсибилизирующего, иммунокоррегирующего действия, противомикробного действия [57] – галотерапии.

Кардиореабилитация

COVID-19 связан с такими осложнениями, как аритмии и повреждения миокарда [58–60]. Развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы имеет под собой многофакторную основу. Это и воздействие вируса, и гипоксия, и нарушение регуляции АПФ2-рецепторов, и гипотония, и токсичность противовирусной терапии [59, 60]. Наиболее серьезные последствия наблюдались при тяжелом течении инфекции, которое требовало вентилляционной поддержки. Более высокие риски развития кардиоваскулярных осложнений и смертности были идентифицированы у пациентов мужского пола, преклонного возраста, имеющих другие сопутствующие заболевания включая гипертонию, СД, цереброваскулярные болезни [60].

Исследование нарушения функции сердечно-сосудистой системы должно проводиться всем пациентам независимо от тяжести течения инфекции [37] и включать ЭКГ, суточный мониторинг ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочное тестирование.

Программы кардиологической реабилитации для пациентов, перенесших COVID-19, должны быть составлены с учетом индивидуальных особенностей их сердечных осложнений и выявленных функциональных нарушений [37].

Всем пациентам с COVID-19 при выявлении нарушений толерантности к нагрузкам необходимо проводить специальную тренировку для ее восстановления. Аэробные циклические тренировки, направленные на восстановление выносливости, назначаются на основании проведенного на II этапе либо в условиях дневного стационара или поликлиники нагрузочного тестирования. Инструмент для проведения нагрузочного тестирования выбирается в зависимости от функциональных возможностей пациента.

Комментарии: согласно критериям стратификации риска реабилитации пациентов с ССЗ Американской ассоциации сердечно-сосудистой и легочной реабилитации (American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation), пациенты со стабильным течением ССЗ и низким риском осложнений могут начинать реабилитацию с тренировок, сопровождающихся непрерывным мониторингом ЭКГ. Дальше производится переход на прерывистый контроль ЭКГ, а затем на неконтролируемые тренировки после 6–12 сеансов или раньше, если МДРК сочтет это целесообразным [63].

Пациенты с установленным ССЗ и умеренным или высоким риском сердечных осложнений должны начинать с непрерывного мониторинга ЭКГ во время тренировок с постепенным переходом на прерывистый контроль ЭКГ или неконтролируемые тренировки после 12 сеансов или по мере необходимости, которая определяется МДРК. При решении вопроса об уменьшении или отказе от ЭКГ-контроля тренировок пациент должен понимать свой уровень физической активности, который является для него безопасным [63].

Для восстановления толерантности к физической нагрузке важно использовать циклические динамические физические упражнения, проводимые в аэробной зоне энергообеспечения в интервале интенсивности от низкой до умеренной. Умеренная физическая активность способствует снижению смертности, повышению иммунитета, адекватного ответа на вакцинацию. Чрезмерная физическая активность и гипокинезия блокируют активность иммунокомпетентных клеток [64]. Пациенты с COVID-19, имеющие тяжелую ангину, боли в теле, одышку, общую усталость, боль в груди, кашель или лихорадку, должны избегать выполнения нагрузки мощностью более 3 METs в течение периода до 2–3 нед после исчезновения указанных симптомов.

Можно рассмотреть возможность занятия аэробной нагрузкой в исходном положении сидя, например, NuStep, или упражнения на велотренажере в положении лежа или полулежа. Идеальная частота таких занятий для восстановления толерантности к физической нагрузке и физического качества выносливости составляет от 4 до 6 дней в неделю. Для прогрессивной тренировки предпочтительнее немного увеличивать нагрузку каждый день, чем постоянно использовать одну и ту же. Возрастание нагрузки должно быть обосновано адекватными физиологическими реакциями пациента на физические нагрузки [37].

Важно предупредить пациента об усложняющейся программе тренировок, чтобы он был согласен и готов на увеличение нагрузки. На II этапе реабилитации для усложнения программ тренировки толерантности к нагрузке можно использовать тренировки со ступенькой (степпером), ходьбу по лестнице, дозированную ходьбу и велотренажеры.

При выполнении всех упражнений, связанных с ходьбой по лестнице, необходимо учитывать состояние коленных и тазобедренных суставов, а также массу тела пациента [37].

Программы тренировок на выносливость на III этапе медицинской реабилитации при COVID-19 отражены в таблице 2.

Высота ступени лестницы, рассчитанная для пациента с ИБС в соответствии с массой тела (кг) и функциональным классом заболеваниея, приведена в таблице 3.

Дозированная ходьба – предпочтительный и безопасный метод физической тренировки. При хорошей переносимости проводится постепенное увеличение ее продолжительности – каждые 3–5 дней, например, на 1 мин. Оптимальный темп дозированной ходьбы для каждого больного рассчитывается по формуле Д.М. Аронова [35]:

ТХ = 0,042 × М+ 0,15 × ЧСС +65,5,

где ТХ – искомый темп ходьбы (шагов в 1 мин);

М – максимальная нагрузка при велоэргометрической пробе в кгм/мин (нагрузку в Вт умножаем на 6); ЧСС – частота сердечных сокращений на максимальной нагрузке при велоэргометрической пробе.

Максимально допустимый темп тренировочной ходьбы для больного ориентировочно составит: +10 шагов в минуту к величине, вычисленной по формуле Аронова Д.М.

Велотренировки выполняются на велотренажере с темпом вращения педалей до 60 оборотов/мин, но при тяжелой или среднетяжелой формах заболевания темп на старте произвольный, с постепенным увеличением до 40 оборотов и далее, на более поздних этапах реабилитации – до 60 оборотов. У больных, перенесших COVID-19 в тяжелой или среднетяжелой формах, при сопутствующих ССЗ или поствирусной сердечной недостаточности и/или миокардите, а также у ослабленных больных велотренировки лучше начинать с нулевой мощности, а в дальнейшем рекомендовать больному самостоятельно выбирать режим всех параметров тренировки (мощности нагрузки, скорости педалирования, продолжительности и интервала отдыха) [35].

Чтобы исключить кислородную десатурацию как причину одышки при выполнении аэробных упражнений, пациентам с пониженной насыщенностью крови кислородом (как правило, при уровне SpO2 <90%) следует давать дополнительный кислород. Его, впрочем, не следует использовать регулярно у всех пациентов, проходящих реабилитацию при легочной патологии. Дополнительный кислород во время выполнения мероприятий ИПМР целесообразно предлагать только тем, кто долгое время находится на ИВЛ? или тем, у кого есть соответствующие клинические показания. Если пациентам прописан дополнительный кислород, но они отказываются использовать его во время тренировок, следует это четко указать в медицинской документации.

Рекомендуется организовать мониторинг сатурации кислорода у пациентов в покое, в том числе в ночное время, а по мере улучшения его состояния – при физической нагрузке (6-минутный тест-ходьба, СЛФН).

Некоторые лекарства (противовирусные препараты), применяемые для лечения COVID-19, вызывают удлинение интервала QT, нарушение проводимости и развитие желудочковой тахикардии по типу пируэт. В группах больных с сопутствующими ССЗ любого возраста, у мужчин старше 55 лет и женщин старше 65 лет без ССЗ важно осуществлять мониторирование ЭКГ как в покое, так и в период физической тренировки (дистанционный контроль ЭКГ) для исключения развития ишемии миокарда, нарушений ритма сердца и контроля кардиотоксичности (оценка интервала QT (QTc)) [35].

Аэробные нагрузки продолжительностью 20–30 мин должны производиться 3 раза в неделю на протяжении 8–12 нед. Интенсивность и вид аэробной тренировки (с постоянной нагрузкой или интервальная тренировка) должна подбираться индивидуально с учетом состояния пациента и его физических возможностей. Пациенты должны быть обучены контролю эффективности и безопасности физических нагрузок, знать стоп-сигналы [65].

Для большинства пациентов со снижением функционирования предпочтительна интервальная тренировка, которая должна включать 3–4 периода чередования 2–3 мин высокоинтенсивных упражнений [66–69].

Для пациентов, прошедших тестирование и обучение в условиях отделений кардиореабилитации на III этапе, выполнение средне- и высокоинтенсивных интервальных тренировок в домашних условиях (при уверенности в их безопасности и при использовании контролирующих устройств: пульсометров или фитнес-браслетов) возможно только при обеспечении непрерывного мониторинга.

Пациенты, возвращающиеся к спорту высокого уровня или занятиям фитнес-тренировками после подтвержденного миокардита, требуют 3–6-месячного периода полного отдыха. Период отдыха зависит от тяжести перенесенного заболевания, продолжительности болезни, функции левого желудочка сердца по данным суточного мониторинга ЭКГ, функции почек. Наблюдения за состоянием сердца необходимо проводить не реже 1 раза в полгода в течение 2 лет после перенесенной инфекции [37]. Следует принимать во внимание, что пациенты с различной степенью ожирения восстанавливаются медленнее на 42% [70].

Пациенты с бессимптомным течением инфекции должны продолжить тренировки в режиме, использовавшемся до заболевания.

Типы реакции больных с ССЗ и COVID-19 на физические нагрузки в тренировочном режиме представлены в таблице 4.

МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Длительная госпитализация, использование ИВЛ и пронпозиции, продолжительная гиподинамия из-за астении, противовирусная терапия и применение высоких доз ГКС, а также полинейропатия и миопатия приводят к дистрофии и атрофии мышц, системному воспалению мышечной и соединительной ткани, развитию гетеротопической оссификации, боли. Особенно ярко проявляются нарушения функции мышц у пациентов с вовлечением в патологический процесс нервной системы, печени, почек. У пациентов, получающих ГКС, к возможным дозозависимым осложнениям применения этой группы лекарственных средств относится развитие остеонекроза [37, 71]. Согласно Стенфордскому консенсусу, пациенты, перенесшие COVID-19, могут иметь высокий риск скелетно-мышечных нарушений, таких как саркопения, динапения, нарушение синтеза белка мышц, кахексия и хрупкость котной ткани [37, 72].

Все пациенты, перенесшие COVID-19, должны быть обследованы мультидисциплинарной командой для определения степени нарушения двигательной функции и мобильности [37].

Рекомендуется проведение упражнений, развивающих силу и силовую выносливость ведущих мышечных групп и направленных на восстановление основных двигательных навыков и активности, которые были характерны для пациента до заболевания.

Для увеличения мышечной силы следует прибегать к тренировкам с отягощениями, в которых используются относительно большие веса (60–70% от максимального веса, продемонстрированного в одной попытке (1 ПМ)) и небольшое количество повторений (8–15 повторений), которые следует выполнять несколько раз в день (от двух до четырех подходов, с интенсивностью 50–85% от максимума) 2–3 раза/нед.

Рекомендовано сочетать прогрессирующее мышечное сопротивление и аэробную нагрузку во время занятий ЛФК.

Для увеличения выносливости мышц конечностей и устойчивости к мышечной усталости рекомендованы тренировки с меньшим весом (45–65% от 1 ПМ), но с большим количеством повторений (15–25 повторений).

Комментарии: учитывая, что мышечная дисфункция конечностей у пациентов имеет разный характер, по-разному проявляясь мышечной слабостью, снижением выносливости или повышенной утомляемостью, необходимо индивидуально составлять план тренировок для каждого пациента. Для объективной оценки этих показателей могут использоваться тесты с продолжительной нагрузкой (удержание заданной позы или положения конечности до отказа от нагрузки, активные движения конечностей с заданной амплитудой и темпом, также до отказа от нагрузки). Результаты тестирования могут учитываться по времени в секундах или по числу движений.

Пациентам рекомендовано продолжать эффективную тренировку с отягощениями после окончания занятий под наблюдением. Специалисты МДРК – врач ЛФК и медицинский психолог – должны убедиться, что пациенты могут и хотят продолжать занятия лечебной гимнастикой самостоятельно. Следует мотивировать пациентов на продолжение самостоятельных занятий и формирование здорового образа жизни. Важно стимулировать пациентов так, чтобы физическая нагрузка была у них 5 раз/нед в течение 30 мин.

Пациентам, которые по каким-то причинам не могут или не хотят проходить активную программу реабилитации, при наличии признаков слабости четырехглавой мышцы и ягодичных мышц может быть предложена нервно-мышечная электростимуляция (NMES) [72].

Оптимальные параметры программы активных тренировок с преодолением сопротивления на III этапе медицинской реабилитации приведены в таблице 5.

Рекомендовано включение в программы упражнений на поддержание баланса и координации в различных исходных положениях для восстановления постуральной функции [73, 74].

Метаболическая реабилитация

Прогрессирующие нарушения метаболизма и недостаточность питания приводят к формированию полиорганной недостаточности, которую следует рассматривать как наиболее тяжелую форму проявления системной воспалительной реакции [75]. Нарушение всасывания питательных веществ сопровождается одновременно и повышением потребностей для развития иммунного ответа, увеличением метаболических потребностей. С другой стороны, нарушение функции органов, отвечающих за метаболизм веществ, приводит к увеличению накопления катаболитов и промежуточных продуктов, что усиливает функциональные нарушения и приводит к системной недостаточности.

Для удовлетворения возросших потребностей в микронутриентах при COVID-19 питание и последующие метаболические процессы должны реализовывать конкретные цели [76–79]:

• поддерживать эффективный иммунный ответ;
• создавать среду для адекватной защитной и эффективной самоограничивающейся и саморазрешающейся воспалительной реакции без дополнительного повреждения клеток и тканей;
• привносить элементы, обеспечивающие детоксикацию, облегчающие организму работу с катаболитами и/или побочными продуктами, возникающими как вследствие самого иммунного ответа, повреждения или нарушения функции тканей, так и в результате применения лекарственных средств во время лечения заболевания;
• обеспечивать быструю и тщательную регенерацию тканей без поддержания жизнеспособности патогена и ускользания от иммунного надзора в организме хозяина, а также детоксикацию и выведение продуктов обмена веществ.

При Long-COVID метаболическую реабилитацию проводят в соответствии со следующими принципами [76–78, 80–85]:

• следует снять диетические ограничения, когда это возможно (установлено, что 59% лиц со сниженной массой тела и 75,2% больных с гипоальбуминемией используют диетические ограничения);
• необходимо обеспечить энергетическую и пищевую ценность рациона;
• целесообразно использовать специализированные диетические продукты лечебного и профилактического питания при вирусных заболеваниях, например «Напиток при вирусных заболеваниях с витамином D», а также диетические продукты для детоксикации организма, например «Напиток для детоксикации организма». При этом прием диетических напитков для детоксикации должен продолжаться до нормализации основных маркеров интоксикации (СРБ, СОЭ, ферритина, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТП, каталазы и др.);
• в случае недостаточного поступления витаминов и минеральных веществ с рационом питания можно применять соответствующие витаминно-минеральные комплексы и витаминные напитки, например кисель «Витаминный ФОРТЕ»;
• при нарушении состояния ЖКТ рекомендуется соблюдать соответствующую диету, а также использовать специализированное диетическое лечебное и диетическое профилактическое питание при болезнях ЖКТ, например «Лечебное питание при болезнях ЖКТ», кисель «Желудочный», пробиотики и пребиотики;
• для улучшения регенерации тканей, уменьшения воспалительных явлений и интоксикации рационально применять специализированные диетические лечебные и диетические профилактические продукты, направленные на восстановление, укрепление и детоксикацию организма, например кисель «Общеукрепляющий».

Эффективность указанных специализированных пищевых продуктов диетического лечебного и диетического профилактического питания при COVID-19 доказана клиническими исследованиями. Их принимают по следующей схеме:

• «Напиток при вирусных заболеваниях с витамином D» – с момента появления первых симптомов заболевания 1–3 раза/сут;
• «Напиток для детоксикации» – с 7-го дня после постановки диагноза, 1–2 раза/сут в течение 3–6 мес.

При проявлении гастроэнтерологических нарушений можно применять комплекс «Лечебное питание при болезнях ЖКТ», в состав которого входят продукты «Суп овощной с травами и овсянкой», «Каша овсяная с травами и семенем льна» и «Коктейль белково-облепиховый».

Пациенты с риском неблагоприятных исходов и более высокой смертности после заражения SARS-CoV-2 (пожилые и полиморбидные пациенты) должны обследоваться на предмет мальнутриции с помощью критериев MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) или NRS-2002 (Nutrtional Risk Screening) [86].

В соответствии с рекомендациями ESPEN следует потреблять 20–30 ккал/кг/сут в зависимости от тяжести заболевания (27–30 ккал/кг/сут для пациентов в тяжелом состоянии или имеющих сопутствующие заболевания) [86–89].

Рекомендовано обеспечение пациентов пищевыми продуктами, характеризующимися высокой энергетической плотностью, высоким содержанием белка и высокой биодоступностью нутриентов (например «Коктейль восстанавливающий») [90].

Потребности в жирах и углеводах соответствуют потребностям в энергии, учитывая процентное соотношение энергии от жиров и углеводов 30:70 (у пациентов без дыхательной недостаточности) и 50:50 (у пациентов с респираторной поддержкой).

Нейропсихологическая реабилитация

Физические и социальные последствия

COVID-19, такие как тяжесть течения заболевания, используемая терапия, карантин, минимальный контакт с семьей и друзьями увеличивают страх, напряжение и беспокойство. В совокупности с другими симптомами эта ситуация может привести к когнитивным расстройствам, связанным с уровнем сознания, принятием решения, решением повседневных проблем, памятью, вниманием, умственной работоспособностью, развитием чувства вины, «клеймлением», нарушением сна, развитием зависимости и изменением эмоционального контроля [91, 92]. При хроническом течении инфекции у 5–44% пациентов и 57% среднего медицинского персонала наблюдалось развитие посттравматических симптомов напряжения и посттравматических стрессовых расстройств. Применение ГКС способствовало развитию психических расстройств [93, 94].

Рекомендуется проведение индивидуальных мероприятий по психологической коррекции и психотерапии пациентов, семьи и близких пациента (в том числе в дистанционной форме) для профилактики развития постстрессовых расстройств, депрессии, патологических зависимостей и психосоматических нарушений [95–97].

Для выявления когнитивной дисфункции и ее коррекции с помощью медикаментов или методов когнитивного тренинга может быть проведена консультация нейропсихолога.

Комментарий: необходимо учесть, что пожилые пациенты с деменцией, болеющие коронавирусной инфекцией, склонны к делирию (Британское гериатрическое общество) [97].

Всем пациентам и, главное, пациентам с деменцией, изолированным от родственников или привычных ухаживающих лиц, необходимо предоставлять возможность дистанционного общения с привычным им окружением.

Серьезное внимание уделяется стратегиям преодоления стресса, возникшего у пациента в связи с заболеванием. Высокую эффективность показали мероприятия, включающие познавательную поведенческую терапию, познавательную терапию «десенсибилизации и переработка движением глаз» (ДПДГ) [37].

С целью улучшения настроения пациентов, суточных ритмов и качества сна могут быть назначены гипнотики, антидепрессанты, транквилизаторы и бензодиазепины. В некоторых случаях по показаниям необходимо рекомендовать консультацию психиатра [67].

Все пациенты с COVID-19 должны быть обследованы на предмет определения потребности в эрготерапии. Эрготерапия должна быть предоставлена всем пациентам, который в ней нуждаются [20, 98].

Комментарии: необходимо проводить эргореабилитацию, в частности, оценку основных видов повседневной жизни пациентов (самообслуживание и бытовая жизнь), оценку их способности выполнять привычные действия, восстановление или адаптацию пострадавших видов деятельности [95]. Следует как можно раньше обучить пациентов самостоятельному выполнению рекомендаций по реабилитации, связанных с самообслуживанием и движением [67]. Необходимо обучение и включение семьи в помощь везде, где это возможно и безопасно, при этом допустимо дистанционное обучение навыкам самообслуживания [67]. Эрготерапевтические вмешательства следует проводить дистанционно в тех случаях, когда контактное вмешательство опасно или невозможно [99].

Важную роль в нейропсихокоррекции играет лечебное питание. Рекомендуется употреблять такие специализированные продукты диетического питания, как кисель «Успокаивающий», кисель «Сонный», кисель «Хорошая память».

Образовательные мероприятия для пациентов с последствиями COVID-19

Принимая во внимание, что COVID-19 является новым заболеванием и специалисты и пациенты только накапливают данные о развитии и последствиях заболевания, мероприятия по разъяснению причин, механизмов повреждения организма и возможностей профилактики и реабилитации должны стать обязательной частью реабилитационных программ постковидной реабилитации. Пациенты должны получать информацию об индивидуальных условиях и стратегиях восстановительных мероприятий [37].