English
Артериальная гипертензия (АГ) – самое распространенное сердечно-сосудистое заболевание. По данным эпидемиологического исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ), 43,2% взрослого населения России имеют повышенный уровень артериального давления (АД) [1]. АГ – важнейший фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в т.ч. фатальных. У больных сахарным диабетом (СД) АГ встречается в 2 раза чаще, чем в популяции [2]. Сочетание АГ с абдоминальным ожирением (АО), дислипидемией, гипергликемией и СД 2 типа значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых катастроф и диктует необходимость особых подходов к антигипертензивной терапии (АГТ) этих пациентов.
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до нормального уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска, лечение сопутствующих заболеваний, в том числе СД 2 типа. От того, как антигипертензивные препараты будут воздействовать на метаболические нарушения (корригировать, усугублять или оставаться нейтральными), во многом зависит прогноз больного, особенно пациента с предиабетом.
Термин «предиабет» включает в себя нарушение толерантности к глюкозе; гипергликемию натощак, не достигающую диагностического критерия СД (глюкоза венозной плазмы натощак ≥6,1 и <7,0 ммоль/л) или метаболический синдром (МС) – кластер как минимум 3-х из следующих факторов: АГ, АО, гипергликемия натощак, повышение уровня триглицеридов или снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности [3]. Любой их этих признаков увеличивает риск развития СД 2 типа в 5 раз [4]. В исследованиях UKPDS и Diabetes Intervention Study установлено, что риск преждевременной смерти и сердечно-сосудистых осложнений у больных предиабетом значительно возрастает.
Наиболее значимый фактор, увеличивающий риск развития СД 2 типа, – ожирение. По данным эпидемиологического исследования EUROASPIRE III, в экономически развитых странах доля людей с избыточной массой тела составляет 30%. Для развития СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний особое значение имеет АО. Когортное исследование 966 петербургских служащих трудоспособного возраста (от 30 до 55 лет) показало, что доля пациентов с АО (окружность талии у женщин ≥80 см, у мужчин ≥94 см) составила среди них 52,1%. Углубленное исследование всех пациентов с АО позволило установить, что лишь 8,7% из них не имели других компонентов МС, т.е. у них был нормальный уровень АД и отсутствовали метаболические нарушения, свойственные МС. У 91,3% обследованных с АО выявлены отдельные компоненты МС или диагностирован МС. АГ выявлена у 78,6% больных с АО [5].
Патогенетической основой АГ при МС (предиабете) считаются инсулинорезистентность (ИР) периферических тканей (мышечной, жировой) и возникающая вследствие этого гиперинсулинемия. Высокий уровень инсулина в крови способствует повышению активности симпатической нервной системы (СНС), что, в свою очередь, приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), повышению реабсорбции натрия в почечных канальцах, увеличению его содержания в гладкомышечных стенках артериол и возрастанию чувствительности артериол к прессорным агентам. Как следствие этого повышаются общее периферическое сосудистое сопротивление и АД, происходит ремоделирование сосудов, что ведет к стабилизации повышенного АД.
Гиперактивация СНС играет важнейшую роль в формировании МС и развитии его осложнений [6]. Доказательства повышенной активности СНС при МС – увеличенная экскреция норадреналина с мочой, повышенная активность симпатических нервов мышечной ткани даже у пациентов с нормальным уровнем АД. У больных АО на фоне переедания и избыточного поступления в организм энергии активация СНС развивается для удержания энергетического баланса, что происходит ценой всех негативных последствий гиперсимпатикотонии, включая АГ. Последствия активации СНС, имеющие отношение к развитию АГ и других компонентов МС: вазоконстрикция артериол, нарушение поступления глюкозы в мышцы, усиление липолиза в жировой ткани, стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, стимуляция синтеза инсулина в поджелудочной железе [6]. Хронический стресс, свойственный многим пациентам с АГ, нередко усиливает аппетит, следовательно, вызывает нарушение энергетического баланса, сопровождается повышением синтеза глюкокортикостероидов и, как следствие, способствует формированию АО, что, в свою очередь, также приводит к активации СНС [6].
Больным с АО свойственен дисбаланс адипоцитокинов – гиперлептинемия в сочетании с низким уровнем адипонектина. Гиперлептинемия способствует повышению массы тела и аппетита, подавлению термогенеза, активации СНС, повышению АД и ремоделированию сердца и сосудов. Низкий уровень высокомолекулярного адипонектина плазмы (<4,6 мкг/мл) у женщин с АО повышает риск развития АГ в 5,9 раза [7].
В настоящее время существует точка зрения, что АГ и активация РААС также оказывают негативное влияние на метаболические нарушения, способствуя прогрессированию ожирения [8]. Повышенная активность СНС и высокий уровень ангиотензина II, увеличивая сопротивление артериол мышечной ткани, ухудшает доставку глюкозы к скелетным мышцам и способствуют развитию гипергликемии и гиперинсулинемии [6]. На уровне печени ангиотензин II вызывает усиление глюконеогенеза. Высокий уровень ангиотензина II и альдостерона может стимулировать образование фиброза в поджелудочной железе.
У больных СД 2 типа АГ, как правило, сочетается с атерогенной дислипидемией, макро- и микроангиопатией. Особую роль в прогрессировании АГ и связанных с ней сердечно-сосудистых осложнений играет вовлечение в патологический процесс почек. МС увеличивает вероятность развития хронической болезни почек (ХБП) не менее чем в 2,6 раза, а сочетание 5 компонентов МС – почти в 6 раз. Патогенетической основой развития поражения почек, как и сердечно-сосудистой системы, являются ИР и гиперинсулинемия, активация СНС и РААС, эндотелиальная дисфункция, которые приводят к стойкой вазоконстрикции и активации тромбогенеза [9] Кроме того, при АО повреждающее действие на эндотелий почечных клубочков оказывают циркулирующие в крови адипоцитокины: ангиотензин II, ангиотензиноген, эндотелин-1, инсулиноподобный фактор роста. Гиперинсулинемия, свойственная предиабету, способствует пролиферации мезангиальных клеток интерстиция почек, а высокая концентрация ангиотензина II – фиброзу почечных клубочков. Альбуминурия и снижение скорости клубочковой фильтрации – маркеры повреждения почек при АГ, характеризуют степень поражения этого органа-мишени. При СД 2 типа, особенно в сочетании с АГ, происходит быстрое прогрессирование ХБП. Результаты многочисленных популяционных исследований свидетельствуют о существовании тесных кардиоренальных взаимоотношений, а также о ведущей роли сочетания МС и СД 2 типа с АГ в увеличении популяции больных с сердечно-сосудистой и почечной патологией [9].
Клинические особенности АГ у больных с «предиабетом» и СД 2 типа:
- более высокие значения АД по сравнению с больными без метаболических нарушений;
- нередко отсутствует адекватное снижение АД в ночные часы («non-dippers»);
- высокая вариабельность АД;
- раннее поражение органов-мишеней (сердца, сосудов, почек);
- раннее развитие и прогрессирование осложнений (атеросклероза, сердечной недостаточности, ХБП, фибрилляции предсердий);
- частая коморбидность (ишемическая болезнь сердца [ИБС], хроническая сердечная недостаточность, синдром обструктивного апноэ во время сна, подагра, фибрилляция предсердий);
- монотерапия, как правило, недостаточно эффективна;
- часто резистентная (рефрактерная) АГ, при которой АГТ тремя препаратами разных классов не позволяет достичь целевого АД.
Консенсус Американской ассоциации клинических эндокринологов (2016) постулирует, что изменение образа жизни имеет особое значение для больных СД 2 типа [3].
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АГ У БОЛЬНЫХ ПРЕДИАБЕТОМ И СД 2 ТИПА
- Снижение веса – задача первостепенной значимости. Похудание приводит к снижению высокого АД, уменьшению ИР и предупреждает развитие СД 2 типа [10]. Важнейшее значение для успешного лечения пациентов с предиабетом имеет умеренно низкокалорийное питание в сочетании с физическими тренировками. При недостаточном эффекте этого лечения следует использовать фармакотерапию, в частности, ингибитор кишечной липазы орлистат, и бариатрическую хирургию. Среди препаратов, используемых для лечения СД 2 типа, метформин, акарбоза, лираглутид и эмпаглифлозин способствуют снижению веса.
- Физические нагрузки эффективно снижают АД у больных АГ без СД 2 типа. У пациентов с СД 2 типа гипотензивный эффект физических нагрузок менее значим. Всем пациентам с АГ, в т.ч. больным СД, рекомендованы умеренные физические нагрузки, продолжительностью не менее 150 мин/нед.
- Ограничение употребления поваренной соли рекомендовано всем пациентам с АГ. DASH диета с низким содержанием натрия и высоким содержанием калия может быть рекомендована всем больным АГ, в т.ч. в сочетании с СД 2 типа без тяжелой почечной недостаточности.
- Умеренное ограничение потребления алкоголя ассоциировано со снижением частоты сердечно-сосудистых событий и смертности от них.
ЦЕЛЕВОЙ УРОВЕНЬ АД У БОЛЬНЫХ АГ С ПРЕДИАБЕТОМ И СД 2 ТИПА
Целевой уровень АД у пациентов с МС не отличается от такового в общей популяции и должен быть <140/90 мм рт. ст.; для больных СД целевой уровень АД составляет <140/85 мм рт. ст. Однако снижать АД до уровня <120/70 мм рт. ст. опасно из-за увеличения риска развития ишемических катастроф, особенно у больных ИБС и цереброваскулярным атеросклерозом [11]. Российские стандарты специализированной медицинской помощи больным СД (2015) содержат целевые уровни показателей АД: систолическое АД >120, но ≤140 мм рт. ст., а при наличии ХБП 3А ст. >120, но ≤130 мм рт. ст.; диастолическое АД >70, но ≤85 мм рт. ст. [12]. В исследовании UKPDS показано, что достижение целевого уровня АД >150/85 мм рт. ст. снижает риск смертности на 32%, а поражений головного мозга – на 44%. В 2015 г. C.A. Emdin и соавт. провели мета-анализ 40 клинических исследований, который показал, что снижение систолического АД на 10 мм рт. ст. у больных СД снижало смертность на 13%, а композитную конечную точку, включавшую инфаркт миокарда, сердечно-сосудистую смертность, сердечную недостаточность и реваскуляризацию миокарда, – на 11% [13].
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АГ У БОЛЬНЫХ ПРЕДИАБЕТОМ И СД 2 ТИПА
Европейские рекомендации по лечению АГ (2013) постулируют, что все 5 основных классов антигипертензивных препаратов (диуретики, β-адреноблокаторы [БАБ], блокаторы медленных кальциевых каналов [БКК], ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [иАПФ], блокаторы рецепторов ангиотензина II [БРА]) подходят и рекомендуются для начального и поддерживающего лечения в виде монотерапии или в сочетании друг с другом. Вместе с тем рекомендации содержат указания, что некоторые препараты следует использовать в особых ситуациях, т.к. они испытаны в клинических исследованиях именно в этих ситуациях или доказана их эффективность при определенных поражениях органов-мишеней.
Рекомендации по лечению АГ 2013 г. постулируют, что для лечения АГ у больных СД можно применять все классы антигипертензивных средств (IA), которые следует выбирать с учетом их эффективности, переносимости и сопутствующей патологии. иАПФ, БРА и БКК предпочтительны при МС. Такое предпочтение 3-х классов антигипертензивных препаратов у больных предиабетом обусловлено следующими обстоятельствами. Препараты, блокирующие РААС, – иАПФ и БРА влияют на один из основных патогенетических механизмов формирования АГ у пациентов с предиабетом и СД 2 типа – активацию РААС. иАПФ и БРА оказывают васкуло-, кардио- и нефропротективное действие. Кроме того, подавляя активность РААС, иАПФ и БРА повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. В исследованиях SOLVD и HOPE было показано, что на фоне применения блокаторов РААС выявлено значительное снижение развития новых случаев СД. Т.к. АО, МС, гипергликемию натощак и нарушение толерантности к глюкозе можно рассматривать как состояние предиабета, то у больных с этими метаболическими нарушениями следует в качестве АГТ использовать препараты с позитивным влиянием на метаболические процессы, лежащие в основе МС, или, по крайней мере, метаболически нейтральные. Следовательно, у пациентов с МС следует в первую очередь использовать блокаторы РААС и БКК.
иАПФ, наряду с БРА, – препараты первого ряда при наличии альбуминурии, т.к. они обладают нефропротективным действием, не зависящим от их антигипертензивного эффекта [9, 14]. Терапию иАПФ и БРА следует проводить под контролем уровней креатинина и калия сыворотки крови, особенно при наличии ХБП 3С и более высокой стадии. Значимое повышение креатинина и калия может быть признаком гемодинамически значимого двустороннего стеноза почечных артерий, что является противопоказанием для терапии иАПФ и БРА.
Следует избегать применения 2-х блокаторов РААС одновременно, т.к. в исследованиях ONTARGET и ALTITUDE было показано, что оно вызывает увеличение риска нежелательных эффектов, в частности гиперкалиемии.
БКК, особенно дигидропиридины, оказывают эффективное гипотензивное действие при АГ и не усугубляют ИР: нейтральны в отношении метаболических нарушений, не влияют или даже несколько снижают вероятность развития СД [15]. В исследовании ASCOT показано, что на фоне терапии амлодипином в сочетании с иАПФ периндоприлом частота новых случаев СД 2 типа снижается. Кроме того, БКК оказывают антиатеросклеротическое действие, замедляя прогрессирование атеросклероза сонных артерий, и антиангинальный эффект, что актуально для больных СД в сочетании с АГ и ИБС. БКК эффективно предупреждают инсульт, особенно у больных СД 2 типа. Более выраженным нефропротективным действием обладают недигидропиридиновые БКК (дилтиазем, верапамил), а дигидропиридиновые БКК с целью нефропротекции следует применять лишь в сочетании с блокаторами РААС.
БАБ без вазодилатирующих свойств снижают чувствительность периферических тканей к инсулину, ухудшая утилизацию глюкозы в поперечнополосатых мышцах, и способствуют прогрессированию дислипидемии [16]. БАБ могут маскировать первые симптомы гипогликемии и затруднять выход из гипогликемического состояния. Эти препараты следует с осторожностью назначать больным СД с нарушенным распознаванием гипогликемии. Исходя из этого, БАБ (кроме препаратов с вазодилатирующими свойствами) следует считать лишь дополнительными средствами и избегать их применения, особенно совместного с диуретиками, у больных МС без определенных показаний. Кроме того, БАБ нередко вызывают нежелательные эффекты, в частности брадикардию, слабость, эректильную дисфункцию у мужчин, и могут быть причиной депрессии [11].
При наличии коморбидной патологии (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность [ХСН]) у больных АГ, в т.ч. в сочетании с СД 2 типа, применение БАБ, безусловно, оправдано. В случае показаний для их применения, например, при ХСН, следует отдавать предпочтение селективным БАБ (бисопролол) или БАБ с вазодилатирующими свойствами (карведилол или небиволол). Положительное влияние небиволола у пожилых пациентов с ХСН доказано в исследовании SENIORS.
Тиазидовые диуретики снижают чувствительность периферических тканей к инсулину [17]. Исходя из этого, диуретики следует считать лишь дополнительными препаратами и избегать их применения, особенно совместного с БАБ, у больных МС без определенных показаний. В случае необходимости применения тиазидовых диуретиков следует использовать низкие дозы препаратов – гидрохлоротиазид 6,25–12,5–25 мг/ сут. При МС следует применять мочегонные, реже вызывающие гипокалиемию (тиазидоподобный диуретик индапамид или гидрохлоротиазид в сочетании с калийсберегающим диуретиком), т.к. гипокалиемия ухудшает толерантность к глюкозе [17].
Комбинированная антигипертензивная терапия
У пациентов с АО, предиабетом и СД 2 типа обычно трудно добиться контроля АД с помощью монотерапии. В исследовании НОТ было показано, что монотерапия снижает диастолическое АД до целевого уровня лишь у 25–40% больных СД, и для контроля АД большинству пациентов требуется назначение, как минимум, 2-х антигипертензивных средств, в среднем 2,5–3 препарата [15]. У пациентов с предиабетом и СД АД нередко выше 160/100 мм рт. ст., а сердечно-сосудистый риск высокий или очень высокий, следовательно, комбинированная АГТ показана им на старте лечения.
Органопротективные свойства препаратов, блокирующих РААС, и их положительное влияние на чувствительность к инсулину делают целесообразным включение в комбинированную терапию больных АГ с предиабетом и СД 2 типа иАПФ либо БРА. Эти препараты следует комбинировать с тиазидоподобным или тиазидовым диуретиком, а также с БКК [8]. Сочетание иАПФ либо БРА с диуретиками в 1,5 раза увеличивает их антигипертензивный и антипротеинурический эффекты [9]. В исследовании ADVANCE показано, что добавление фиксированной комбинации периндоприла 4 мг / индапамида 1,25 мг в день к АГТ ассоциировалось со снижением смертности и частоты почечных осложнений, замедлением дальнейшего прогрессирования альбуминурии у больных СД 2 типа. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики, широко используемые в составе фиксированных комбинаций, не эффективны при скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин. У этих пациентов с АГ, в том числе с СД 2 типа, следует применять петлевые диуретики (фуросемид или торасемид). Фуросемид для лечения АГ следует назначать 2 раза в день, учитывая длительность действия препарата. Необходимо учитывать, что диуретики могут вызывать (или усугублять) гиперурикемию, которая нередко встречается при МС.
Сочетание иАПФ либо БРА с БКК – также комбинация, часто используемая при лечении больных АГ, в т.ч. с предиабетом и СД. В исследовании ASCOT показано, что терапия периндоприлом и амлодипином в сравнении с сочетанием атенолола и диуретика приводила к снижению сердечно-сосудистой смертности на 24% и частоты СД на 30%. В исследовании ACCOMPLISH установлено, что на фоне терапии иАПФ и амлодипином частота сердечно-сосудистых событий была на 20% ниже, чем в группе лечения иАПФ и гидрохлоротиазидом.
БАБ у больных предиабетом и СД целесообразно использовать при наличии коморбидной патологии. Несомненна польза от применения БАБ у больных ИБС, особенно в первые годы после инфаркта миокарда. Следует добавлять БАБ к блокатору РААС и диуретику после стабилизации состояния больного с ХСН. Следует избегать сочетания БАБ и диазидового диуретика у пациентов с «предиабетом» (исследование ASCOT).
Наиболее рациональными у больных предиабетом и СД 2 типа являются следующие комбинации антигипертензивных препаратов:
- иАПФ или БРА + БКК;
- иАПФ или БРА + тиазидоподобный или тиазидовый диуретик;
- иАПФ или БРА + агонист I1-имидазолиновых рецепторов.
Нередко применение сочетаний из 5 основных классов антигипертензивных средств не позволяет достичь целевого уровня АД, или эти препараты нежелательно использовать у больных предиабетом (диуретики, неселективные БАБ). В реальной практике у больных предиабетом и СД 2 типа не обойтись без агонистов I1-имидазолиновых рецепторов, в частности, моксонидина (Физиотенз, Эбботт).
Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин)
Моксонидин, селективно влияя на имидазолиновые рецепторы 1 типа симпатических вазомоторных центров вентролатеральной части рострального отдела продолговатого мозга и почечных канальцев, является эффективным антигипертензивным препаратом. Активация I1–имидазолиновых рецепторов на уровне головного мозга вызывает снижение симпатического тонуса. Это приводит к вазодилатации, снижению периферического сосудистого сопротивления, АД и частоты сердечных сокращений. Стимуляция имидазолиновых рецепторов почек приводит к симпатолитическому действию, снижению синтеза ренина, ангиотензина II и альдостерона, что ведет к уменьшению реабсорбции натрия и воды в почках и сопровождается снижением АД.
Кроме того, моксонидин влияет на имидазолиновые рецепторы, расположенные в поджелудочной железе и адипоцитах, оказывая позитивное влияние на метаболические процессы. Подавляя активность СНС, моксонидин приводит к снижению гидролиза жиров, снижает содержание жирных кислот и уменьшает ИР на уровне скелетных мышц, что ведет к улучшению метаболизма глюкозы и липидов. Следовательно, моксонидин повышает чувствительность тканей к инсулину и улучшает показатели углеводного и липидного обмена [19]. Это единственный антигипертензивный препарат, в инструкции по применению которого указано, что он обладает этими важными для больных с предиабетом и СД свойствами.
Позитивное влияние на ИР и компоненты МС является значимым фактором, влияющим на выбор АГТ у больных предиабетом. Моксонидин продемонстрировал свое положительное влияние на метаболизм в клинических исследованиях. В 2000 г. В.А. Алмазовым и соавт. установлено, что у больных АГ в сочетании с избыточной массой тела на фоне лечения моксонидином снизился уровень инсулина через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой, а также уменьшилась площадь под кривой инсулина [20]. В многоцентровом исследовании АЛМАЗ сопоставлено влияние моксонидина и метформина на площадь под кривой инсулина на фоне глюкозотолерантного теста, уровень глюкозы и инсулина в плазме крови, АД и массу тела. Было доказано, что моксонидин повышал чувствительность к инсулину у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и избыточной массой тела на фоне гиперактивности СНС. A.F. Sunjuliani и соавт. показали, что моксонидин, в отличие от амлодипина, снижал уровень инсулина и лептина в крови на фоне глюкозотолерантного теста у больных АГ и ожирением [21].
В исследовании MARRIAGE получены данные о позитивном влиянии моксонидина и комбинации моксонидина с рамиприлом на уровень АД и метаболические параметры у пациентов с АГ и гипергликемией натощак [22]. Многочисленные клинические исследования, проведенные в последнее десятилетие, подтверждают высокую антигипертензивную эффективность и благоприятное влияние моксонидина на показатели липидного и углеводного обменов у пациентов с АО, в т.ч. у женщин в постменопаузе [23–25]. В сравнительном исследовании антигипертензивной эффективности моксонидина и телмисартана (БРА, активирующего рецепторы PPAR-γ), влияния этих препаратов на ИР и показатели липидов установлено, что оба препарата значимо снижали АД. На фоне моксонидина (Физиотенз) в дозе 0,3 мг/сут целевой уровень АД был достигнут у 80% больных, а на фоне лечения телмисартаном в дозе 40 мг/сут – у 67%. На фоне лечения моксонидином и телмисартаном отмечены благоприятные изменения метаболизма – снизился индекс ИР, концентрация глюкозы и инсулина плазмы натощак, а терапия моксонидином сопровождалась также снижением уровня триглицеридов плазмы [25].
Мета-анализ контролируемых исследований, проведенный в 2016 г., в котором была сопоставлена активность селективных агонистов имидазодиновых I1-рецепторов и дигидропиридиновых БКК, показал, что антигипертензивная эффективность этих классов препаратов сопоставима, но на фоне лечения агонистами имидазолиновых рецепторов индекс ИР и уровень инсулина плазмы натощак снижались в большей степени, чем на фоне лечения дигидропиридинами [26]. Кроме того, на фоне лечения моксонидином и рилменидином отмечено значимое снижение уровня триглицеридов плазмы крови [26]. В крупных многоцентровых исследованиях АЛМАЗ и MERSY доказано, что моксонидин эффективно снижает высокое АД у пациентов с избыточной массой тела [27, 28]. В клиническом исследовании CAMUS, проведенном в Германии, установлено, что терапия моксонидином у больных АГ сопровождалась снижением массы тела – в среднем на 1,4 кг. При этом у пациентов с нормальной массой тела вес оставался стабильным, а наиболее значимая динамика веса регистрировалась у больных с 3-й степенью ожирения – их масса тела снизилась на 4 кг [29]. В исследовании MERSY установлено, что у пациентов с АГ и гипергликемией натощак масса тела снизилась на 2,1 кг [28].
Агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин снижает активность СНС [6]. Терапия моксонидином приводит к уменьшению концентрации адреналина и норадреналина в плазме крови у больных АГ с ожирением [21]. В исследовании MERSY было показано, что у больных АГ с гипергликемией натощак на фоне лечения моксонидином частота сердечных сокращений уменьшилась на 5 уд./мин [28]. Существует точка зрения, что на фоне лечения моксонидином снижается и симпатическая стимуляция почек. Кроме того, описан нефропротективный эффект моксонидина (Физиотенз), который характеризуется снижением альбуминурии у пациентов с АГ и нефропатией [30]. У пациентов с ХБП нередко наблюдается высокая АГ, и им, как правило, требуется комбинированная АГТ. Моксонидин может применяться даже у пациентов с тяжелой ХБП, однако при этом требуются осторожность и индивидуальный подбор дозы.
Описаны некоторые плейотропные эффекты моксонидина. В исследовании, выполненном Е.А. Чубенко и соавт., показано, что у женщин с ГБ и МС в постменопаузе, наряду с отчетливым антигипертензивным эффектом, повышением чувствительности к инсулину и снижением массы тела, при применении моксонидина отмечено уменьшение объема левого предсердия, повышение соотношения пиков Е/А, снижение времени изоволюмического расслабления (IVRT), свидетельствующее об улучшении диастолической функции левого желудочка [31]. Это обратное ремоделирование сердца имеет большое значение для предупреждения фибрилляции предсердий. Известно, что АГ и ожирение – важнейшие факторы риска развития фибрилляции предсердий, а эффективная АГТ препаратами, подавляющими активность РААС, может не только замедлять ремоделирование сердца, но и предупреждать развитие и прогрессирование фибрилляции предсердий – «up stream» терапия. По данным двойного слепого перекрестного исследования 56 больных АГ, установлено, что добавление Физиотенза к АГТ приводило к уменьшению частоты и продолжительности эпизодов фибрилляции предсердий [32].
Важным аспектом лечения больных АГ является неотложная АГТ, т.к. большая вариабельность АД свойственна пациентам с предиабетом и СД. Для этих больных характерна гиперсимпатикотония, и на фоне гипертонических кризов у них нередко наблюдается тахикардия (частота сердечных сокращение более 85 в мин). Моксонидин в дозе 0,4 мг эффективно снижает АД при гипертонических кризах и более эффективен у пациентов с симпатикотонией по сравнению с больными с нормальной частотой ритма без клинических признаков симпатикотонии (91,2 и 56,8%). Следует отметить, что снижение АД на фоне оригинального препарата (Физиотенз) развивалось быстрее (через 30 мин у 91,2% больных с симпатикотонией), в то время как на фоне лечения генериком Тензотраном через 30 мин АД снизилось лишь у 64,2% пациентов [33].
Терапия моксонидином (Физиотенз) начинается, как правило, с суточной дозы 0,2 мг/сут однократно утром, при необходимости через 2 нед доза может быть увеличена до 0,4 мг/ сут. Максимальная разрешенная доза препарата – 0,6 мг/сут в 2 приема. У пациентов с избыточным весом и СД часто не происходит адекватного снижения АД ночью. Наряду с выраженным ремоделированием артериол и развитием ХБП, в формировании феномена отсутствия адекватного снижения (или даже повышения) АД ночью у больных с ожирением имеет значение синдром обструктивного апноэ во время сна. Этот синдром вызывает гипоксемию, активацию СНС, повышение АД ночью и нарушение ритма сна. У таких пациентов отмечается храп, выраженная сонливость днем, высокие цифры АД утром и нередко резистентная АГ. Больным с подобными нарушениями, кроме СРАР-терапии (неинвазивная вентиляция легких), требуется проводить учет суточного ритма повышения АД и назначать антигипертензивные препараты 2 раза в день (утром и вечером). Одним из препаратов, которые следует назначать таким больным на ночь, является моксонидин. В подобной ситуации моксонидин может использоваться либо 1 раз в день вечером, либо 2 раза в день – утром и вечером.
Моксонидин можно применять независимо от приема пищи, т.к. он не вступает в пищевые взаимодействия. Препарат не вызывает привыкания, при длительном приеме эффект ускользания не возникает. Резкое прекращение приема моксонидина не сопровождается развитием синдрома отмены и рикошетной АГ. Физиотенз, как правило, хорошо переносится пациентами. Ортостатические реакции на фоне применения моксонидина не отмечены [30].
Противопоказания для назначения моксонидина: синдром слабости синусового узла, выраженная брадикардия (частота сердечных сокращений <50 уд./мин), тяжелая сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость препарата.
Моксонидин (Физиотенз) можно комбинировать с различными классами антигипертензивных препаратов (иАПФ, БРА, БКК, диуретиками и даже, при необходимости, БАБ). Наиболее рациональные сочетания препаратов – иАПФ или БРА + моксонидин.
В настоящее время моксонидин является самым часто используемым симпатолитиком у больных АГ. Это обусловлено выраженным антигипертензивным действием препарата и наличием дополнительных свойств, прежде всего, его способностью уменьшать ИР. Несмотря на то, что моксонидин не относится к антигипертензивным препаратам первой линии, существует большое число пациентов, для которых моксонидин является препаратом выбора, – больные с предиабетом и СД 2 типа.
