Диагностика

1

• Постковидный синдром можно определить как последствия острой новой коронавирусной инфекции, на фоне которой до 20% пациентов страдают от долгосрочных симптомов, в большинстве случаев длящихся до 12 нед, в 2,3 % случаев – более 12 нед [1].

• Астенический синдром относится к наиболее частым, длительно существующим симптомокомплексам у пациентов, перенесших COVID-19; нередко он наблюдается в течение более 100 дней после первоначального инфицирования [1–3]. У половины пациентов моложе 70 лет астенические проявления отмечаются через 1 мес от начала заболевания, в 40% случаев – через 2 мес [4]. Наиболее тяжелые и выраженные формы постинфекционной астении наблюдаются более чем у половины (55%) лиц старше 70 лет, перенесших COVID-19 [5].

2

Для экспресс-диагностики астенического синдрома может применяться субъективная шкала оценки астении MFI-20, включающая 20 вопросов [1]. Принципы подсчета баллов и интерпретация результатов по этой шкале отражены в таблице. Другой возможный инструмент диагностики астении – Шкала астенического состояния (ШАС) Л.Д. Малковой – Т.Г. Чертовой, разработанная на основе Миннесотского многомерного личностного опросника MMPI [6].

3

К продуктам, содержащим триптофан в достаточно большой концентрации, относятся бананы, мясо индейки, сыр, хлеб грубого помола. Примерами продуктов, богатых витаминами группы В, могут служить печень, яйца, веджимайт (густая темно-коричневая паста на основе дрожжевого экстракта), витамином С – шиповник, черная смородина, облепиха, киви, клубника, цитрусовые, яблоки, салаты из сырых овощей и свежие фруктовые соки [1].

4

• Из общеукрепляющих медикаментозных средств при астении могут применяться растительные адаптогены (женьшень, родиола розовая, лимонник китайский, элеутерококк, пантокрин), а также препараты, содержащие комплексы витаминов (витамины группы В, С, РР) и микроэлементов (цинк, магний, кальций) [1].

При этом следует помнить, что общие противопоказания к приему растительных адаптогенов (общетонизирующих средств) включают артериальную гипертензию, повышенную нервную возбудимость, нарушения сна и ряд других неврологических заболеваний [8].

• В некоторых биохимических исследованиях показано, что витамин B12 может ингибировать РНК-полимеразную активность вирусного белка NSP12, участвующего в репликации SARS-CoV-2. В структуре NSP12 место связывания цианокобаламина перекрывается с таковым у РНК, именно поэтому витамин В12 может ингибировать активность вирусной РНК-полимеразы. В связи с этим целесообразным подходом к уменьшению симптомов астении и воздействию на патогенез заболевания служит пероральный прием высокодозированного цианокобаламина (1000 мкг) [1, 9].

5

• При выборе медикаментозных средств, способных обеспечить значительную стенизацию организма, необходимо учитывать патогенетические механизмы формирования астенического состояния на фоне коронавирусной инфекции – оксидантный стресс, энергодефицит и др. [1]. В частности, показана способность комбинированного лекарственного препарата инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарную кислоту усиливать процессы тканевого дыхания и восстанавливать митохондриальное звено энергообмена клетки [1, 10]. Последовательное применение этого препарата в инъекционной и пероральной формах позволяет улучшить общее функциональное состояние организма, снизить выраженность астенического синдрома и повысить толерантность к физическим нагрузкам [1, 11].

• Ноотроп фонтурацетам также может рассматриваться как элемент комплексной терапии при постковидных астенических проявлениях [1, 12]. В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании на фоне его приема у пациентов с когнитивными нарушениями наблюдалось снижение астении по шкале MFI-20, улучшение параметров работоспособности и внимания по данным теста Шульте [13]. В другом сравнительном исследовании фонтурацетам приводил к значимому клиническому улучшению у 62% пациентов с когнитивными расстройствами, положительно влиял на память и уменьшал астению [14].

• Перспективным препаратом патогенетического действия, показанным для лечения астении, является мельдоний: он улучшает энергетический потенциал клеток, защищает их от опасных продуктов окислительного стресса, обладает дополнительными положительными эффектами в отношении состояния сосудистой стенки и микроциркуляции, а также активирующим действием на центральную нервную систему [15–17]. Эффективность оригинального препарата мельдоний была подтверждена в многоцентровом контролируемом рандомизированном клиническом исследовании ТОНУС, включившем 4076 пациентов с жалобами на симптоматическую астению. Все его участники были рандомизированы в 2 ветви исследования.

В 1-ю ветвь (ТОНУС-1) вошли пациенты без сердечно-сосудистых (ССЗ) или цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), которые были разделены на основную группу, получавшую поливитамины + оригинальный препарат мельдония 500 мг/сут (14 дней), и группу контроля, где применялись только поливитаминные комплексы (тоже 14 дней). Внутри каждой группы отдельно была выделена когорта пациентов с постинфекционной астенией. В отношении этой категории больных были получены следующие ключевые результаты [18]:

– в основной группе, получавшей мельдоний, восстановление проходило более интенсивно, чем в контроле, о чем свидетельствовали динамические характеристики улучшения значений внимания и работоспособности по данным теста Шульте. Так, улучшение показателя «Эффективность работы», отражающего скорость выполнения заданий, у пациентов с постковидной астенией в группе мельдония через 14 дней терапии составило -4,5 с, что было более чем в 2 раза выше в сравнении с группой контроля (различия достоверны, р <0,001);

– динамика улучшения состояния по шкале MFI-20 (основной шкале оценки астении) в основной группе через 2 нед превышала соответствующие контроля более чем в 3 раза: 30 против -9 баллов (различия достоверны, р <0,001).

Во 2-ю ветвь исследования (ТОНУС-2) были включены пациенты с сопутствующими ССЗ или ЦВЗ, которым в основной группе к базовой терапии основного заболевания был добавлен оригинальный мельдоний в дозе 1000 мг/сут, тогда как в группе контроля проводилась только базовая терапия (длительность терапии в обеих группах – 42 дня). У участников, страдавших постинфекционной астений, которые здесь также были обособлены в отдельные подгруппы (в контрольной группе они в дополнение к базовому лечению ССЗ и ЦВЗ получали поливитамины), результаты терапии были следующими [18]:

– динамика улучшения состояния по шкале MFI-20 в группе мельдоний через 42 дня превышала соответствующие контроля почти в 2 раза: 30 против -17 баллов (различия достоверны, р <0,001);

– в группе мельдония скорость выполнения заданий по шкале Шульте к концу наблюдения возросла более чем в 3 раза в сравнении с контролем: 4,8 против -1,4 с (различия достоверны, р <0,001). Также в основной группе пациентов с постинфекционной астенией, получавшей оригинальный препарат мельдония, было отмечено достоверное динамическое улучшение значений показателей психической устойчивости (р <0,011) и степени врабатываемости (р <0,018) относительно контроля.

Добавим, что в ветви исследования ТОНУС-1 к окончанию терапии (через 14 дней), доля пациентов как с постинфекционной, так и «обычной» астенией, улучшение состояния которых по Шкале общего клинического впечатления (CGI) квалифицировалось как «значительное» и «выраженное», составила более 90% в группе мельдония и менее 41% в контрольной группе (р <0,001). Схожие различия тех же показателей наблюдались и в ветви исследований ТОНУС-2 (пациенты с астений и ССЗ/ЦВЗ) через 42 дня терапии.

• Полученные результаты позволили сделать вывод об эффективности курсового применения мельдония при лечении астении, включая ее постинфекционную форму, у пациентов разных групп, в том числе с коморбидной патологией [18].