ВВЕДЕНИЕ
Внутримозговые кровоизлияния (ВМК) у молодых людей являются социально значимым заболеванием, которое не только несет непосредственный риск для жизни и здоровья, но и приводит к инвалидизации, длительному периоду восстановления и социально-экономическим трудностям в период наибольшей трудоспособности. Проблема ВМК хорошо изучена и представлена во многих работах, касающихся популяции в целом. В последние годы отмечается возобновление интереса этой теме применительно к молодому взрослому населению в возрасте до 45 лет из-за увеличения распространенности сосудистых факторов риска в данной когорте [1].
Ранее сообщалось, что на долю ВМК приходится от 3,7 до 38,5% всех случаев инсульта у молодых людей с частотой 1,9 на 100 тыс. человеко-лет (в соответствии с результатами метаанализа An S.J. et al.) [2, 3]. На сегодняшний день, согласно данным Всемирной организации по борьбе с инсультом (World Stroke Organization, WSO), ВМК составляют 39% от общей структуры острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) среди лиц 18–49 лет, с летальностью до 32%.
В отличие от ишемического инсульта (ИИ), для лечения которого широко применяются и совершенствуются методы реперфузионной терапии, позволяющие не только добиться лучшего функционального исхода, но и при использовании механической тромбоэкстракции снизить летальность [3, 4], при ВМК не существует доказанного эффективного лечения [5]. За последние десятилетия функциональные исходы ВМК также не улучшились [6, 7]. ВМК остаются важной причиной постинсультных когнитивных нарушений [8].
Учитывая распространенность и риски ВМК, выяснение основных характеристик этого заболевания у молодых людей с акцентом на этиологию – важный аспект профилактики и лечения. Согласно данным недавних исследований, гипертензивные ВМК у пациентов моложе 45 лет превзошли пороки развития сосудов как наиболее частая причина ВМК у молодых людей, особенно в возрасте старше 30 лет [9, 10].
Представленная выше информация позволила нам сформулировать гипотезу, согласно которой причинами ВМК у лиц молодого возраста все чаще становятся традиционные факторы сосудистого риска, такие как артериальная гипертония (АГ). Для подтверждения гипотезы мы провели исследование, цель которого – изучить структуру геморрагических инсультов (ГИ), а также этиологические факторы возникновения ВМК у мужчин и женщин молодого возраста в Новосибирской области.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ 180 историй болезни пациентов с ОНМК в возрасте от 15 до 46 лет, находившихся на лечении в региональном сосудистом центре № 2 ГБУЗ Новосибирской области «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» с 2021 по 2022 г. В дальнейшем для анализа ГИ были отобраны 78 карт стационарных больных.
Анализировались данные анамнеза, результаты оценки состояния пациентов по шкале Рэнкина, неврологического статуса, в том числе по шкале оценки мышечной силы Medical Research Council Scale (MRC) при поступлении и к моменту выписки (раннего восстановительного периода). Ранжирование пациентов осуществлялось по степени тяжести неврологического дефицита в соответствии со шкалой MRC: легкий неврологический дефицит оценивался как парез до 4 баллов, средний – 2–3 балла, грубый – 0–1 балл.
Всем пациентам с ГИ в остром периоде болезни была выполнена нейровизуализация: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и МСКТ-ангиография головного мозга, в ряде случаев – магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Также всем участникам проводились суточное мониторирование артериального давления (АД), общий и биохимический анализ крови, исследование гемостаза.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди исследованных случаев ОНМК у лиц молодого возраста (n = 180) на долю ишемического инсульта пришлось 57% (n = 102), ГИ – 43% (n = 78). Среди всех пациентов с ГИ доля ВМК составила 52% (n = 41), субарахноидальное кровоизлияние (САК) было выявлено у 48% (n = 37; рис. 1).
Основной причиной САК в 93% случаев был разрыв аневризм церебральных артерий, в 7% – спонтанное кровоизлияние (пациентам было рекомендовано дальнейшее повторное обследование в динамике).
Этиология ВМК более разнообразна. При этом в нашем исследовании наблюдалась интересная особенность: при изучении этиологических факторов ВМК, в противовес ранее существовавшей концепции об абсолютном преобладании аномалий развития сосудистого русла головного мозга как главной причины его развития у лиц молодого возраста, мы установили, что в 63% случаев (26 пациентов) ВМК было обусловлено гипертонической болезнью (ГБ) или синдромом АГ (рис. 2).
17% (n = 7) пациентов имели сочетание течения АГ с выраженной фоновой патологией (хронической болезнью почек С5, С5д, циррозом печени, сахарным диабетом 2-го типа), приемом препаратов, значительно повышающих риск кровотечений (двойная антиагрегантная терапия, длительное использование нестероидных противовоспалительных препаратов и цитостатиков по поводу анкилозирующего спондилоартрита). У 15% (n = 6) человек были обнаружены сосудистые аномалии: 5 случаев АВМ (12%), 1 кавернозная ангиома (2%). В 2 случаях причина ВМК осталась неуточненной (5%).
Сосудистые аномалии в равной степени встречались как в возрасте 15–20, так и 30–40 лет.
Гипертензивные кровоизлияния (80% случаев) чаще наблюдались у пациентов в возрасте старше 35 лет (средний возраст 38 ± 5,1 года), где главной их причиной была неконтролируемая АГ. Также установлено, что диагноз ГБ либо симптоматической АГ был ранее выставлен 65% пациентам до произошедшего ВМК. У остальных больных АГ была впервые диагностирована в стационаре, ранее же она протекала практически бессимптомно и не заставляла пациентов обращаться за медицинской помощью. До возникновения ВМК в 80% случаев пациенты принимали назначенные по поводу АГ препараты, но регулярно не контролировали АД либо имели неконтролируемую АГ с кризовым течением. В 20% случаев больным терапия не была назначена либо они игнорировали назначения врача.
Летальность пациентов с ВМК составила 32%. Наиболее опасными с точки зрения летального исхода были 1–4-е сутки от момента поступления.
К моменту выписки грубый неврологический дефицит сохранился у 27% исследованных, среднетяжелый – у 12%, 29% были выписаны из стационара с легким неврологическим дефицитом. Следует отметить, что уменьшение неврологического дефицита к моменту выписки от тяжелого до среднего произошло только у 3 (7%) человек, от среднего до легкого – у 2 (4,7%).
Таким образом, исходя из результатов проведенного ретроспективного анализа, основным этиологическим фактором ВМК у лиц молодого возраста в исследуемой популяции была АГ, в том числе в сочетании с тяжелой фоновой патологией. На втором месте оказались сосудистые аномалии, в 5% случаев причины ВМК остались неуточненными.
Только у 65% пациентов было известно о наличии АГ на момент госпитализации с ВМК, в остальных случаях она не была диагностирована до обращения больных с ВМК.
ОБСУЖДЕНИЕ
ГБ страдает каждый 5-й житель нашей планеты, в России – каждый 3-й, из них 39% мужчин и 41% женщин. По данным Государственного комитета по статистике РФ, АГ и ее осложнения становятся причиной смерти более 100 тыс. человек в год. Осложнения АГ уносят больше жизней, чем СПИД, онкологические заболевания и туберкулез, вместе взятые [11–14].
На сегодняшний день АГ у детей и молодежи является растущей клинической проблемой, связанной с увеличением распространенности ожирения во всем мире [15]. В японских рекомендациях по борьбе с гипертонией сообщается, что эссенциальная гипертензия выявляется уже у 1–3% учащихся старших классов начальной и старшей школы во время скрининга АД.
Результаты проведенного исследования также подчеркивают важность раннего скрининга АГ, поскольку это наиболее поддающийся модификации фактор риска ВМК. Более того, анализ показал: несмотря на то что 80% пациентов с ранее существовавшей АГ принимали антигипертензивные средства, на момент развития ВМК у них не был достигнут контроль АГ с адекватно подобранной терапией. Эти данные могут указывать на то, что важность лечения АГ и контроля АД у молодых людей часто недооценивается как самими пациентами, так и лечащим врачом. Необходимо в связи с этим подчеркнуть важность просвещения здоровых лиц о тяжелых осложнениях АГ.
Функциональные исходы ВМК за последние десятилетия также не улучшились [3], ГИ остается важной причиной инвалидизации лиц молодого возраста, развития постинсультных когнитивных нарушений [4].
В нашей работе мы также указываем на то, что ВМК – реальное бремя в молодом возрасте, поскольку более половины их случаев (54%) завершились плохим клиническим исходом с высокой летальностью: 31% пациентов умерли, а тяжелый инвалидизирующий неврологический дефицит к моменту выписки сохранялся у 24% больных.
Следует отметить, что ВМК у молодых людей, скорее всего, становится результатом сложного взаимодействия многих факторов риска, и дополнительный вклад одного или нескольких факторов может иметь существенное значение в его развитии. Таким образом, программы скрининга на уровне первичного звена и клинические стратегии для контроля модифицируемых факторов риска ВМК могут помочь снизить бремя этого инвалидизирующего заболевания.
Большинство ученых считает, что истоки ГБ как одного из важных модифицируемых факторов риска закладываются в молодом возрасте. При этом именно в молодом возрасте АГ, зачастую не приносящая особых беспокойств, нередко протекает латентно, проявляя себя только при сформировавшихся изменениях в органах-мишенях (головном мозге, сердце, почках, сосудах) и превращаясь в угрозу для жизни пациента [16, 17].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая, что АГ на сегодняшний день выступает одним из основных факторов риска заболеваемости и смертности у молодых пациентов с ВМК, этой патологии следует уделять более активное внимание у молодых пациентов в рамках стратегии первичной профилактики ВМК. Раннее выявление группы риска по развитию АГ среди молодого населения, диагностика и эффективный контроль АД, а также мотивирование молодежи к модификации образа жизни дадут более значительный медицинский, социальный и экономический эффект, чем лечение ГБ у взрослых, что позволит избежать тяжелых последствий, в том числе в виде развития ВМК.
