Актуальность темы обусловлена возрастающим вниманием к кардиоренальным взаимоотношениям ввиду профилактической направленности новейшего этапа медицины, высокой смертности (в настоящее время умирают более 1 млн человек, т.е. примерно 700 на 100 тыс. населения) и инвалидизации от ишемической болезни сердца (ИБС) трудоспособного населения Российской Федерации, ассоциации потенциально модифицируемых факторов риска (ФР) прогрессирования болезней почек с частотой развития атеросклероза — ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1—6]. Так, в одном из крупных исследований ARIS (Atherosclerosis risk in Communities), включавшем лиц в возрасте 45—64 лет, наличие хронической болезни почек (ХБП) ассоциировалось с увеличением распространенности ИБС (с 4,4 до 11%) [7]. Значимость проблемы отражают разработка и принятие в 2008 г. экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России национальных рекомендаций «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска» [8].
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния различных форм ИБС на процесс прогрессирования дисфункции почек (ДП).
Материал и методы
В исследование были включены 72 пациента с ИБС без первичной патологии почек, проходивших лечение в клинике Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (54 мужчины, 19 женщин, средний возраст 62,18±1,26 года). Больные были разделены на 3 группы: 1-я — со стенокардией напряжения преимущественно II ФК (n=29, 21 мужчина и 8 женщин, ср. возраст 60,0±2,7 и 66,4±2,2 года соответственно), 2-я — с постинфарктным кардиосклерозом и стенокардией напряжения (n=22, 17 мужчин и 5 женщин, 59,6±2,6 и 63,1±2,7 года соответственно), 3-я — с фибрилляцией предсердий (нормосистолическая форма) и стенокардией напряжения (n=21, 15 мужчин и 6 женщин, 61,5±2,8 и 74,2±2,5 года соответственно). В среднем в 1-й и 2-й группах пациенты страдали стенокардией напряжения II ФК (в 1-й группе 8 человек – I ФК, 9 пациентов – II ФК, 5 пациентов – III ФК иво2-йгруппе5–IФК,17–IIФК,7–IIIФК). Практически все пациенты 3-й группы страдали стенокардией напряжения III ФК, лишь три пациента имели I ФК стенокардии напряжения. Артериальная гипертензия (АГ) имелась у 12% больных, включенных в исследование. При оценке тяжести АГ (степени) в 1–3-й группах АГ была контролируемой, среднее систолическое артериальное давление составляло в исследуемых группах 141±4, 141±4 и 143±5 мм рт.ст. соответственно, диастолическое – 87±2, 86±3 и 87±3 мм рт.ст. соответственно. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в стадии компенсации по NIHA выявлена у 3%, 9 и 19% пациентов соответственно в группах 1, 2 и 3.
В группу контроля были включены 25 практически здоровых лиц (13 мужчин и 12 женщин, средний возраст 44,04±1,98 года).
В исследуемых группах была проведена оценка динамики функционального состояния почек в зависимости от значимости гемодинамических нарушений. Диагноз ХБП устанавливали при расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) менее 60 мл/мин/1,73 м2 [2]. СКФ вычисляли с помощью программы MiniCalculator.exe. По данным эхокардиографического (ЭхоКГ) определялся тип ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). Критерием диагностики гипертрофии ЛЖ считали индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) для мужчин более 134 г/м2, для женщин более 110 г/м2 [7, 9]. Концентрическое ремоделирование ЛЖ признавали при относительной толщине стенки (ОТС) ЛЖ больше 0,45 и нормальном значении ИММЛЖ, концентрическую гипертрофию ЛЖ — при ОТС более 0,45 и ИММЛЖ выше нормы, эксцентрическую гипертрофию ЛЖ — при ОТС менее 0,45 и ИММЛЖ выше нормы. Для оценки диастолической дисфункции ЛЖ определяли отношение показателей скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ (E/A или Ve/Va). Значение E/A<1,0 свидетельствовало о замедленной релаксации ЛЖ, E/A>2,0 — о рестриктивном типе. Псевдонормальный тип не оценивали ввиду отсутствия допплерографических данных ЭхоКГ до включения в исследование [10—12]. ЭхоКГ в М-режиме осуществлялась из парастернальной позиции длинной оси ЛЖ под 2D-контролем. Определяли следующие показатели: толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП), мм; толщину задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖ), мм; конечный диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ) мм; конечный систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ), мм. Измерения проводили в соответствии со стандартами Американского эхокардиографического общества. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ определялась по методу Симпсона. Лабораторная диагностика включала: клинический анализ крови, общий анализ мочи, пробы Зимницкого и Нечипоренко, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, холестерин, триглицериды, гликемия, общий белок, АлТ, АсТ, калий, натрий, хлор, фибриноген, протромбин).
Статистическую обработку полученных данных производили при помощи пакетов программ Microsoft Excel 7,0и Statistica 6,0. Для анализа и оценки полученных данных применяли стандартные методы описательной статистики. Данные представлены в виде средних величин и их ошибок (M±m). Различия анализируемых показателей оценивали по критериям Стьюдента и χ2. Связи между отдельными параметрами внутри групп оценивали с помощью корреляционного анализа. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Преимущественным типом ремоделирования ЛЖ у больных в 1-й группе был тип концентрической гипертрофии, а во 2-й и 3-й группах — эксцентрической гипертрофии (табл. 1).
Наиболее частым вариантом ХСН в группах наблюдения являлось нарушение диастолической функции с преобладанием типа замедленной релаксации ЛЖ — в 45% (1-я группа), 64% (2-я группа) и 48% (3-я группа). Кроме того, в 7 и 9% в 1-й и 2-й группах соответственно выявлен рестриктивный тип диастолической ХСН (табл. 2).
Систолическая ХСН выявлена преимущественно в 3-й группе пациентов (3%, 9 и 19% в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно). Клинически значимая МР III степени определялась соответственно в 7%, 9 и 9,5% в группах наблюдения. Эти данные согласуются с результатами исследования А.М. Шутова и соавт. [13].
При корреляционном анализе в 1-й группе расчетная СКФ имела связь средней силы с КСР ЛЖ (r=0,46; p<0,05) и ОТС ЛЖ (r=-0,35; p<0,05); протеинурия — с КСР ЛЖ (r=0,49; p<0,05), МР (r=0,63; p<0,001) и ФВ ЛЖ (r=-0,44; p<0,05); уровень холестерина — с относительной плотностью мочи (r=-0,55; p<0,01).
Во 2-й группе расчетная СКФ коррелировала с МР (r=-0,48; p<0,05); уровень мочевины и фибриногена — также с МР (r=0,55; p<0,01); протеинурия — с КСР ЛЖ (r=0,74; p<0,001) и КДР ЛЖ (r=0,59; p<0,05).
В 3-й группе ультразвуковые размеры почек коррелировали с КСР ЛЖ (r=0,56 ±0,64; p<0,01).
В контрольной группе рСКФ коррелировала с ФВ ЛЖ (r=-0,42; p<0,05).
Данные нашего исследования согласуются с результатами, полученными Лхааху Од Эрдэнэ и соавт. [14].
Как представлено в табл. 4 липидный и гликемический профили были в пределах нормы. Расчетная СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 выявлена у 10,3% пациентов 1-й группы и в среднем составила 53 мл/мин/1,73 м2, у них же определены лабораторные признаки повреждения почек в виде протеинурии до 1 г/л, что позволяет констатировать ХБП III стадии. Во 2-й группе больных СКФ составляла менее 60 мл/мин/1,73 м2 у 13,6% пациентов, средняя СКФ равнялась 48 мл/мин/1,73 м2. В 3-й группе у 14,3% выявлена дисфункция почек (ДП), средняя расчетная СКФ составила 54,3 мл/мин/1,73 м2. Таким образом, ХБП выявлена у 10,3% пациентов 1-й группы, 13,6% — 2-й и 14,3% —3-й группы (р<0,05).
Обсуждение
Формирование патологии почек на фоне ССЗ объясняется запуском ряда порочных кругов. Так, выявленная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ во 2-й и 3-й группах наблюдения и у пациентов с определенной ДП развилась вследствие перегрузки ЛЖ объемом при постинфарктном кардиосклерозе и фибрилляции предсердий. Развившаяся в указанных группах ДП ведет в свою очередь к задержке натрия и воды и, соответственно, вновь к перегрузке сердца объемом, гипертрофии ЛЖ и ремоделированию сосудов с последующим прогрессированием склероза почечной ткани. Концентрическая же гипертрофия, определенная у пациентов 1-й группы, явилась следствием перегрузки сердца давлением, чему послужила АГ, имевшаяся у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп наблюдения [15]. ХСН в половине случаев была диастолической по типу замедленной релаксации, развитие которой объясняется наличием ишемии миокарда, компенсаторной гипертрофией миокарда ЛЖ, нарушением внутрижелудочковой проводимости, диффузным и очаговым кардиомиофиброзом, что имело место в 1-й, 2-й и 3-й группах наблюдения [12]. Систолическая же дисфункция ЛЖ была выявлена преимущественно у пациентов 3-й группы и определялась в 19% случаев. Систолическая и/или диастолическая дисфункция ЛЖ в свою очередь усугубляет течение стабильной стенокардии. Указанным нарушениям деятельности сердца соответствует статистически более значимое снижение расчетной СКФ, с большей частотой выявляемое у пациентов с ДП в 3-й группе. Полученные результаты можно объяснить возможными повторными тромбоэмболиями в сосуды почек, которые приводят к снижению массы функционирующих нефронов и в результате к снижению функции почек [16—18]. Однако все теории прогрессирования ДП у больных ССЗ в итоге сводятся к активации ренин-ангиотензиновой системы, оксидантного стресса, дисфункции эндотелия и воспаления [19, 20].
Заключение
Наиболее выраженные структурно-функциональные нарушения сердца и соответствующая им статистически более значимая дисфункция почек выявлены в 3-й группе пациентов, что объясняется выраженными гемодинамическими нарушениями при фибрилляции предсердий. Данные корреляционного анализа также подтверждают связь показателей сердечной деятельности и функции почек.
