ВВЕДЕНИЕ
Основной причиной смертности во всем мире уже не одно десятилетие являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [1, 2]. По данным Минздрава России, в 2019 г. смертность от ССЗ составляла 573,2 на 100 тыс. населения. В период пандемии COVID-19 в 2021 г. этот показатель вырос до 640,3, а в 2022 г. снизился до 566,8 на 100 тыс. населения [3].
Инфаркт миокарда (ИМ) – одно из жизнеугрожающих и инвалидизирующих заболеваний. Согласно современным клиническим рекомендациям, для снижения риска смерти первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является предпочтительной реперфузионной стратегией в первые 12 ч от начала развития ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) [4, 5].
Факторы риска ИМ хорошо изучены в ряде крупных исследований [3]. Известно, что среди пациентов с ССЗ 81,1% имеют по крайней мере одно сопутствующее заболевание, при этом доля больных, у которых развиваются множественные сопутствующие патологии, со временем увеличивается [3, 6]. К факторам более высокого риска развития острого ИМ относится и гипофункция щитовидной железы (ЩЖ), что обусловлено развитием при гипотиреозе атерогенной дислипидемии и более быстрым прогрессированием атеросклероза коронарных артерий.
Распространенность гипотиреоза зависит от возраста, пола, уровня потребления йода [7]. По данным ряда авторов, дисфункция ЩЖ выявляется у 10–15% взрослого населения [7]. Причем распространенность манифестного первичного гипотиреоза у лиц старше 60 лет достигает 6–12%, а субклинического гипотиреоза – до 26% [7, 8].
Современные исследования и данные эпидемиологических наблюдений свидетельствуют, что дисфункция ЩЖ ассоциирована с более высокой частотой осложнений и смертности от ССЗ [9, 10]. У пациентов с гипотиреозом чаще развиваются гипертония, дислипидемия, эндотелиальная дисфункция и фиброз миокарда по сравнению с пациентами без нарушения функции ЩЖ [11–14]. По данным зарубежной и отечественной литературы, при гипотиреозе выше риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе ИМ, а также сердечно-сосудистой и общей смертности [1]. Вместе с тем функциональные тесты ЩЖ, как правило, не проводятся рутинно в клинической практике во время госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), в связи с чем наличие гипотиреоза, особенно субклинического, часто не выявляется. Остаются недостаточно изученными частота встречаемости гипофункции ЩЖ у пациентов с ИМпST и особенности течения заболевания при такой коморбидности.
Цель исследования – оценить распространенность впервые выявленного субклинического и манифестного гипотиреоза у пациентов с ИМпST и выявить клинические особенности при данной сочетанной патологии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На I этапе исследования у всех больных, последовательно поступавших в кардиологическое отделение ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница» (РОКБ) с ИМпST с января по декабрь 2022 г., определяли уровень тиреотропного гормона (ТТГ), проводили оценку функции ЩЖ в случае отклонения уровня ТТГ от нормы. В специально разработанные анкеты вносили следующие данные о пациентах: пол, возраст, индекс массы тела, факторы риска, наличие сопутствующей патологии, наследственный анамнез, длительность и особенности течения ИБС до госпитализации в стационар. Всего за период наблюдения в исследование были включены 415 пациентов с ИМпST, средний возраст которых составил 61,7 ± 0,5 года.
В дальнейший, II этап исследования вошли 130 пациентов с ИМпST в возрасте от 40 до 75 лет.
Критерии включения: пациенты с острым ИМпST без нарушения функции ЩЖ и с впервые выявленными субклиническим или манифестным гипотиреозом, подписавшие письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения:
- прием амиодарона на момент поступления и в анамнезе;
- коронавирусная инфекция COVID-19 (положительный тест на определение антигенов SARS -CoV-2 в мазках из носо- и ротоглотки) при госпитализации и в период стационарного лечения;
- оперативные вмешательства на ЩЖ;
- гемодинамически значимые пороки сердца;
- онкологические заболевания;
- явления сосудистого делирия;
- тяжелая патология печени и почек;
- острое нарушение мозгового кровообращения и транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 мес.;
- психические заболевания, не позволяющие подписать добровольное согласие и участвовать в исследовании.
В зависимости от наличия впервые выявленного синдрома гипотиреоза всех больных распределили в 3 группы:
- 1-я (группа контроля, n = 57) – пациенты с ИМпST без синдрома гипотиреоза (средний возраст 60,1 ± 1,2 года);
- 2-я – пациенты с ИМпST и впервые выявленной гипофункцией ЩЖ (n = 73, средний возраст 63,7 ± 1,1 года). С учетом выраженности гипотиреоза 2-ю группу дополнительно разделили на 2А группу (n = 42), в которую вошли пациенты с ИМпST и субклиническим гипотиреозом (средний возраст 61,0 ± 1,7 года), и 2Б группу (n = 31) – пациенты с ИМпST и манифестным гипотиреозом (средний возраст 63,1 ± 1,2 года).
Диагноз ИМпST устанавливали при наличии положительного высокочувствительного тропонинового теста (более 40 нг/л) и по данным электрокардиограммы (элевация сегмента ST более 2 мм). Локализация инфарцирования преимущественно по передней или нижней стенке левого желудочка в группах исследования была практически сопоставима, статистически значимых различий между ними не наблюдалось (p > 0,05). Всем пациентам были выполнены ЧКВ и стентирование инфаркт-зависимой артерии стентами с лекарственным покрытием, лечение ИМпST проводилось согласно современным клиническим рекомендациям [4, 5].
Для оценки функции ЩЖ определяли концентрацию ТТГ, уровни свободного трийодтиронина (св. Т3) и свободного тироксина (св. Т4), антитела к тиреоидной пероксидазе, делали ультразвуковое исследование ЩЖ.
О наличии субклинического гипотиреоза судили в случаях, когда у пациентов определялось повышение уровня ТТГ более 4,0 мкМЕ/мл без характерных кинических симптомов и при показателях свободных Т3 и Т4 в пределах нормы. Манифестный гипотиреоз диагностировали при увеличении уровня ТТГ более 4,0 мкМЕ/мл и уменьшении уровня тиреоидных гормонов (св. Т4) ниже референсных значений. Важный этап в диагностике манифестного гипотиреоза – выявление характерных клинических симптомов: выраженной утомляемости, сонливости, сухости кожных покровов, выпадения волос, отечности лица, пальцев рук и ног, запоров, снижения памяти и др. Однако у пациентов с впервые выявленным манифестным гипотиреозом в остром периоде ИМ характерные клинические признаки не определялись, поэтому наличие гипотиреоза устанавливали по данным лабораторных исследований.
Лечение пациентов с манифестным гипотиреозом выполнялось согласно современным клиническим рекомендациям (левотироксин натрия в средней дозировке 50 мкг/сут.) [8].
Данные об имеющихся факторах риска ССЗ, сопутствующей патологии, длительности и особенностях течения ИБС до госпитализации, а также клинических симптомах и осложнениях у каждого пациента отражали в специально разработанных анкетах.
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась при помощи прикладной программы STATISTICA 12.0 (производитель StatSoft Inc., CША). Выборка проверялась на соответствие нормальному распределению с применением критерия Шапиро – Уилка. Количественные данные, соответствующие нормальному распределению, представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M ± m). Количественные данные, отличающиеся от нормального распределения, описаны медианой и интерквартильным размахом (Me [Q1–Q3]). Качественные переменные приведены в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин. Сравнение групп по качественным признакам проводилось посредством критерия хи-квадрат с поправкой Йетса, по количественным признакам – с помощью критерия Манна – Уитни для двух независимых групп. Для сравнения трех групп пациентов использовался критерий ANOVA Краскела – Уоллиса. За критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали значения р < 0,05.
Исследование выполнялось в условиях кардиологического отделения РОКБ. Работа соответствовала стандартам Хельсинской декларации, была одобрена независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 16/21 от 21.10.2021).
РЕЗУЛЬТАТЫ
На основании данных анализа функции ЩЖ у 287 из 415 пациентов (69,2%) не были выявлены нарушения функции ЩЖ. У 28,7% (n = 119) больных с ИМпST был обнаружен сопутствующий синдром гипотиреоза, в том числе впервые выявленный гипотиреоз в 95,8% и ранее диагностированный гипотиреоз в 4,2% случаев.
Результаты скринингового исследования позволили установить, что впервые выявленный гипотиреоз встречался у 27,5% (n = 114) пациентов с ИМпST, причем субклиническая его форма в 19,8% (n = 82), а манифестная – в 7,7% (n = 32) случаев. Полученные данные свидетельствуют о высокой встречаемости впервые выявленного гипотиреоза у пациентов с ИМпST – чаще, чем в каждом 4-м случае. У 9 пациентов был выявлен синдром гипертиреоза, что составило 2,2% случаев (субклинический – у 8, манифестный – у 1 исследуемого). Необходимо отметить, что все случаи гиперфункции ЩЖ были выявлены у пациентов впервые.
У участников исследования с ИМпST и без сопутствующей патологии ЩЖ средний уровень ТТГ был равен 2,39 [1,62; 3,04] мкМЕ/мл, тогда как у всех пациентов с впервые выявленным синдромом гипотиреоза – 5,81 [4,66; 9,0] мкМЕ/мл (р < 0,001). Подчеркнем, что у пациентов с впервые выявленным гипотиреозом в 21,9% случаев уровень ТТГ был выше 10 мкМЕ/мл, что составило 6% (n = 25) от общего числа больных, включенных в скрининг. У пациентов с манифестным гипотиреозом уровень св. Т3 был 2,11 [1,93; 2,48] пг/мл, св. Т4 – 0,79 [0,62; 0,85] нг/дл.
II этап исследования был посвящен изучению клинического течения ИМпST в период лечения в стационаре в зависимости от наличия сопутствующего гипотиреоза.
Характеристика пациентов, включенных в этот этап исследования, представлена в таблице 1.
Анализ данных анамнеза показал, что артериальная гипертензия (АГ) чаще имела место у пациентов с манифестным гипотиреозом по сравнению с группой контроля (p = 0,014). Вместе с тем пациенты с сопутствующим субклиническим гипотиреозом значимо не отличались по частоте встречаемости АГ как от контроля, так и от пациентов с манифестным гипотиреозом (p > 0,05). При сравнении пациентов, имевших субклинический гипотиреоз, с контрольной группой у первых была выявлена лишь тенденция к более частым случаям АГ и хронической болезни почек (ХБП) в анамнезе (p = 0,096 и p = 0,051 соответственно).
У участников исследования с манифестным гипотиреозом был обнаружен более длительный анамнез ИБС по сравнению с группой контроля (р = 0,044). При этом группы пациентов не различались по частоте ИМ в анамнезе и частоте развития ИМ как дебюта заболевания (p > 0,05). Обратим внимание, что при анализе факторов риска и сопутствующей патологии у пациентов с субклиническим и манифестным гипотиреозом значимых различий установлено не было (р > 0,05).
Сравнительный анализ частоты встречаемости аритмий при поступлении в стационар показал, что у пациентов с манифестным гипотиреозом (2Б группа) статистически значимо чаще выявлялись нарушения ритма по типу наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭ) и пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (НЖТ) по сравнению как с контрольной группой (p < 0,001), так и с пациентами, имевшими субклинический гипотиреоз (р < 0,001). Согласно полученным данным, в 2Б группе чаще наблюдалась пароксизмальная фибрилляция предсердий / трепетание предсердий (ФП/ТП), чем в группе контроля (р = 0,006), причем в 100% случаев синусовый ритм был восстановлен.
Анализ клинических проявлений в период госпитального этапа лечения пациентов с ИМпST исследуемых групп представлен в таблице 2.
Частота развития сердечной недостаточности, кардиогенного шока и фибрилляции желудочков у пациентов сравниваемых групп статистически значимо не различались.
Также у участников всех групп не было обнаружено значимых различий в средних значениях частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления (p > 0,05).
Диастолическая гипертензия, возникающая в результате гипотиреоза, часто встречается в клинической практике [15, 16]. Однако по результатам нашего исследования в остром периоде ИМ статистически значимых различий при сравнении диастолического (как и систолического) артериального давления у пациентов выявлено не было.
Как известно, шкала TIMI предназначена для оценки механических и электрофизиологических осложнений [17]. Эта шкала основана на исследованиях TIMI IIВ и ESSENCE и учитывает возраст, клиническую картину, изменения электрокардиографии и повышение уровня маркеров некроза миокарда. Риск смерти или ИМ в ближайшие 2 нед. оценивается по сумме баллов от 0 до 6. Результаты оценки риска развития ранних осложнений ИМпST по шкале TIMI у больных исследуемых групп отражены в таблице 3.
При интерпретации полученных данных установлено, что суммарный показатель по шкале TIMI у пациентов с манифестным гипотиреозом был выше, чем у лиц контрольной группы (p < 0,001) и у больных с субклиническим гипотиреозом (p = 0,004). Баллы по шкале TIMI у пациентов с субклиническим гипотиреозом значимо не отличались от соответствующих показателей в контрольной группе (р > 0,05). Следовательно, наличие сопутствующего субклинического гипотиреоза не повышало риск сердечно-сосудистых осложнений в остром периоде ИМ. Отметим, что пациенты именно с манифестным гипотиреозом имели более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пациентами без дисфункции ЩЖ на госпитальном этапе лечения ИМпST. Необходимо также обратить внимание, что за период госпитализации летальных случаев ни в одной группе пациентов зафиксировано не было.
ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно проведенному скрининговому исследованию, впервые выявленный синдром гипотиреоза имелся у 27,5% пациентов с ИМпST, причем субклиническая форма заболевания встречалась в 19,8%, а манифестная – в 7,7% случаев. В современной литературе отсутствуют данные о частоте встречаемости впервые выявленного субклинического и манифестного гипотиреоза у больных с ИМпST.
В ряде исследований показан более высокий риск развития ИБС и ИМ у пациентов с гипотиреозом. В одном из крупнейших метаанализов с включением 55 исследований и в общей сложности 1 898 314 пациентов продемонстрировано, что наличие манифестного гипотиреоза связано с повышенным риском ишемии миокарда (на 13%), ИМ (на 15%), аритмии и общей смертности (на 25%) по сравнению с эутиреозом [18, 19]. У больных с гипотиреозом частота гипертонии, дислипидемии, эндотелиальной дисфункции и фиброза миокарда, а также ИБС и сердечно-сосудистая смертности выше, чем у лиц с эутиреозом [13, 14].
Полученные нами данные, указывающие на высокую распространенность сопутствующей гипофункции ЩЖ у пациентов с ИМпST, поступавших в кардиологическое отделение (чаще, чем в каждом четвертом случае), позволяют сделать заключение о необходимости определения уровня ТТГ у всех больных с ОКС: это позволит своевременно выявлять данную сопутствующую патологию и оптимизировать тактику ведения пациентов. Достижение эутиреоза с помощью заместительной гормональной терапии, возможно, позволит снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений при ИМ [18, 19], который существенно повышен при сопутствующем манифестном гипотиреозе согласно результатам проведенного исследования.
Важность своевременного выявления манифестного гипотиреоза у пациентов с ИМ обусловлена и необходимостью более тщательного контроля возможных побочных эффектов на фоне применения статинов. Наличие гипотиреоза требует осторожности при назначении статинов в связи с риском развития миопатии/рабдомиолиза, а назначение высокой дозы розувастатина вовсе противопоказано [19]. В исследованиях ряда авторов показана положительная динамика гемодинамических показателей, а также параметров липидного профиля на фоне применения левотироксина у пациентов с ИБС и гипотиреозом [19].
В нашем исследовании установлена более высокая распространенность АГ у пациентов с манифестным гипотиреозом (p = 0,014), что не противоречит современным данным зарубежной и отечественной литературы [20, 21]. Подчеркнем, что лица с сопутствующим субклиническим гипотиреозом значимо не отличались по частоте встречаемости и длительности АГ как от группы контроля, так и пациентов с манифестным гипотиреозом (p > 0,05), а при сравнении показателей пациентов с субклиническим гипотиреозом и контрольной группой у первых была выявлена лишь тенденция к более частым случаям АГ и ХБП в анамнезе. Множество источников указывает на гипотиреоз как причину вторичной АГ, но сведения о распространенности АГ у пациентов с гипотиреозом значительно разнятся: по данным литературы, этот показатель варьирует в пределах 26–50% [22]. Результаты большинства исследований свидетельствуют о развитии АГ на фоне гипотиреоза в связи с повышением сосудистого сопротивления [13, 16].
Современные авторы не пришли к единому мнению о влиянии субклинического гипотиреоза на течение ИБС. Несмотря на интерес исследователей к проблеме сочетания ССЗ и синдрома гипотиреоза, остаются недостаточно изученными особенности клиники и поражения коронарных артерий у пациентов с ИМ при наличии субклинического гипотиреоза [22, 23]. В нашем исследовании при сравнении группы больных субклиническим гипотиреозом с группами контроля и манифестного гипотиреоза не было обнаружено значимых различий в длительности анамнеза ИБС, наличии ИМ в анамнезе, частоте развития ИМ как дебюта заболевания (p > 0,05). Полученные данные дополняют имеющуюся информацию по этому вопросу и позволяют судить о более длительном анамнезе ИБС именно у пациентов с первичным манифестным гипотиреозом [23].
Изучение частоты развития нарушений ритма сердца при поступлении в стационар показало, что у пациентов с манифестным гипотиреозом статистически значимо чаще регистрировались нарушения ритма по типу НЖЭ и пароксизмальной НЖТ в сравнении с контрольной группой и пациентами с субклиническим гипотиреозом (р < 0,001). В остром периоде ИМ значимо чаще регистрировалась ФП/ТП у пациентов в группе манифестного гипотиреоза, чем в контроле (р = 0,006), что согласуется с данными литературы [16]. Анализируя возможные причины более частого возникновения наджелудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с манифестным гипотиреозом, отметим, что риск развития аритмий повышается с возрастом при наличии АГ, ИБС, которые чаще встречались как раз в указанной группе больных [16]. Кроме того, доказана взаимозависимость между ФП и системным воспалением, которое сопровождается повышением уровня С-реактивного белка. Можно предположить, что одна из причин более частого возникновения ФП у пациентов с манифестным гипотиреозом именно наличие системного воспаления [16].
Современные исследования и данные эпидемиологических наблюдений свидетельствуют, что манифестный гипотиреоз ассоциирован с более высокой частотой осложнений и смертностью от ССЗ [9, 10]. Согласно анализу показателей по шкале TIMI, пациенты именно с манифестным гипотиреозом имели более высокий риск кардиоваскулярных осложнений на госпитальном этапе лечения ИМпST по сравнению с контрольной группой (p < 0,001) и пациентами с субклиническим гипотиреозом (p = 0,004). По данным ряда исследователей, колебания уровней ТТГ даже в пределах нормальных величин могут быть ассоциированы с риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [16]. Однако сумма баллов по шкале TIMI у пациентов с субклиническим гипотиреозом в нашем исследовании значимо не отличалась от соответствующего показателя у больных контрольной группы (р > 0,05). Следовательно, в соответствии с полученными нами результатами наличие сопутствующего субклинического гипотиреоза не повышало риск сердечно-сосудистых осложнений в остром периоде ИМ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пациентов с ИМпST синдром гипотиреоза был впервые выявлен в 27,5% случаев: манифестный гипотиреоз – в 7,7%, субклинический гипотиреоз – в 19,8%. Больные с сопутствующим манифестным гипотиреозом имели более длительный анамнез ИБС, в период госпитализации – более частые наджелудочковые нарушения ритма сердца, в том числе ФП/ТП, а также более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений по шкале TIMI по сравнению с пациентами как без дисфункции ЩЖ, так и с субклиническим гипотиреозом.
Результаты проведенного исследования указывают на необходимость раннего выявления сопутствующего гипотиреоза у пациентов с ИМпST с целью своевременной его медикаментозной коррекции и улучшения прогноза.
