Термином «комплайенс» принято обозначать следование пациента данным ему лечебным рекомендациям. Хотя это в принципе относится к любым рекомендациям врача, включая советы по здоровому образу жизни, под комплайенсом прежде всего подразумевают следование больного лекарственным назначениям.

В психиатрии комплайенс представляет собой проблему большой практической важности. Несоблюдение лекарственного режима вносит весьма существенный вклад в частоту рецидивирования заболеваний и возрастание тяжести обострений. У пациентов, прекративших прием лекарств, чаще наблюдается антисоциальное и суицидальное поведение. Социальными последствиями нарушения комплайенса становятся производственные и семейные проблемы больных, снижающие их качество жизни, а также финансовое бремя дорогостоящего лечения учащающихся рецидивов, которое в конечном счете ложится на плечи здорового населения. Чем ниже комплайенс, тем дороже становится лечить психозы. Тяжесть последствий, вызванных нарушениями пациентами с психическими расстройствами режима лекарственной терапии, усугубляется их широкой распространенностью. Считается, что от одной трети до половины больных нарушают режим приема лекарств уже во время пребывания в психиатрическом стационаре и около двух третей без согласования с врачами снижают рекомендованные дозировки, хаотически принимают или вовсе прекращают прием назначенных препаратов.

Уровень комплайенса определяется сложным взаимодействием нескольких групп факторов, основные из которых – факторы, связанные с медикацией, пациентом, его отношениями с врачом и близким окружением. Главный параметр, связанный с медикацией, – переносимость препарата. Комплайенс снижают такие побочные эффекты нейролептиков, как экстрапирамидная симптоматика, нейролептическая дисфория, акатизия, сексуальная дисфункция и увеличение веса. Надежным предиктором низкого комплайенса служит субъективный дистресс от увеличения веса.

Предикторами комплайенса являются и социально-психологические характеристики больных. Больные с хорошим комплайенсом имеют более высокий уровень адаптации в семье и на производстве. Комплайенс выраженно коррелирует с производственной занятостью, социальными отношениями и повседневной активностью. Детерминантами низкого комплайенса выступают недостаточная социальная активация и низкий уровень глобального функционирования.

Планирование деятельности психиатрической службы, оценка предполагаемой эффективности обслуживания больных требуют долгосрочного прогноза соблюдения ими лекарственных назначений после выписки из стационара. Знание внутренней структуры комплайенса позволяет узнать, каким его уровень будет в дальнейшем. Сложность структуры комплайенса предполагает точную диагностику нарушений механизмов, обусловливающих его качество у каждого отдельного больного, что позволяет сделать соответствующие коррекционные вмешательства по оптимизации комплайенса более целенаправленными и эффективными. Объективация уровня комплайенса необходима для оценки эффективности мер по его коррекции.

Однако точная оценка уровня комплайенса и его механизмов представляет собой весьма сложную задачу. Ее затрудняет то обстоятельство, что пациенты часто имеют тенденцию к завышению уровня комплайенса, избегая порицания врача и возложения на себя ответственности за возможное ухудшение состояния. Это обстоятельство делает недоверительными данные о комплайенсе, полученные исключительно по самоотчетам больных, без соответствующей коррекции с помощью информации от лечащих врачей и родственников.

9.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Шкала оценки медикаментозного комплайенса в психиатрии заполняется не больным, а его лечащим врачом на основании достаточной полноты имеющейся о нем информации. Выходя за пределы самоотчета пациента, оценка комплайенса становится системной, опираясь на все основные группы факторов, влияющих на соблюдение режима лекарственной терапии: факторы, связанные с отношением к медикации, с пациентом, лечащим врачом и близким окружением больного.

Показания к использованию опросника: все случаи проведения лекарственной терапии в психиатрическом здравоохранении на добровольной основе.

Ограничения:

• невозможность добровольного проведения лекарственной терапии в связи с отказом больного от лечения;
• невозможность проведения лекарственной терапии по соматическим противопоказаниям.

Описание технологии

Шкала заполняется лечащим врачом на основании всей полноты информации о больном после ознакомления с его анамнезом, клиническим состоянием, подробностями субъективного отношения к лекарственной терапии, данными наблюдения медперсонала за приемом лекарств при нахождении пациента в стационаре и лиц близкого окружения при нахождении больного во внебольничных условиях.

При заполнении шкалы могут использоваться бланки произвольной формы. Пункты шкалы градуированы, градуировки снабжены содержательными характеристиками различий.

Характеристики градаций по возможности приведены к однозначно распознаваемым поведенческим характеристикам или установкам больного. Более сложной может оказаться идентификация вариантов психологически обусловленного саботирования медикации, связанных с особенностями реагирования пациента на врача, внутренней картины болезни и наличием субъективной (не всегда осознаваемой) выгоды от болезни, а также степени осознавания психологических механизмов заболевания. Успех здесь определяется клинической квалификацией эксперта и полнотой предварительного обследования больного.

Уровень продуктивной и негативной психопатологической симптоматики оценивают с помощью шкал BPRS и SANS. Для BPRS легкая степень тяжесть заболевания кодируется при общем балле до 40, средняя – 40–60, значительная – свыше 60. Для SANS низкий уровень нарушений кодируется при общем балле менее 30, средний уровень – 30–60, высокий – свыше 60.

Низкая частота рецидивирования определяется при наличии по данным анамнеза не более одного рецидива в год, средняя – при 2–3, высокая – при более 3 рецидивах в год.

Общий уровень функционирования на производстве, в учебе и семье оценивают посредством шкалы оценки глобального функционирования (GAF). Низкий уровень нарушений кодируют при общем показателе свыше 60 баллов, средний – 40–60 баллов, высокий – менее 40 баллов.

Высокому уровню материальной поддержки окружающих в приобретении лекарств соответ-

ствует возможность приобретения любого набора требуемых дорогостоящих препаратов, среднему – некоторых из них, низкому – лишь недорогих общедоступных лекарственных средств.

Количественные значения градаций выстроены таким образом, что нарастанию величины балла соответствует повышение уровня комплайенса. Нижний уровень градаций везде равен нулю, за исключением п.п. 1.10 и 1.11, относящихся к пути введения препарата, где существенным представляется учет того, применяется ли данный модус поступления лекарства на момент заполнения шкалы. При этом 0 означает как индифферентное отношение больного к данному пути введения, так и то, что он не используется. Приемлемость для пациента данного способа введения лекарства повышает, а неприемлемость понижает общий шкальный балл на одну единицу.

Общий балл рассчитывают простым сложением величин градаций отдельных пунктов.

9.2. АНКЕТИРОВАНИЕ РЕСПОНДЕНТОВ

Шкала медикаментозного комплайенса представлена в таблице 17.

9.2.2. КРАТКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА (BRIEF PSYCHIATRIC RATING SCALE, BPRS)

Кодировка: 1 – отсутствует; 2 – весьма незначительно; 3 – незначительно; 4 – умеренно; 5 – умеренно выражено; 6 – выражено; 7 – крайняя степень выраженности.

1. Отношение к соматическому состоянию. Степень обращенности к имеющемуся состоянию физического здоровья. Оценивайте, в какой степени физическое здоровье рассматривается пациентом в качестве проблемы, вне зависимости от того, имеются ли основания для жалоб, или нет.

2. Тревога. Чрезмерная озабоченность, опасения, тревога относительно настоящего и будущего. Оценивайте лишь высказывания больного о его субъективных переживаниях. Не следует делать выводы о наличии страха по соматическим симптомам или невротическим защитным механизмам.

3. Эмоциональный уход в себя. Недостаток эмоционального контакта с собеседником и недостаточный учет ситуации осмотра. Оценивайте лишь то, насколько больному не удается установить эмоциональный контакт с другими лицами в ситуации общения.

4. Распад мыслительных процессов. Степень, до которой мыслительный процесс оказывается спутанным, инкогерентным или разорванным. Оценивайте лишь интеграцию вербальных выражений, а не субъективное впечатление, имеющееся у больного о своих мыслительных возможностях.

5. Чувство вины. Чрезмерная озабоченность или угрызения совести относительно прежнего поведения. Оценивайте субъективное переживание вины на основе высказываний больного и их аффективного сопровождения. Не следует делать вывод о наличии чувства вины лишь потому, что обнаруживаются депрессия, тревога или невротическая защита.

6. Напряженность. Признаки напряженности, «нервозности» и повышенной двигательной активности в моторике. Описывайте лишь двигательные признаки напряженности, а не субъективные переживания больного.

7. Манерность, вычурность поведения. Бросающиеся в глаза особенности психомоторики, необычный рисунок двигательного поведения, выделяющий определенных психически больных из группы «нормальных». Оценивайте лишь качественные отклонения картины моторики, а не просто повышенную двигательную активность.

8. Идея величия. Повышенная самооценка, убежденность в собственной необыкновенной силе и способностях. Оценивайте лишь высказывания больных о себе или в сравнении с другими, но не поведение в ситуации беседы.

9. Депрессивное настроение. Подавленность, печаль. Оценивайте лишь степень подавленности. Не делайте выводов на основании таких сопутствующих депрессивных проявлений, как общая заторможенность и соматические симптомы.

10. Враждебность. Недоброжелательность, уничижительное, презрительное отношение, враждебность к лицам вне ситуации осмотра. Оценивайте лишь высказывания больного о своих чувствах и действиях по отношению к другим. Не следует делать выводы о враждебности на основании наличия невротической защиты, тревоги или соматических симптомов. Поведение относительно проводящего осмотр оценивается в п. 14 (снижение установки на сотрудничество с врачом).

11. Подозрительность, параноидные содержания. Убежденность (бредовая или иная) в том, что окружающие имеют или имели желание причинить вред больному или отрицательно оценивали его. Оценивайте лишь те подозрения, которые основываются на устойчивых соответствующих высказываниях, вне зависимости от того, касаются ли они недавних или более ранних ситуаций.

12. Галлюцинации. Восприятия, не основанные на соответствующих нормальных внешних раздражителях. Оценивайте лишь такие переживания, которые, по высказываниям больного, появились в течение последних недель и которые – так, как они описывались – демонстрируют отчетливые отличия от нормального мышления и представлений.

13. Двигательная заторможенность. Снижение энергетического уровня, видимое по замедлению движений. Оценивайте лишь наблюдаемое поведение больного, а не его субъективное впечатление о своей бодрости.

14. Снижение установки на сотрудничество с врачом. Очевидное сопротивление, недовольство, предубежденность и недостаточная готовность сотрудничать с проводящим осмотр. Оценивайте лишь установку больного и его реакции на проводящего осмотр и на ситуацию осмотра. Не оценивайте высказывания, свидетельствующие об отсутствии установки на сотрудничество вне ситуации осмотра.

15. Вычурность мышления. Необычные, странные, причудливые или вычурные содержания мышления. Оценивайте лишь степень необычности, а не степень распада процесса мышления (формальные нарушения мышления учитываются в п. 4).

16. Аффективная уплощенность, притупление. Редуцированная эмоциональность, очевидный недостаток нормальных чувств и вовлеченности.

17. Возбуждение. Повышенная эмоциональность, ажитированность, повышенная амплитуда реакций.

18. Нарушения ориентировки. Спутанность или недостаточная способность к ориентировке в месте, времени или окружающих лицах.

9.2.3. ШКАЛА ОЦЕНКИ НЕГАТИВНОЙ СИМПТОМАТИКИ (SCALE FOR THE ASSESSMENT OF NEGATIVE SYMPTOMS, SANS)

Кодировка: 0 – отсутствует; 1 – спорно; 2 – в легкой степени; 3 – умеренно; 4 – выраженно; 5 – тяжелые нарушения.

1. Уплощение и ригидность аффекта. 1 – обеднение мимики; 2 – снижение спонтанной подвижности; 3 – обеднение выразительности моторики; 4 – избегание контакта взглядом; 5 – уплощение аффекта; 6 – неадекватность аффекта (паратимии); 7 – монотонность, снижение выразительности речи; 8 – субъективное ощущение потери эмоций.

2. Нарушения речи. 1 – обеднение словарного запаса; 2 – обеднение тематики разговора; 3 – обрывы мыслей; 4 – ответы с задержкой; 5 – субъективная оценка нарушений речи.

3. Апато-абулические расстройства. 1 – уход за собой; 2 – снижение продуктивности в работе или учебе; 3 – снижение физического энергетического потенциала; 4 – субъективная оценка апато-абулических нарушений.

4. Ангедония – асоциальность. 1 – активность свободного времени; 2 – сексуальные интересы; 3 – cпособность чувствовать интимность и близость; 4 – отношения с родными и коллегами (аутизм); 5 – субъективное осознание ангедонииасоциальности.

Ссылка на полный текст Шкалы оценки негативных симптомов (Scale for the Assessment of Negative Symptoms, SANS) в сети интернет:

https://bstudy.net/771771/psihologiya/shkala_ otsenki_negativnyh_simptomov_sans

9.2.4. ШКАЛА ГЛОБАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ (GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING, GAF)

100–80 баллов: нет снижения, высокий уровень функционирования; работает с полным напряжением и выполняет все, что ожидается, поддерживает отличные отношения по работе, эффективно продвигается в своей карьере.

80–60 баллов: нет снижения, удовлетворительный уровень функционирования; работает на удовлетворительном уровне, хорошие отношения по работе, удовлетворительное продвижение в карьере.

60–40 баллов: незначительное снижение, легкие затруднения в функционировании; легкие затруднения в работе, учебе или домашнем хозяйстве, некоторые трудности в отношениях по работе, некоторые трудности продвижения в карьере, есть прогулы на работе или в школе.

40–20 баллов: умеренное снижение, значительные затруднения в функционировании; значительные трудности в работе, учебе или домашнем хозяйстве, значительные трудности в отношениях, отсутствие продвижения в карьере, частые прогулы или постоянные опоздания, или пренебрежение домашними обязанностями.

20–0 баллов: сильное снижение, практическая невозможность функционирования; практическая невозможность выполнять работу, учиться или заниматься домашним хозяйством, очень частые прогулы или полное пренебрежение домашним хозяйством.