Перспективные направления и возможности в лечении пациентов с синдромом раздраженного кишечника


Т.Е. Полунина

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, г. Москва
Обзор посвящен анализу современного взгляда на этиопатогенез, диагностику и лечение синдрома раздраженного кишечника (СРК). Приведены основные международные критерии диагностики, рассматриваются общепринятые классификации форм СРК. Отмечена высокая необходимость в анализе возможных причин, вызвавших развитие СРК. Рассматриваются основные подходы к лечению СРК, выработанные специальной комиссией Американской коллегии гастроэнтерологов и Кохрейновским сообществом на основании нескольких крупных мета-анализов и рандомизированных клинических исследований. Для каждого из терапевтических подходов рассматриваются преимущества и недостатки, а также уровень доказательности. Сделан вывод о том, что патогенетически оправданным подходом в лечении СРК будет использование препаратов с сочетанной противовоспалительной и анксиолитической активностью.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула [3, 11]. СРК является психосоциальным расстройством с нарушением висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника, обусловленными или снижением порога восприятия боли, или увеличением интенсивности ощущения болевых импульсов при нормальном пороге их восприятия [4].

Согласно Римским критериям III, СРК характеризуется наличием следующих симптомов: рецидивирующая боль или дискомфорт в животе в течение не менее 3 дней в месяц за последние 3 месяца при общей продолжительности симптомов не менее 6 месяцев, при этом боль:

  • уменьшается после дефекации;
  • сочетается с изменением частоты стула;
  • сочетается с изменением консистенции стула.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Распространенность СРК в мире, по данным различных эпидемиологических исследований, составляет 7–21% (рис. 1) [2]. Сведения о распространенности СРК базируются в основном на результатах крупных исследований, проведенных в США и Великобритании, в то время как эпидемиология этого заболевания в развивающихся странах остается малоизученной [10]. В России, несмотря на большое количество проведенных исследований по проблеме СРК, официальных эпидемиологических данных по распространенности и заболеваемости СРК в доступных источниках до сих пор нет [11]. Большинство пациентов с симптомами СРК не обращаются к врачам потому, что не считают себя больными.

Несмотря на то, что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на лечение и диагностику [9]. Симптомы СРК распространены во всех возрастных группах, начало симптомов обычно происходит в молодом возрасте. Средний возраст больных СРК составляет 24–41 год. В большинстве стран мира СРК больше распространен среди женщин, соотношение женщин и мужчин составляет приблизительно 2:1 [10].

ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Патогенез СРК считается многофакторным и включает психосоциальные факторы, нарушения желудочно-кишечной моторики, повышенную чувствительность к сенсорным стимулам, передающимся от стенки кишечника по центральной нервной системе, стресс, кортикотропин-рилизинг гормон, инфекции, нарушения микрофлоры, генетические мутации и активацию иммунной системы стенки кишечника (рис. 2). Факторами, определяющими развитие СРК, являются [2]:

  • изменения в микрофлоре кишечника;
  • кишечная проницаемость;
  • иммунная функция кишечника;
  • моторика, висцеральная чувствительность;
  • взаимодействия мозга и кишечника;
  • психосоциальный статус.

В исследованиях, проведенных в последние годы, показано, что пусковым звеном в дебюте СРК, как правило, является стресс, вызывающий появление чрезмерных эмоций. В условиях стресса происходит активация нейропептида (субстанции Р), способствующего появлению воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) минимального характера. Считается, что воспаление играет основную роль в формировании постинфекционного СРК (ПИ-СРК). Подтверждено, что воспалительный процесс после перенесенной кишечной инфекции может персистировать в течение длительного времени, локализуясь в СОТК и соседних лимфатических узлах. В патогенезе воспаления при ПИ-СРК существенное значение принадлежит гиперплазии и гиперфункции тучных клеток, активации моноцитов, индуцирующих развитие иммунного воспаления [7]. У пациентов с СРК определяется увеличение экспрессии в СОТК индуцибельной NO-синтазы, интерлейкина-1, что также способно инициировать воспалительный процесс. Установлено, что развитие любого типа СРК ассоциируется с гиперплазией энтерохромаффинных клеток, продуцирующих серотонин, мелатонин, а также с высокой экспрессией пептида YY, инфильтрацией СОТК разными клетками воспаления (лимфоциты, макрофаги, плазмоциты). При этом активность воспалительного процесса в СОТК у пациентов с СРК подтверждалась обнаружением высокого количества клеток, иммунопозитивных к основному маркеру воспаления – кальпротектину [6].

КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

В зависимости от характера изменений стула выделяют четыре возможных варианта СРК [10]:

  1. СРК с запорами – СРК-З (твердый или фрагментированный стул ≥25%, жидкий или водянистый стул <25% всех актов дефекации).
  2. СРК с диареей – СРК-Д (жидкий или водянистый стул ≥25%, твердый или фрагментированный стул <25% всех актов дефекации).
  3. Смешанная форма – СРК-М (твердый или фрагментированный стул ≥25%, жидкий или водянистый стул ≥25% всех актов дефекации).
  4. Неклассифицируемая форма (недостаточно данных для установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной формы).

В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале, которая легко понимается больными и позволяет быстро идентифицировать характер нарушений стула. При этом следует помнить, что:

  • пациенты часто формулируют симптомы, которые могут быть присущи нескольким вариантам;
  • симптомы диареи и запора часто неправильно понимаются пациентами с СРК. Так, например, многие пациенты жалуются на «понос», ссылаясь на частое прохождение сформированного стула; в той же самой популяции пациентов «запор» может относиться к любому из целого ряда жалоб, связанных с попыткой акта дефекации, а не просто редкие дефекации;
  • состояние кишечника должно оцениваться без использования противодиарейных или слабительных препаратов.

В различных странах мира в клинической практике применяются и другие классификации и варианты СРК [10]:

  • основанные на симптомах (СРК с преобладанием кишечной дисфункции; СРК с преобладанием боли; СРК с преобладанием вздутия);
  • основанные на пусковом факторе (ПИ-СРК; СРК, индуцированный пищей [постпрандиальный]; стресс-индуцированный СРК).

Однако, за исключением ПИ-СРК, который характеризуется достаточно хорошо, отнесение СРК к любому варианту этой классификации для прогноза или ответа на терапию больных довольно сложный процесс. В России из перечисленных вариантов в практической работе врача чаще используются вариант с преобладанием боли и ПИ-СРК [10] .

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Диагноз СРК основывается на определении наличия характерных симптомов и исключении отдельных органических заболеваний (табл. 1) [2].

Рассматривая вопрос диагностики СРК, необходимо помнить о его внекишечных проявлениях (табл. 2) [12].

Выявление пациентов с СРК-Д или СРК-З не связано с большими затруднениями. А вот постановка диагноза пациентам с СРК-М представляется достаточно сложной задачей. Подробный анамнез развития СРК-М поможет врачу определить причины, вызвавшие заболевание кишечника. При этом важно учесть все принимаемые пациентом лекарства и пищевые добавки, которые могут вызывать симптомы СРК (табл. 3).

При постановке диагноза СРК следует принимать во внимание то, что наряду с оценкой основных симптомов СРК, должно проводиться диагностическое тестирование на предмет наличия функциональных изменений и исключение органических заболеваний (табл. 4) [2].

Следует также помнить, что постановка диагноза СРК только на основании данных результатов ультразвуковых, эндоскопических или рентгеноконтрастных методов диагностики (за счет «видимых» нарушений моторики) является грубой ошибкой [12].

На рис. 3 представлен общий алгоритм диагностики СРК. В основу этого алгоритма положен принцип исключения основных симптомов заболевания и проведение необходимых дополнительных исследований: клинический и биохимический анализы крови, исследование уровня гормонов щитовидной железы, анализ кала для выявления скрытой крови, бактерий кишечной группы (Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp. и др.), токсинов А и В Cl. difficile, суточной потери жира, определение уровня кальпротектина в кале, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией 12-перстной кишки для исключения целиакии, колоноскопия с биопсией [9].

ТЕРАПИЯ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

При лечении больных СРК взаимопонимание в отношениях пациент–врач является краеугольным камнем. Пациента необходимо активно слушать, не перебивая, устанавливать реалистичные ожидания. Использование невербальных методов, таких как зрительный контакт, кивание головой, может помочь построить доверительные отношения с пациентом. Врач должен понять пациента и избежать акцентирования внимания только на желудочно-кишечных симптомах. Важно уверенно поставить диагноз, объяснить пациенту причины заболевания и тактику лечения СРК. Поскольку СРК – это заболевание, основанное на симптоматических нарушениях, лечение может быть направлено на устранение боли, мышечного спазма, метеоризма или купирование кишечных симптомов, включая диарею и запор.

Традиционно первую линию терапии СРК составляют лекарства, направленные на купирование диареи (например, противодиарейные средства, пробиотики) или запор (например, пищевые волокна, легкие слабительные средства). Преимущества этой стратегии заключаются в улучшении функции кишечника, широкой доступности, низкой стоимости и хороших показателях по безопасности. Однако отпускаемые без рецепта лекарственные препараты являются малоэффективными для снижения выраженных симптомов СРК, таких как боль и метеоризм. В 2006 г. с позиций доказательной медицины был предложен исключительно симптоматический подход к терапии СРК (табл. 5), который не всегда позволяет контролировать все симптомы заболевания [11]. Опираясь на данные мета-анализов РКИ, проведенных специальной комиссией Американской коллегии гастроэнтерологов и Кохрейновским сообществом, можно выделить следующие уровни доказательности подходов к лечению больных с СРК [11]:

  • диета – индивидуальный подбор – 2С;
  • спазмолитики (гиосцин, пинавериум, циметропиум, тримебутин) – 2С;
  • псиллиум – 2С;
  • полиэтиленгликоль – 2С;
  • лоперамид – 2C;
  • невсасывающиеся антибиотики – 1B;
  • трициклические антидепрессанты – 1B;
  • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) – 1В;
  • психотерапия – 1B.

Обобщая приведенные данные, следует также напомнить, что в настоящее время не существует универсальной комбинации или схемы терапии СРК с доказанной эффективностью и оценкой отдаленных результатов. Но для практикующего врача, регулярно сталкивающегося с лечением больных СРК, абсолютно понятно, что достичь глобального улучшения у этой категории пациентов возможно только при использовании комбинированной фармакотерапии, включающей не менее двух лекарственных средств – спазмолитика и препарата, влияющего на функцию кишечника (запор или понос). Исключение составляет монотерапия трициклическими антидепрессантами или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, при которой за счет комплексного воздействия возможно устранение как боли, так и нарушенной функции кишечника [11].

Как было указано в начале статьи, воспалительные изменения наряду с психологическими расстройствами лежат в основе нарушения моторной, секреторной и эвакуаторной функции кишечника. Исходя из этого, патогенетически оправданным подходом в лечении СРК будет использование препаратов с сочетанной противовоспалительной и анксиолитической активностью.


Литература


  1. Canavan C., West J., Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin. Epidemiol. 2014;6:71–80.
  2. Chey W.D., Kurlander J., Eswaran S. Irritable bowel syndrome: a clinical review. JAMA. 2015;313(9):949–58.
  3. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006;130(5):1377–90.
  4. Drossman D.A., Camilleri M., Mayer E.A., Whitehead W.E. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2002;123:2108–31.
  5. El-Salhy M., Gundersen D., Gilja O.H., Hatlebakk J.G., Hausken T. Is irritable bowel syndrome an organic disorder? World J. Gastroenterol. 2014;20(2):384–400.
  6. Kim H.S., Lim J.H., Park H., Lee S.I. Increased immunoendocrine cells in intestinal mucosa of postinfectious irritable bowel syndrome patients 3 years after acute shigella infection – an observation in a small case control study. Yonsei Med. J. 2010;51(1):45–51.
  7. Simren M., Barbara G., Flint H.J., Spiegel B.M., Spiller R.C., Vanner S., Verdu E.F., Whorwell P.J., Zoetendal E.G. Intestinal microbiota in functional bowel disorders: a Rome foundation report. Gut. 2012;62:159−76.
  8. Spiegel B.M., Farid M., Esrailian E., Talley J., Chang L. Is irritable bowel syndrome a diagnosis of exclusion? a survey of primary care providers, gastroenterologists, and IBS experts. Am. J. Gastroenterol. 2010;105(4):848–58.
  9. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К., Белоусова Е.А., Васильев С.В., Головенко О.В., Головенко А.О., Григорьев Е.Г., Костенко Н.В., Кашников В.Н., Куликовский В.Ф., Лапина Т.Л., Маев И.В., Полуэктова Е.А., Румянцев В.Г., Тимербулатов В.М., Тихонов А.А., Трухманов А.С., Фоменко О.Ю., Халиф И.Л., Хубезов Д.А., Чашкова Е.Ю., Чибисов Г.И., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Яновой В.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного кишечника. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2014;2:92–101.
  10. Маев И.В., Черемушкин С.В. Синдром раздраженного кишечника: пособие для врачей – М.: Форте принт, 2012. 52 с.
  11. Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкина Н.В. Фармакотерапия синдрома раздраженного кишечника с позиций доказательной медицины. Терапевтический архив. 2015;2:4–10.
  12. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкин С.В. Эволюция представлений о синдроме раздраженного кишечника. М.: Форте Принт, 2013. 80 с.


Об авторах / Для корреспонденции


Полунина Татьяна Евгеньевна, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1. Телефон:  (495) 609-67-00. E-mail: poluntan@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа