ВВЕДЕНИЕ
В 2016 г. Ассамблеей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была разработана и принята программа глобальной ликвидации вирусных гепатитов к 2030 г., являющихся серьезной проблемой общественного здравоохранения [1].
За счет существенного генетического разнообразия вируса гепатита С (ВГС), связанного с его высокой мутагенной активностью, до настоящего времени не удалось разработать эффективной специфической иммунопрофилактики от инфекции, вызываемой этим возбудителем. Однако, благодаря современным схемам лечения, включающим препараты прямого противовирусного действия, ВГС-инфекция стала относиться к категории излечимых: достижение устойчивого вирусологического ответа наблюдается более чем в 95% случаев назначения последнего поколения препаратов этой группы. В связи с этим направление стратегии по ликвидации ВГС базируется на двух основных положениях – выявление и лечение.
Вместе с тем в России, как и в большинстве других стран, существует ряд проблем с получением достоверных сведений об истинной заболеваемости населения ВГС, что, в свою очередь, приводит к затруднению проведения мероприятий, направленных на снижение распространенности инфекции [2].
В значительной степени сложности контроля за заболеваемостью ВГС обусловлены частым (70–90% случаев) бессимптомным течением инфекции на протяжении многих лет жизни пациента. Для выявления инфицированных лиц в общей популяции применяются скрининговые программы, стратегии которых зависят от особенностей эпидемиологической картины ВГС в конкретном исследуемом регионе [3].
Согласно данным, полученным на основе результатов Государственного статистического наблюдения за вирусными гепатитами, в России первые три места в возрастной структуре инфицированных ВГС лиц приходятся на группы 30–39, 40–49 и 20–29 лет соответственно [4].
В ранее проведенных исследованиях распространенности ВГС-инфекции среди всех возрастных групп условно здорового населения в регионах России с разной интенсивностью эпидпроцесса нам удалось выявить достоверные различия в пораженности тех или иных возрастных когорт также в зависимости от исследуемого региона [5, 6]. Подобные популяционные исследования крайне важны для понимания полной эпидемиологической ситуации в отдельных областях России, а полученные данные целесообразно учитывать при создании региональных скрининговых программ по выявлению ВГС.
В предлагаемом исследовании была поставлена аналогичная цель: определение распространенности маркеров ВГС-инфекции и выявление наиболее пораженных возрастных когорт среди условно здорового населения Республики Татарстан.
Официальная заболеваемость хроническим гепатитом С на момент проведения исследования в Республике Татарстан (РТ) составляла 20,0 на 100 тыс. населения, что несколько ниже среднероссийских показателей (30,9 на 100 тыс. населения).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 9 возрастных групп условно здорового населения РТ: <1 года, 1–9, 10–14, 15–19, 20–29, 30–39, 40–49, 50–59 и ≥60 лет. Соотношение мужчин и женщин в каждой возрастной группе было примерно одинаковым – 1:1,9. Суммарно в исследовании приняли участие 913 человек, что составляло 0,02% от всего населения Республики [7] на момент сбора клинического материала в 2020 г. В выборку вошли лица, проходящие рутинную диспансеризацию; посетители вакцинного кабинета; пациенты, посещающие поликлинику по причинам, не связанным с инфекционными заболеваниями.
В исследование включались жители наиболее крупных населенных пунктов РТ: г. Казань, Зеленодольский, Лаишевский, Рыбно-Слободский и Пестреченский районы.
От всех участников исследования или их законных представителей было получено информированное согласие на проведение исследования, а также собраны анкетные данные, содержащие информацию о факторах риска инфицирования ВГС.
Образцы сывороток крови проверялись на наличие суммарных IgM и IgG антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) с использованием наборов реагентов «Бест Анти-ВГС» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Образцы, реактивные по анти-ВГС, проверялись на раздельное наличие антител к структурному белку сore и неструктурным белкам NS в подтверждающем тесте (Бест анти-ВГС подтверждающий тест, ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).
Вне зависимости от результатов подтверждающего теста все реактивные образцы по суммарным анти-ВГС также проверялись на наличие РНК ВГС. Выделение нуклеиновых кислот из образцов сывороток крови выполнялось с использованием наборов QIAamp Viral RNA Mini Kit (QIAGEN, Hilden, Германия). Определение вирусной РНК проводили методом полимеразной цепной реакции, совмещенной с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), с использованием праймеров к наиболее консервативному участку вирусного генома – 5’-нетранслируемой области. Полученный продукт ПЦР величиной 207 нт определяли с помощью электрофореза в 1,5% агарозном геле.
Во всех образцах, положительных по РНК ВГС, также устанавливался генотип вируса с помощью анализа нуклеотидных последовательностей фрагмента генома, кодирующего полноразмерный белок core (нуклеотидные позиции 273–1315 по референсному штамму H77 субтипа 1а (GenBank AF011753)). Обратную транскрипцию и амплификацию выполняли с помощью наборов Transcriptor First Strand cDNA Synthesis Kit и Fast Start High Fidelity PCR System (Roche Applied Science, Германия). Полученные продукты амплификации вырезали из геля и выделяли из агарозы с применением набора QIAquick Gel Extraction kit (QIAGEN, Hilden, Германия). Все постановки осуществлялись в строгом соответствии с протоколами производителей соответствующих наборов реагентов.
Первичную нуклеотидную последовательность определяли на автоматическом секвенаторе 3500 Genetic Analyzer (ABI, Foster City, США) с использованием набора Big Dye Terminatorv 3.1 Cycle Sequencing Kit. Филогенетический анализ полученных нуклеотидных последовательностей ВГС проводили с использованием программного обеспечения MEGA 7.0.18.
Статистическая обработка данных выполнялась с помощью программного обеспечения GraphPad Software (Сан-Диего, США), доступного онлайн (http://www.graphpad.com), и включала расчет 95% доверительного интервала (95% ДИ), а также выявление достоверности различий средних значений показателей в сравниваемых группах с применением точного критерия Фишера (различия оценивались как достоверные при вероятности 95% – p < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Частота выявления маркеров гепатита С среди условно здорового населения РТ
На первом этапе скринингового определения анти-ВГС было выявлено 20 реактивных образцов. В подтверждающем тесте положительный результат был получен в 19 из 20 образцов. Таким образом, частота выявления анти-ВГС в обследованной популяции составила 2,1% (19/913; 95% ДИ: 1,3–3,2%). Достоверных различий между частотой встречаемости анти-ВГС среди мужчин (4/296) и женщин выявлено не было (15/617; p=0,3320). Случаи выявления анти-ВГС были зарегистрированы во всех возрастных группах, кроме 10–14 и 15–19 лет. Среди детей до 1 года анти-ВГС встречались в 4,9% (2/41) случаев.
РНК ВГС была обнаружена у 42,1% (8/19) серопозитивных участников, что указывает на наличие у них активной формы ВГС-инфекции. В образце сыворотки крови, положительном при скрининговом исследовании, но отрицательном в подтверждающем тесте, не было выявлено РНК ВГС. В целом распространенность активной формы ВГС среди условно здорового населения РТ составила 0,9% (8/913; 95% ДИ: 0,4–1,7%). Согласно анкетным данным участников с выявленной РНК ВГС, четверо из них отметили острый гепатит С как перенесенную инфекцию в прошлом (в двух случаях более 20 лет назад, в остальных случаях дата перенесенной инфекции была не указана).
Более подробные данные по частоте встречаемости маркеров ВГС среди различных возрастных групп представлены на рисунке 1.
Среди возрастной группы до 1 года не было выявлено ни одного случая активной ВГС-инфекции, в том числе и среди 2 серопозитивных детей, что свидетельствует о наличии у них временных материнских анти-ВГС. В связи с этим для представления данных об истинной частоте встречаемости населения с ВГС при дальнейшем анализе анти-ВГС были исключены образцы сывороток крови детей до года. Также показатели распространенности анти-ВГС были объединены в более крупные возрастные когорты для определения наиболее пораженных групп. Среди населения старше 60 лет и в меньшей степени в возрастной группе 30–39 лет распространенность анти-ВГС оказалась на наиболее высоком уровне, составив 5,9% (7/119; 95% ДИ: 2,7–11,8%) и 3,6% (4/112; 95% ДИ: 1,1–9,1%) соответственно (рис. 2).
В выделенных нами возрастных когортах старше 60 и 30–39 лет также наблюдались достоверные различия в частоте встречаемости РНК ВГС по сравнению с другими исследуемыми группами: анализируемый показатель составил 3,4% (4/119; 95% ДИ: 1,0–8,6%) и 2,7% (3/112; 95% ДИ: 0,5–7,9%) соответственно (рис. 3).
Ограниченная выборка РНК положительных образцов не может в полной мере продемонстрировать структуру генотипов ВГС, циркулирующих в РТ, однако в целом филогенетический анализ амплифицированных последовательностей белка core ВГС показал разделение 8 исследуемых образцов на субтипы 1а (n=1), 1b (n=2), 2a (n=2) и 3а (n=3).
Анализ факторов риска инфицирования вирусом гепатита С условно здорового населения Республики Татарстан, выявленных на основании анкетных данных
У 9 из 17 анти-ВГС позитивных лиц в анамнезе имелся 1 или несколько факторов риска инфицирования парентеральными инфекциями: в 5 случаях это были хирургические вмешательства, в 1 – переливание крови, в 3 – сочетание двух этих факторов. Частота выявления факторов риска среди 900 участников представлена на рисунке 4 (из анализа было исключено 13 анкет по причине отсутствия ответов на 1 или несколько вопросов).
В общей сложности 31,0% участников старше 1 года имели в анамнезе 1 или несколько факторов риска инфицирования, при этом статистически значимого влияния анализируемых факторов на частоту встречаемости антител к ВГС выявлено не было (p=0,0623; рис. 5).
Среди участников исследования, отметивших в анкете наличие татуировок (n=32), пирсинга (n=14), татуировок и пирсинга (n=4), а также факт употребления инъекционных наркотиков (n=1), не было выявлено ни одного случая обнаружения маркеров инфицирования ВГС.
ОБСУЖДЕНИЕ
Для успешного достижения поставленных задач по искоренению ВГС в России на первом этапе требуется проведение объективной оценки распространенности этого возбудителя на территории нашей страны. Учитывая, что эпидемия ВГС-инфекции вышла из групп риска в общую популяцию населения, специалисты ВОЗ рекомендуют проводить сероэпидемиологические исследования не только среди групп риска, но и среди условно здорового населения, а также осуществлять поиск наиболее пораженных возрастных групп, так как выполнение широкомасштабного тестирования общей популяции связано с крайне высокими ресурсо- и трудозатратами [8].
Как показали наши предыдущие популяционные исследования, возрастные когорты с наиболее высокими показателями распространенности маркеров ВГС-инфекции отличаются от общероссийских показателей в зависимости от анализируемого региона. Поэтому для оптимизации стратегии выявления ВГС в каждом регионе целесообразна корректировка исследуемых возрастных групп в рамках региональных скрининговых программ.
Результаты данного исследования показали, что в РТ к группам повышенного риска можно отнести лиц в возрасте 30–39 и старше 60 лет. При этом наличие факторов риска инфицирования не оказало статистически значимого влияния на изменение частоты встречаемости анти-ВГС. Полученные данные указывают на необходимость смещения фокуса внимания с поиска факторов риска на поиск наиболее пораженных возрастных когорт; это обеспечит более продуктивное выявление пациентов со скрытой ВГС-инфекцией, момент инфицирования для которых был не столь очевиден.
Все обнаруженные случаи активной формы инфекции, подтвержденной выявлением РНК ВГС (n=8), были зафиксированы среди участников от 21 года до 65 лет, в том числе среди женщин от 60 до 65 лет (n=4). Учитывая, что статистически достоверной разницы в распространенности маркеров анти-ВГС и РНК ВГС среди мужчин и женщин выявлено не было, мы можем сказать, что в исследуемом регионе наибольшее количество случаев текущей инфекции приходится на лиц потенциально трудоспособного возраста (от 16 до 65 лет включительно). Данное наблюдение дополнительно подчеркивает социально-экономическую значимость ВГС-инфекции в исследуемом регионе.
Не стоит забывать, что распространение ВГС как инфекционного агента – явление динамическое, в разной степени ассоциированное с процессами миграции населения и преобладанием того или иного пути передачи. Вполне естественно, что такие процессы будут отражаться и на степени пораженности возрастных групп со временем. Так, при сравнении данных, полученных в 2008 и 2018 гг. в Республике Саха (Якутия), было установлено достоверное снижение распространенности маркеров анти-ВГС/РНК ВГС в наиболее пораженной возрастной группе 30–39 лет с показателей 9,6/3,4 до 1,7/0% соответственно [9]. Полученные данные указывают на целесообразность проведения периодического мониторинга и смены выбранных возрастных групп при необходимости, тем более в условиях постепенного расширения доступа к программам лечения ВГС.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В целом среди условно здорового населения РТ выявлен средний уровень распространенности ВГС- инфекции. Лица 30–39 и старше 60 лет являются когортами, в которых необходим более тщательный контроль за распространением ВГС, в то время как наличие факторов риска инфицирования – менее диагностически значимый показатель.
