Возможности улучшения контроля артериального давления у больных артериальной гипертензией с ортостатическими нарушениями на фоне сахарного диабета 1 типа


В.В. Щекотов, Ж.Г. Шанько

1 ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера», кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии, г. Пермь; 2 ГБУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1», приемное отделение, г. Пермь
У больных сахарным диабетом (СД) 1 типа в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) автономная вегетативная нейропатия нередко проявляется ортостатической гипотонией. Цель исследования состояла в анализе эффективности антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и сахароснижающей терапии в сочетании с применением венопротектора у пациентов с АГ, СД 1 типа и ортостатическими нарушениями (ОСН). Было обследовано 200 больных АГ в сочетании с СД 1 типа, из которых у 60 выявлены ОСН. Пациенты с АГ, СД и ОСН были разделены на две подгруппы: 1-я получала базисную антигипертензивную терапию, интенсифицированную инсулинотерапию и дополнительно венопротектор диосмин в дозе 1000 мг/сут в 2 приема; 2-я – только базисную терапию, состоящую из иАПФ и интенсифицированной инсулинотерапии. Достижение целевых значений АД при монотерапии иАПФ у пациентов с АГ и СД 1 типа осложнялось усугублением имеющихся ОСН. Комбинация антигипертензивной терапии с диосмином восстанавливает физиологический ответ в активной ортостатической пробе у больных АГ и СД 1 типа, приводя к достижению оптимального АД у 90% пациентов.

Артериальная гипертензия (АГ) у больных сахарным диабетом (СД) развивается в 2 раза чаще по сравнению с общей популяцией [1]. При сочетании АГ и СД увеличивается заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсульта, опережающими темпами развивается почечная недостаточность и окклюзирующий атеросклероз артерий. Развитие АГ при СД 1 типа идет параллельно с развитием микрососудистых осложнений: нефропатии, ретинопатии [1]. Препаратами выбора для лечения АГ при СД 1 типа являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), однако у 40% пациентов целевые значения артериального давления (АД) не достигаются.

У больных СД 1 типа в 80% случаев имеется автономная вегетативная нейропатия, значимыми проявлениями которой являются тахикардия покоя, фиксированная частота пульса и ортостатическая гипотония [2, 3]. Ортостатические нарушения (ОСН) требуют тщательного подбора антигипертензивной терапии у больных высокого сердечно-сосудистого риска. Более того, в процессе антигипертензивной терапии ортостатическая гипотензия может усугубляться [4, 5].

Не изучено влияние антигипертензивной терапии на ОСН у больных с сочетанием АГ и СД.

Цель исследования: оценка возможностей улучшения контроля АД у больных АГ с ОСН и СД 1 типа.

Материалы и методы

Обследованы 200 больных АГ и СД 1 типа. Критериями включения в исследование являлись: АГ продолжительностью более 3 лет, СД 1 типа продолжительностью более 5 лет. В исследование не включались пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями (сердечная недостаточность выше II функционального класса, инфаркт миокарда, почечная и печеночная недостаточность), больные энцефалопатиями различного генеза (черепно-мозговая травма, токсические, инфекционные, острые расстройства мозгового кровообращения в анамнезе), пациенты с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей, язвенной формой поражения стоп.

ОСН выявлялись с помощью активной ортостатической пробы (АОП) по Shellong с общепринятой оценкой. АОП считалась положительной, если при вставании происходило снижение систолического АД (САД) на ≤20 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) на ≤10 мм рт. ст.

Из 200 пациентов с АГ и СД 1 типа ОСН выявлены у 60 (30%) пациентов. Группа сравнения состояла из 24 пациентов с АГ и СД 1 типа без ОСН.

Основная группа была разделена на две подгруппы: 1-я получала базисную антигипертензивную терапию эналаприлом в дозе 20 мг/сут за 2 приема, интенсифицированную инсулинотерапию и дополнительно венопротектор диосмин в дозе 1000 мг/сут в 2 приема; 2-я – только базисную терапию, состоящую из иАПФ и интенсифицированной инсулинотерапии. Длительность наблюдения составила 30 дней.

По возрасту, длительности заболевания основная группа (включая 1-ю и 2-ю подгруппы) и группа сравнения были сопоставимы. По половому составу преобладали мужчины – 48 (57%). Средний возраст больных составил 38,8±12,7 года, продолжительность СД – 17,6±9,4 года, продолжительность АГ – 8,3±5,1 года. У всех пациентов выявлена АГ 1 степени, I стадии.

На момент исследования все пациенты прошли обучение в «Школе больных СД 1 типа». Углеводный обмен оценивался по уровню гликемии натощак и постпрандиальной, а также по содержанию гликированного гемоглобина.

Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии выявлена у 65% пациентов, у 5% – определена стадия протеинурии. Микроальбуминурия определялась с помощью тест-полосок «Micral-Test 11».

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программных пакетов Microsoft Excel 2000, Biostat, Statistica 6. Для описания полученных количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовались среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение (σ); при ненормальном распределении – медиана и 25, 75 перцентили. Для проверки значимости различий применялся критерий Стьюдента при нормальном распределении признака и критерий Z при отсутствии нормального распределения. Нулевая гипотеза отвергалась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении р<0,05. Связь признаков оценивалась при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs).

Результаты и обсуждение

Больные из основной группы с ОСН вдвое чаще описывали симптомы гипогликемии, в связи с чем, ориентируясь только на ощущения, чаще делали «перекусы» и принимали большее количество углеводов (по хлебным единицам), что обусловило худшие показатели гликемического контроля.

При проведении АОП отмечено достоверное различие показателей САД и ДАД на 1-й и 3-й мин пробы по группам (табл. 1). Обращало на себя внимание выраженное снижение средних показателей САД и ДАД в основной группе (на 29 и 12 мм рт. ст. соответственно). Эти данные подтверждали достоверность выявленных ОСН.

За время лечения на фоне достижения хорошего антигипертензивного эффекта при монотерапии эналаприлом у пациентов 2-й подгруппы основной группы не получено достоверного улучшения показателей САД и ДАД в АОП (табл. 2), причем клиническая симптоматика ОСН сохранялась.

На фоне комбинированной терапии эналаприлом и диосмином больные 1-й подгруппы отмечали уменьшение признаков постуральной гипотонии. До лечения 2/3 пациентов предъявляли жалобы на признаки ортостатического снижения АД, через месяц число больных, испытывающих симптомы гипоперфузии, уменьшилось втрое.

В ходе наблюдений выявлено, что в обеих подгруппах присутствовали пациенты с плохо поддающимся контролю течением АГ. При попытках увеличить дозу иАПФ у них усугублялись ОСН с соответствующей симптоматикой. Такие больные обозначены нами как пациенты с «устойчивой» АГ. Пациенты, у которых было достигнуто целевое АД, были отнесены к группе «управляемой» АГ. Показано преимущество комбинированной терапии иАПФ с диосмином у пациентов с «устойчивой» АГ, при применении которых целевое снижение САД и ДАД достигалось у 90% больных (рисунок).

Таким образом, ОСН у больных АГ и СД 1 типа имеют субъективные проявления в 2/3 случаев. ОСН воспринимаются пациентами, получающими инсулинотерапию, в виде гипогликемических состояний, не подтверждаемых лабораторно.

Достижение целевых значений АД при монотерапии иАПФ у пациентов с АГ и СД 1 типа осложняется усугублением имеющейся ортостатической недостаточности. Комбинация антигипертензивной терапии с диосмином восстанавливает физиологический ответ в АОП у больных АГ и СД 1 типа, приводя к достижению оптимального АД у 90% пациентов.


Литература


  1. Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.). Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 5-е изд. Сахарный диабет. Прил. 2011; 3: 1–72.
  2. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redon J., Zanchetti A., Böhm M., Christiaens T., Cifkova R., De Backer G., Dominiczak A., Galderisi M., Grobbee D.E., Jaarsma T.,Kirchhof P., Kjeldsen S.E., Laurent S., Manolis A.J., Nilsson P.M., Ruilope L.M., Schmieder R.E., Sirnes P.A., Sleight P., Viigimaa M., Waeber B., Zannad F., Redon J., Dominiczak A., Narkiewicz K., Nilsson P.M., Burnier M., Viigimaa M., Ambrosioni E., Caufield M., Coca A., Olsen M.H., Schmieder R.E., Tsioufis C., van de Borne P., Zamorano J.L., Achenbach S., Baumgartner H., Bax J.J., Bueno H., Dean V., Deaton C., Erol C., Fagard R., Ferrari R., Hasdai D., Hoes A.W., Kirchhof P., Knuuti J., Kolh P., Lancellotti P., Linhart A., Nihoyannopoulos P., Piepoli M.F., Ponikowski P., Sirnes P.A., Tamargo J.L., Tendera M., Torbicki A., Wijns W., Windecker S., Clement D.L., Coca A., Gillebert T.C., Tendera M., Rosei E.A., Ambrosioni E., Anker S.D., Bauersachs J., Hitij J.B., Caulfield M., De Buyzere M., De Geest S., Derumeaux G.A., Erdine S., Farsang C., Funck-Brentano C., Gerc V., Germano G., Gielen S., Haller H., Hoes A.W., Jordan J., Kahan T., Komajda M., Lovic D., Mahrholdt H., Olsen M.H., Ostergren J., Parati G., Perk J., Polonia J., Popescu B.A., Reiner Z., Rydén L., Sirenko Y., Stanton A., Struijker-Boudier H., Tsioufis C., van de Borne P., Vlachopoulos C., Volpe M,Wood D.A.. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2013; 34: 2159–219. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/28/2159.long
  3. Смирнов В.В., Мавричева И.С., Гаврилова А.Е. Артериальная гипертензия у больных сахарным диабетом. Лечащий врач. 2009; 11: 38–44.
  4. Zanchetti A., Grassi G., Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical re-appraisal. J. Hypertens. 2009; 27: 923–34.
  5. Щекотов В.В., Шанько Ж.Г. Возможности медикаментозной коррекции артериальной гипертонии у больных с ортостатическими нарушениями. Медицинский альманах. 2011; 3: 101–2.


Об авторах / Для корреспонденции


Щекотов Владимир Валерьевич, д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера». Адрес: 614990, Пермский край, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26. Телефон: (342) 263-43-99. E-mail: healthpro@mail.ru

Шанько Жанна Геннадьевна, к.м.н., врач приемного отделения ГБУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1». Адрес: 614077, Пермский край, г. Пермь, б-р Гагарина, д. 68. E-mail: healthpro@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа