ВВЕДЕНИЕ

Одно из первых мест в структуре патологии наружного уха принадлежит серной пробке (лат. cerumen), обтурирующей просвет наружного слухового прохода. Согласно статистике, в России по поводу данной проблемы к ЛОР-врачам регулярно обращается 4% населения, причем в большинстве случаев это люди пожилого и старческого возраста [1]. Количество людей трудоспособного возраста, у которых отмечаются серные пробки, составляет около 4 млн, детей примерно 861 тыс. [2, 3].

Серные пробки в нашей стране являются основной причиной снижения слуха более чем у 5,5 млн человек. Именно они считаются наиболее частыми «виновницами» развития преходящих нарушений слуха у лиц старше 65 лет [4].

Серная пробка представляет собой скопление ушной серы, секрета сальных желез, слущенного эпидермиса, состоящее из липидов, гликопротеинов, гиалуроновой кислоты, ферментов и иммуноглобулинов. В коже наружного слухового прохода человека имеется ряд желез, в том числе сальные, продуцирующие кожное сало, и серные, вырабатывающие серу. Они являются производными потовых желез, расположены в коже хрящевой части наружного слухового прохода и имеют тубоальвеолярную структуру. В наружном слуховом проходе локализуется около 2 тыс. серных желез, выделяющих до 12–20 мг ушной серы в месяц. Ушная сера состоит из двух составляющих: жирная и более плотная, клейкая ее часть вырабатывается сальными железами волосяных фолликулов, а более жидкая часть – серными железами [5, 6].

Ушная сера выполняет важные защитные физиологические функции. Это связано, например, с тем, что часть белков, входящих в ее структуру, являются иммуноглобулинами. Кроме того, сера обладает бактериостатическими свойствами, обес­печивая защиту слухового прохода от инфекционного процесса, вызываемого некоторыми кокковыми и палочковыми формами бактерий. Уровень pH ушной серы находится в пределах 4,0–5,0, что противодействует развитию бактериальной и грибковой флоры. Наконец, пленка, образуемая ушной серой на стенках слухового прохода, препятствует длительной персистенции различных микроорганизмов, воздействию частиц пыли, а также прочих неблагоприятных экзогенных факторов.

Без ушной серы было бы невозможно и адекватное функционирование системы звукопроведения. Обеспечивая влажность и эластичность стенок слухового прохода, ушная сера способствует усилению проходящей через него звуковой волны в среднем на 12 дБ.

Вместе с тем избыток ушной серы приводит к образованию серных пробок, вызывающих неприятные ощущения и раздражение наружного слухового прохода. Важно отличать чрезмерное накопление ушной серы (ее гиперсекрецию) от недостаточно эффективного процесса ее выведения.

Чаще всего причинами, которые способствуют образованию серных пробок, становятся «зло­употребление» ватными палочками, попадание в ухо влаги, длительное использование наушников, избыточный рост волос в наружном слуховом проходе, использование слуховых аппаратов [7].

На количество серы, вырабатываемой в слуховом проходе, влияет и возраст пациента. Так, серные пробки гораздо чаще возникают у пожилых людей вследствие сочетания гиперсекреции ушной серы и обусловленного возрастом снижения эффективности процесса удаления пробки из уха (явления гипертрихоза, замедленные процессы выведения серы вследствие метаболических нарушений и т.д.) [8].

Серная пробка формируется долго, и на начальных стадиях зачастую не сопровождается какими-либо симптомами. Нередко пациент обнаруживает признаки ее наличия лишь в том случае, когда слуховой проход перекрыт на 50% и более. Иногда симптомы проявляются и вовсе уже при полной закупорке слухового прохода. Тем не менее при сборе анамнеза следует обращать внимание на характерные для серной пробки жалобы пациента. Это спонтанное либо после попадания воды в слуховой проход появление ощущения заложенности уха, ушной шум (монотонный, преимущественно низкочастотный), аутофония, снижение слуха (тугоухость, возникающая за счет нарушения воздушного звукопроведения). При касании серной пробкой барабанной перепонки возникают оталгия, шум в ухе. Не следует забывать и о более редких клинических проявлениях серной пробки. К примеру, при давлении скопившейся ушной серы на барабанную перепонку могут развиваться рефлекторная головная боль, головокружение, тошнота, нарушение сердечной деятельности, рефлекторный кашель [1, 9].

Инструментальными методиками удаления серных пробок владеет только врач-оторинола­ринголог [10]. Результатами самостоятельных (с помощью ватных палочек, зубочисток и др.) манипуляций становятся травма кожи наружного слухового прохода и зачастую разрыв барабанной перепонки с нарушением функционирования цепи слуховых косточек. Около 70% случаев перфорации барабанной перепонки в детском возрасте вызвано именно неправильным применением ватных палочек [2]. Добавим, что травма кожи наружного слухового прохода при его механической очистке с использованием гигиенических ватных палочек и других небезопасных материалов нередко способствует развитию наружных отитов [1, 11].

Все вышесказанное обусловливает необходимость своевременного удаления серных пробок из наружного слухового прохода, а также предупреждения их образования. Наиболее физиологичным и атравматичным методом лечения и профилактики пробкообразования в наружном слуховом проходе служит церуменолизис [6, 12]. Он основан на введении в просвет слухового прохода специальных веществ – церуменолитиков, способных растворять ушную серу [13]. Гигиена наружного слухового прохода с помощью церуменолитиков может проводиться также в целях предотвращения развития наружного отита; это обусловлено тем, что сера, несмотря на свои защитные (в том числе антибактериальные) свойства, служит фактором риска развития этого заболевания из-за высокой вероятности повреждения кожи слухового прохода и развития воспаления при неправильных самостоятельных попытках ее удаления [14].

Церуменолитики по своему составу можно быть разделить на три категории: на основе масляных соединений, на водной основе и неводной/немасляной основе. Согласно актуальным результатам Кокрановского обзора (Aaron K. et al., 2018), разные виды церуменолитиков имеют сопоставимую эффективность воздействия на ушную серу различной консистенции (мягкую, среднюю и твердую) [15]. При этом, помимо эффективности, средство этой группы должно одновременно обладать щадящим действием по отношению к кожным покровам.

В 2022 г. на кафедре оториноларингологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России было проведено наблюдательное исследование, целью которого стала оценка клинической эффективности средства А-Церумен Плюс при его применении у больных с серными пробками и у пациентов после удаления серных пробок в качестве профилактики.

В качестве активных компонентов А-Церумен Плюс содержит поверхностно-активные вещества (20 г) растительного происхождения – натрия ацилсаркозинат (15%) и лаурат сахарозы (5%). Вспомогательные вещества, входящие в его состав, представлены пропандиолом (пропиленгликолем 5%), каприлоилом глицином (0,6%), красителем коричневым (карамелью 0,069%), которые также имеют растительное происхождение, плюс этилгексилглицерином (0,5%), лимонной кислотой (0,16%), тетранатрия глутаматом диацетатом (0,2%) и водой очищенной. Представляя собой водную эмульсию сурфактантов, А-Церумен Плюс снижает поверхностное натяжение серной пробки [16]. В связи с этим подчеркнем, что именно сурфактанты отвечают за быстрое растворение уплотнений серы, что облегчает выведение пробки из слухового прохода. Проникая внутрь серной пробки, А-Церумен Плюс растворяет ее, не вызывая набухания. При этом происходят постепенный лизис пробки и нормализация секреции серы без риска вестибулярных и слуховых расстройств. Помимо этого, средство обладает увлажняющими свойствами. После удаления пробки выработка в ухе серы, которая выполняет защитную и увлажняющую функцию, не нарушается [17].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Выполнено обследование 60 пациентов (16 женщин и 44 мужчин) с серными пробками в возрасте 18–85 лет (средний возраст 68±8,6 лет). Из исследования исключались пациенты с острыми и хроническими наружными и средними отитами, перфорацией барабанной перепонки.

Дизайн исследования. Участники были разделены на 3 группы:

• пациентам 1-й группы (n=30) назначалось лечение в виде закапывания в ухо по 3–5 капель 3% раствора перекиси водорода 2 раза/сут в течение 4 дней;
• пациентам 2-й группы (n=30) проводилось капельное введение в ухо препарата А-Церумен Плюс 2 раза/сут в течение 4 дней. Мы рекомендовали им заливать по 1/2 флакона в каждый слуховой проход и держать голову в положение набок не менее 1 мин. Для лучшего проникновения раствора надлежало помассировать козелок, слегка на него надавливая, затем выпрямить голову и наклонить ее в противоположную сторону для стекания препарата с серными массами, после чего вытереть отделяемое из уха ватным тампоном;
• в 3-ю группы вошли все пациенты из 1-й и 2-й групп (n=60) с удаленными серными пробками. Мы назначали им А-Церумен Плюс с профилактической целью – 2 раза/мес в каждое ухо.

Длительность наблюдения пациентов составила 6 мес.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех пациентов 1-й группы сохранялась обтурация наружного слухового прохода серными массами. Им потребовалось промывание наружного слухового прохода, причем 12 пациентам (40%) пришлось провести повторное промывание, так как после первой процедуры всю серную пробку удалить не удалось.

У 16 пациентов 2-й группы (53%) на фоне применения препарата А-Церумен Плюс произошло полное очищение наружных слуховых проходов от серных масс; дополнительное промывание им не понадобилось. 14 пациентам (47%) этой группы пробки были удалены путем промывания наружного слухового прохода. При этом всем им оказалось достаточно одной процедуры, серные массы удалялись легко.

У 56 пациентов 3-й группы (4 пациента выбыли из исследования), которых мы наблюдали в течение 6 мес, при контрольном осмотре серные пробки отсутствовали. Воспалительных заболеваний кожи наружного слухового прохода, аллергических реакций, местных побочных реакций при применении средства А-Церумен Плюс пациентами отмечено не было.

Таким образом, в нашем наблюдении более чем у половины пациентов, получавших А-Церумен Плюс (53%), удаление серных пробок произошло без использования промывания ушей. В то же время пациентам, у которых применялась перекись водорода, промывание потребовалось во всех случаях, в том числе в 40% – повторное промывание. При профилактическом регулярном использовании препарата А-Церумен Плюс на протяжении 6 мес серные пробки отсутствовали у 100% исследованных пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании выполненного наблюдательного исследования можно сделать вывод, что А-Церумен Плюс может применяться как в случае образования серных пробок, так и для постоянной атравматичной гигиены ушей. Использование препарата представляется целесообразным у лиц, пользующихся слуховым аппаратом, телефонными гарнитурами, наушниками и другими устройствами, которые крепятся в наружном слуховом проходе и способствуют чрезмерной выработке ушной серы. Также А-Церумен Плюс может быть полезен при занятиях водными видами спорта. Препарат отличается высоким профилем безопасности, отсутствием системных побочных реакций при длительном использовании, а также удобством применения: время экспозиции составляет всего 1 мин, при этом в профилактических целях его достаточно вводить всего 2 раза/ нед [16].

Добавим, что высокая эффективность препарата А-Церумен Плюс недавно (2022) была подтверждена и в исследовании in vitro на модели растворения воспроизведенной (искусственной) ушной серы, выполненном И.В. Кукесом и Д.И. Поздняковым. В нем сравнивались 5 образцов препаратов: А-Церумен Плюс (1); ланолин этоксилированный + полисорбат 60 + полисорбат 80 + сорбитол жидкий + насыщенный сироп фруктозы + полиоксиэтиленовый эфир стеариновой кислоты + полиоксиэтиленовый эфир олеиновой кислоты + ланолин жидкий + изопропилмиристат + норковое масло + фенилэтиловый спирт + аллантоин + цетиловый спирт + сорбиновая кислота + бензетония хлорид + бутилгидрокситолуол + вода очищенная (2); минеральное масло + фитосквалан + мятное масло 0,05% (3); 3% перекись водорода (4); деионизированная вода (5). Заявленную активность в воздействии на серную пробку, по данным исследования, продемонстрировали только первые три препарата. При этом среди них А-Церумен Плюс по своей церуменолитической активности на уровне тенденции превосходил образцы 2 и 3, плюс продемонстрировал наличие наиболее стабильного во времени эффекта по сравнению с образцом 3 и более быстрое развитие фармакологического действия относительно образца 2 [18].

Таким образом, результаты нашего исследования в совокупности с ранее полученными данными испытаний in vitro позволяют рекомендовать А-Церумен Плюс для широкого применения в клинической практике как для растворения, так и предотвращения возникновения серных пробок.