ВВЕДЕНИЕ
В последние годы проблема трудно контролируемой астмы становится все более актуальной. Одним из факторов, приводящих к плохому контролю бронхиальной астмы (БА), является ожирение (ОЖ). Эпидемиологическая связь между астмой и ОЖ была предположена в исследовании Camargo C.A. et al. (1999) с участием 85 911 медсестер в США [1]. Авторы отметили, что риск развития БА с поздним началом возрастает в 2,6 раза, если индекс массы тела (ИМТ) превышает 30 кг/ м2. Впоследствии были проведены исследования, подтвердившие, что ОЖ увеличивает риск развития БА в 1,4–2,6 раза [2–7].
В исследовании Dixon A.E. et al. (1999) было показано, что распространенность астмы среди лиц с морбидным ОЖ составила 24,6% (73 из 296 последовательных пациентов), что значительно выше, чем частота ее встречаемости в австралийской популяции (12–13%, p < 0,001) [8]. Аналогичные данные о наличии БА почти у каждого пятого (18,6%) из 13 057 больных, перенесших бариатрическую операцию (БО), получены и в работе Reddy R.C. et al. (2011) [9]. В метаанализе, включившем более 108 тыс. участников, было обнаружено, что материнское ОЖ и набор веса во время беременности – независимые факторы риска развития астмы у потомства [10]. Другой метаанализ, проведенный в 2007 г. и охвативший 7 проспективных исследований с участием более 300 тыс. взрослых, продемонстрировал, что наличие избыточного веса увеличивает риск нового диагноза астмы на 50%. При этом отношение шансов (ОШ) возникновения БА составило 1,5 для лиц с избыточным весом (ИМТ ≥ 25 кг/м2) и 1,9 у пациентов с ОЖ (ИМТ ≥ 30 кг/м2) по сравнению с людьми, имевшими нормальный вес [11]. В недавнем отчете консорциума бариатрической хирургии отмечено, что распространенность астмы увеличивалась с повышением ИМТ: фактически более 30% субъектов с ИМТ > 60 кг/м2 сообщили о диагнозе астмы [12]. Распространенность астмы среди кандидатов на БО составила 18,5% (95% доверительный интервал (ДИ): 14,5–22,4): 20,4% у женщин (95% ДИ: 16,2–24,5) и 13,7% у мужчин (95% ДИ: 10,1–17,2) [13].
Согласно данным опубликованного в 2023 г. метаанализа (16 исследований, 1 161 169 участников), суммарный риск развития астмы равен 1,32 (95% ДИ: 1,21–1,44, I2 = 94,6%, гетерогенность < 0,0001) на 5 кг/м2 увеличения ИМТ, 1,26 (95% ДИ: 1,09– 1,46, I2 = 88,6%, гетерогенность < 0,0001) на 10 см увеличения окружности талии и 1,33 (95% ДИ: 1,22–1,44, I2 = 62,3%, гетерогенность = 0,05) на 10 кг прибавки массы тела [3].
Некоторые исследования обнаружили ассоциацию между астмой и ОЖ, но с более высоким риском развития БА у женщин по отношению к мужчинам [2, 10]. Также эта связь оказалась более выражена у лиц с абдоминальным, а не общим ОЖ [2].
Интересно, что недавнее исследование показывает: астма также может приводить к развитию ОЖ. Авторы в течение 10 лет наблюдали за детьми, не страдающими ОЖ. Дети с первоначальным диагнозом астмы были примерно на 50% более склонны к ОЖ, чем дети без БА. Исследование также установило, что повышенный риск ОЖ при астме имели дети с избыточным весом в начале исследования [14]. Поскольку избыточный вес – очень сильный предиктор последующего ОЖ, эти наблюдения подтверждают возможность того, что он может вызывать как БА, так и последующее ОЖ, и того, что оба эти заболевания могут взаимодействовать посредством сложных и множественных механизмов.
Есть данные, что взрослые с ОЖ, как правило, страдают более тяжелой формой астмы, имеют 4–6-кратное повышение риска связанных с ней госпитализаций относительно худощавых взрослых с БА [10]. Почти 60% взрослых с тяжелой формой астмы в США страдают ОЖ [10]. Ряд авторов сообщает о пониженной чувствительности к ингаляционным глюкокортикоидам у пациентов с астмой и ОЖ [10, 15, 16], что объясняют измененной функцией лимфоцитов при наличии ОЖ. При этом сниженная чувствительность к данной группе лекарственных средств отрицательно коррелирует с соотношением адипонектин/лептин в сыворотке крови [16]. Еще один возможный механизм этого явления кроется в повышенной выработке воспалительных цитокинов при ОЖ: они снижают индукцию митоген-активируемой глюкокортикоидами киназы 1, играющей важную роль в реакции на эти препараты [10].
Выделяют два основных фенотипа астмы с ОЖ [2, 6, 11, 17, 18]. Первый типичен для пациентов, у которых БА развивается в молодом возрасте, характеризуется высоким уровнем IgE и кажется обычной аллергической астмой (T2-эндотип), усугубляемой ОЖ [19]. Другой фенотип астмы при ОЖ – БА с поздним началом и низким содержанием IgE [20]. Такая астма обычно имеет неаллергическую природу и сопровождается выраженной симптоматикой, несмотря на лечение высокими дозами ингаляционных глюкокортикоидов и бронходилататоров длительного действия. Чаще она встречается у женщин. Пациенты с этим фенотипом БА отличаются повышенным содержанием медиаторов воспаления в висцеральной жировой ткани [18], что указывает на участие метаболических факторов в развитии астмы. У этих больных отмечается нейтрофильный характер воспаления в дыхательных путях [2].
Потеря веса приносит пользу для здоровья за счет благотворного влияния на многие сопутствующие заболевания, ассоциированные с ОЖ, однако диета, физические упражнения и даже фармакологически индуцированное снижение массы тела демонстрируют низкую долгосрочную эффективность в уменьшении/удержании веса. Сочетание диеты с физическими упражнениями более эффективно для контроля астмы, чем использование этих мер по отдельности. Правда, необходимо отметить, что большинство имеющихся данных было получено из неконтролируемых и лишь единичных рандомизированных контролируемых клинических исследований. В одном из таких исследований с участием больных астмой и ОЖ Scott H.A. et al. (2013) показали, что после 10 нед. диетических вмешательств либо комбинированного диетического питания и физических упражнений у пациентов наблюдалась значительная потеря массы тела. При этом даже умеренного снижения веса (5–10% массы тела) было достаточно для улучшения контроля астмы, функции легких и качества жизни у взрослых с ОЖ и БА [21]. В систематическом обзоре Juel C.T. et al. (2012) было обнаружено, что потеря веса у людей с ОЖ и астмой связана с 48–100% ремиссией симптомов БА и уменьшением объема применяемой противоастматической терапии [22]. Кокрейновский систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) нехирургических вмешательств продемонстрировал умеренную потерю веса (от 1 до 15%) и улучшение симптомов астмы лишь в одном из 4 испытаний. Авторы обзора пришли к выводу, что польза от нехирургического снижения веса с точки зрения контроля астмы остается неопределенной [23].
В 2019 г. Okoniewski W. et al. опубликовали данные систематического обзора 4 РКИ с участием детей (n = 246) и 6 РКИ с участием взрослых (n = 502) с БА и ОЖ [24]. Использовавшиеся в них вмешательства широко варьировали и включали диету, физические упражнения и комбинированные подходы. Продолжительность программ составляла от 8 нед. до 18 мес. Было показано, что потеря веса у пациентов с ОЖ и астмой может улучшить исходы БА (изучались функция легких, качество жизни, маркеры воспаления, контроль заболевания). В то же время в этих исследованиях наблюдалась большая вариабельность в рассмотренных популяциях, оценках исходных и конечных точек, продолжительности наблюдений. Авторы пришли к заключению, что улучшение качества жизни в отсутствие объективного улучшения функции легких или биомаркеров БА затрудняет объективную оценку влияния снижения веса и улучшения физической формы на течение астмы. Важно добавить, что пациенты, включенные в эти исследования, не имели морбидного ОЖ.
Бариатрическая хирургия, или хирургия ОЖ, появилась в 1953 г. и впервые была упомянута в литературе в 1954 г. [25]. По современным представлениям, цель бариатрической хирургии – не просто уменьшить вес пациента, но и добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализации гликемии, липидного обмена). В связи с этим большинство бариатрических вмешательств объединяются термином «метаболическая хирургия» [25–26]. Бариатрическая/метаболическая хирургия в настоящее время является самым эффективным способом борьбы с ОЖ, существенно сокращая как частоту развития заболеваний, сопутствующих ОЖ, так и смертность больных. По данным Международной федерации хирургии ожирения и метаболических заболеваний (International Federation for the Surgery of Obesity, IFSO), в России ежегодно выполняется 2300– 2500 бариатрических вмешательств [27].
Цель данной работы – обобщить данные о влиянии бариатрической хирургии на возможность достижения контроля БА у больных с ОЖ.
МЕТОДОЛОГИЯ
Для подготовки обзора использовались базы данных PubMed, ResearchGate и eLibrary. Поиск публикаций проводился по следующим ключевым словам: asthma, bariatric surgery, «астма», «бариатрическая хирургия». Были рассмотрены оригинальные исследовательские статьи, тематические исследования, серии клинических случаев, обсервационные исследования, метаанализы и систематические обзоры, в которых обсуждались вопросы достижения контроля над БА. Всего в обзор вошли 30 оригинальных исследований и 2 систематических обзора [7–9, 15, 16, 22, 28–53] (табл.). В обзор не были включены описания единичных случаев.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Информация о благоприятном влиянии бариатрической хирургии на тяжесть, контроль и объем проводимой терапии у больных умеренной/тяжелой астмой с ОЖ была получена еще в конце 1990-х гг. [8]. У пациентов с морбидным ОЖ и БА, перенесших БО, наблюдается значительное улучшение контроля астмы, качества жизни и снижение гиперчувствительности дыхательных путей (уровень доказательности 3, степень рекомендации C) [25]. Некоторые авторы отмечают взаимосвязь улучшения реактивности дыхательных путей, функции дыхания со снижением ИМТ, выраженностью системного воспаления [31].
Большинство исследователей сходится во мнении о значительном улучшении контроля астмы после БО [3, 10, 15, 19, 20, 38, 51, 52]. При этом, обсуждая достижение такого контроля, авторы ориентировались на разные показатели: результаты опросников ACQ (Asthma Control Questionnaire – опросник по контролю над астмой) или ACT (Asthma Control Test – тест по контролю над астмой), качество жизни пациентов, частоту обострений, уменьшение гиперреактивности дыхательных путей, изменение течения астмы, объема противоастматической терапии и т. д.
В исследовании Baltieri L. et al. (2018) было выявлено значимое улучшение показателей контроля астмы по опроснику ACT (с 23,5 до 25 баллов, р < 0,0001) через год после операции у 19 пациентов с БА и морбидным ОЖ [29]. В работе Bantula M. et al. (2023) отмечено, что значительное улучшение показателей ACT (с 18 до 25 баллов, p < 0,05) у 10 больных астмой с ОЖ было связано с потерей веса после БО [4]. Аналогичные данные по увеличению балла ACT после операции (с 18,7 до 22,2, р < 0,001) получили и другие исследователи [41]. Правда, в этой работе под наблюдением находились всего 12 женщин с легкой и среднетяжелой астмой и морбидным ОЖ. Эти же авторы в 2017 г. опубликовал данные длительного (5 лет) наблюдения за 15 пациентами с БА, у которых было выполнено рассматриваемое хирургическое вмешательство [42]. После операции как общий показатель ACT, так и показатель mini-AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire – опросник качества жизни при астме) значительно улучшились через год, при этом стойкое улучшение сохранялось в течение 5 лет (р < 0,001). Как видно из приведенных исследований, большинство пациентов с БА исходно имели контролируемое либо частично контролируемое заболевание.
Boulet L.P. et al. (2012) обнаружили постепенное улучшение показателей АCQ после БО по сравнению с исходными значениями за счет уменьшения ночных пробуждений при астме, утренних симптомов, уменьшения ограничения активности и одышки (р < 0,05) [31]. Выраженность хрипов (p < 0,004) и количество ингаляций бета-агониста короткого действия вдень (p < 0,03) также значительно снизились. Общий балл по АCQ достоверно уменьшился после БО (с 5,65 до 0,3, р < 0,05). Авторы констатировали, что через 6 мес. по прошествии хирургического вмешательства 8 из 12 пациентов смогли прекратить применение ингаляционных бронходилататоров и 2 больных – ингаляционных глюкокортикоидов. Через 12 мес. 10 пациентов полностью прекратили использование всех лекарств от астмы. Аналогичные данные о снижении до нуля потребности в противоастматической терапии у 6 из 12 больных астмой приведены и в другом исследовании [35].
Изменение объема проводимой противоастматической терапии (уменьшение или отмена) – важный маркер достижения результатов лечения БА, поэтому многие исследователи обращали внимание на этот показатель. Отметим, что не все авторы указывали проводимую терапию исходно (глюкокортикоиды и их дозы, бронхолитики и т. д.), что, конечно, не всегда позволяет оценить реальное изменение течения астмы. Кроме того, большинство исследований включало маленькое число участников.
Dhabuwala A. et al. (2000) наблюдали за 157 пациентами с ОЖ после операции по шунтированию желудка (у 34 из них до операции была диагностирована астма, требующая лечения) [33]. После операции у 17 из 34 человек астма была расценена как разрешившаяся (бессимптомная и не требующая лечения), у 9 имел место лучший контроль заболевания при том же или меньшем использования лекарств, у 5 больных течение астмы не изменилось. Однако в этой работе не указаны исходная тяжесть астмы и объем получаемой пациентами терапии. Аналогично в другой работе констатируется, что 66,7% из 53 пациентов с астмой и морбидным ОЖ, исходно получавшие респираторные препараты, затем уменьшили дозировку или количество либо были в состоянии полностью прекратить их применение [50].
В исследовании Dixon J.B. et al. (1999) у всех 32 пациентов в послеоперационном периоде было зарегистрировано улучшение оценки астмы по всем изучаемым параметрам: тяжесть, ежедневное воздействие, необходимые лекарства, частота госпитализации, сон и переносимость нагрузок. Средний предоперационный показатель БА по используемой авторами шкале составил 44,5 + 16, через 12 мес. – 14,3 + 11 баллов (p < 0,001) [8]. Исходно 10 пациентов были классифицированы как имеющие тяжелую астму, при последующем же наблюдении ни один участник не был отнесен к той же группе.
В работе Dixon A.E. et al. (2011) у 23 пациентов с астмой и морбидным ОЖ через 12 мес. после БО были отмечены значительные улучшения в контроле БА (показатель ACQ снизился с 1,55 до 0,74 балла; р < 0,0001) и качестве жизни (р < 0,0001), значительно меньшее использование ими бета-агонистов короткого действия. Также было зафиксировано снижение частоты обострений астмы [15].
В одном из самых многочисленных исследований (3 года наблюдения, 751 пациент с астмой и морбидным ОЖ) среднее количество назначенных противоастматических препаратов снизилось на 27% через 30 дней после операции (р < 0,0001), на 37% – через 6 мес. (р < 0,0001), на 44% – через год (р < 0,0001) и на 46% – через 3 года (р < 0,0001) с поправкой на факторы риска [7].
В другом крупном исследовании с использованием баз данных (2261 пациент с ОЖ и астмой в возрасте от 18 до 54 лет, длительность наблюдения – 2 года) зафиксировано значительное снижение числа посещений неотложной помощи или госпитализаций по поводу обострения астмы в течение 12 мес. после БО (10,9%; 95% ДИ: 9,6–12,2%), что соответствует ОШ 0,42 (95% ДИ: 0,35–0,50). В последующий период, с 13 по 24 мес. после хирургического вмешательства, указанный риск также оставался значительно ниже [36].
В исследовании, где в течение 5 лет наблюдали за 27 пациентами с морбидным ОЖ и астмой (у 13 из них была БА в стойкой ремиссии), через 5 лет наблюдения из 25 больных БА, принимавших противоастматические препараты (не уточняется какие), терапия сохранялась у 13 (52%) [37].
Опубликованный в 2012 г. систематический обзор выявил, что потеря веса у людей с ОЖ и астмой связана с 48–100% ремиссией симптомов астмы и уменьшением объема применяемой противоастматической терапии [22]. Более поздний систематический обзор (2021), где сравнивались бариатрические и небариатрические методики снижения веса, продемонстрировал, что в 18 исследованиях наблюдалось прекращение применения или снижение дозы хотя бы одного противоастматического препарата [38]. Еще в 7 исследованиях сообщалось о прекращении применения всех лекарств от астмы более чем у 40% соответствующих когорт. В работе Murr M.M. et al. заметное снижение использования лекарств для лечения астмы имело место у 100% наблюдавшихся пациентов (n = 6, период наблюдения – 30 ± 2 мес.). При этом, правда, отсутствует информация о том, применение каких именно лекарств было прекращен или уменьшено и как именно определялось «выраженное снижение» потребляемых препаратов [43].
В когорте, описанной O’Brien P.E. et al. (2002), всем 33 пациентам после операции потребовалось меньше противоастматических препаратов. Интересно, что до хирургического вмешательства 18 человек нуждались в ежедневном применении лекарств (это позволяет предположить, что у большинства больных была персистирующая астма), тогда как после операции их количество снизилось до 8 [44]. Также после операции ни одному пациенту не потребовалось непрерывного приема пероральных стероидов, и только один использовал их с перерывами. До операции 9 больных имели одну и более госпитализацию из-за астмы, в течение года последующего наблюдения – ни одной. Индекс The Asthma Severity Score составлял 44,5 балла до операции и 14,3 – при последующем наблюдении (p < 0,001).
Как уже упоминалось, не во всех приведенных исследованиях расшифровываются характер и объем изучаемой противоастматической терапии. Поэтому не всегда можно понять, изменилась ли базисная терапия, или уменьшился объем применяемых препаратов скорой помощи. Так, в одной из немногих работ авторы приводят данные о снижении использования ингаляционных глюкокортикоидов 14 пациентами с астмой со средней дозы 460 мкг (эквивалентной беклометазону) исходно до 218 мкг через год после бариатрической операции [39]. Подробное описание использования лекарственной терапии БА встречается в ретроспективной работе Sikka N. et al. [47]. В когорте из 320 пациентов, поступивших в крупную организацию здравоохранения на юго-востоке Мичигана, общая выдача рецептов на респираторные препараты снизилась на 49% (с 314 до 154 рецептов) в послеоперационный год, при этом только у 43,1% пациентов, получавших терапию за год до операции, сохранился ее объем в послеоперационный период наблюдения. Полностью прекратили лечение 33 человека (10,4%), а 6 (1,9%) начали применение противоастматических препаратов. Когда анализ был ограничен пациентами с БА, диагностированной врачом (n = 40), результаты оставались достоверными, при этом среднее количество назначенных лекарств до операции, составлявшее 7,0, снижалось до 3,8 в послеоперационном периоде. По сравнению с годом до операции 72,5% пациентов выписали меньшее, 17,5% – такое же, а 10% – большее количество рецептов на противоастматические средства. Анализ структуры используемых препаратов показал, что применение бета-агонистов уменьшилось с 14 до 8%, ингаляционных глюкокортикоидов – с 8 до 5%, пероральных глюкокортикоидов – с 8 до 4%.
В работе Reddy R.C. et al. (2011) показано, что через год наблюдения после БО значительно снизилось количество больных, регулярно использовавших для контроля астмы пероральные глюкокортикоиды (5,8 против 10,9% до операции, р < 0,001), а также ежедневно применявших ингаляционные глюкокортикоиды (29,6 против 49,8%, р < 0,001) или ингаляционные бронходилататоры (20,2 против 35%, р < 0,001). Полностью прекратил использование противоастматических препаратов 101 из 257 пациентов (39,3%). Это исследование интересно сопоставлением результатов различных бариатрических операций: 58,8% пациентов перенесли лапароскопическое шунтирование желудка по Ру, 27,6% – лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка. Результаты были хуже у больных, перенесших второй вид хирургического вмешательства [9].
В то же время Guerron A. et al. не обнаружили существенной разницы в снижении использования противоастматических лекарств после различных видов БО – желудочного шунтирования по Ру, рукавной резекции желудка, регулируемого бандажирования желудка и переключения двенадцатиперстной кишки. При этом с точки зрения снижения веса самым результативным оказался последний из указанных методов [7].
В исследовании Forno E. et al. (2019) обнаружено, что у пациентов, перенесших желудочное шунтирование (72,3% больных), динамика показателей АСТ была более выраженной, чем у тех, кто подвергся другим видам бариатрической хирургии (среднее изменение 0,94 против 0,17, p = 0,001). Вместе с тем доля пациентов, достигших адекватного контроля астмы, была сходной в обеих группах (p = 0,80) [34].
Как уже упоминалось, не все авторы предоставляли исходную характеристику тяжести астмы и степени ее контроля. Подробные данные о состоянии астмы у больных представили Macgregor A.M. et al. в ретроспективном исследовании с участием 40 человек. Пациенты классифицировались как тяжелые, если у них было более 10 обострений астмы в год (70%), и среднетяжелые при 6–10 обострениях (30%), что, впрочем, отличается от современного определения тяжести астмы. При этом 72,5% пациентов исходно ежедневно применяли бронхолитики (авторы учитывали только их применение), а 27,5% использовали их только по мере необходимости. В послеоперационный период 46% участников исследования прекратили применение лекарств от астмы. В наиболее «тяжелой» группе 36% человек полностью прекратили лечение, 32% продолжали фармакотерапию только по мере необходимости. Ценность этого исследования заключается в том, что в нем была показана значимость бариатрической хирургии именно для пациентов с тяжелой астмой [40].
На изменение тяжести астмы указано и в исследовании Santos L.M. et al. (2019): до операции 25% пациентов находились на 3-й и 75% – на 4-й ступени лечения в соответствии с рекомендациями GINA (Global Initiative for Asthma – глобальная инициатива по бронхиальной астме). После хирургического вмешательства у 37,5% больных ступень терапии определялась как 3-я, у 12,5% – как 2-я и у 50% – как 1-я [46].
Самое продолжительное исследование пациентов после БО составляет 8 лет [53]. Исходно авторы наблюдали 39 пациентов с астмой и ОЖ (27 из них была проведена БО, 12 – нет). К конечной точке 8-летнего наблюдения подошли лишь 15 человек – 9 из группы БО и 6 – из другой группы. Было установлено, что положительное влияние бариатрической хирургии на исходы, связанные с БА, сохранялось и через 8 лет после операции. Контроль астмы оставался стабильным в течение 8 лет наблюдения, и, хотя в группе БО было зафиксировано снижение качества жизни, связанное с БА, это не имело клинической значимости. Это интересный факт, поскольку при более коротком наблюдении (12 мес.) авторы отметили, что показатель ACQ быстро улучшился в обеих группах после включения, тогда как показатель AQLQ улучшился только в группе БО. Авторы связали данный факт со значительной потерей веса у этих пациентов. Восстановление веса после БО может ухудшить показатель AQLQ (это и было зафиксировано при долгосрочном наблюдении), однако то, что это изменение не было клинически значимым, позволяет предположить наличие у данных пациентов других факторов, определяющих качество их жизни [52].
Заметим, что не все имеющиеся на сегодня исследования подчеркивают однозначное положительное влияние бариатрической хирургии на контроль астмы. Вероятно, это обусловлено именно возможным включением в исследования пациентов с нетяжелой и/или контролируемой астмой. Так, Ahroni J.H. et al. (2005) не выявили достоверного влияния БО на качество жизни у 24 больных БА (SF-36), хотя 87,5% пациентов указали, что стали чувствовать себя лучше. Через год у 82% участников, применявших лекарства от астмы, количество используемых препаратов уменьшилось, либо их прием был вовсе прекращен [28].
В исследовании Forno E. et al. (2019) общая доля пациентов с астмой, имеющих адекватный контроль (АСТ более 19 баллов) до операции, составляла 71,5%, через 12 мес. после операции этот показатель увеличился до 76,5% и оставался стабильным до 36 мес., прежде чем постепенно снизился до 71,4% через 60 мес. (p = 0,18) [34].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные на сегодняшний день данные подтверждают эффективность использования бариатрических методов у пациентов с морбидным ОЖ в сочетании с БА. Большинство исследований подтверждает улучшение течения БА, уменьшение числа обострений, госпитализаций, объема проводимой терапии после БО. Описаны случаи полного отказа от противоастматической терапии после оперативного лечения. Механизмы, объясняющие улучшение, а иногда и ремиссию астмы после БО, вероятно, являются многофакторными. Значительную роль играет снижение веса, так как хорошо известно, что у пациентов с ОЖ происходят изменения дыхания, связанные с коллапсом мелких дыхательных путей и гиперинфляцией. Снижение веса может обратить вспять эти нарушения и привести к улучшению эластичности дыхательных путей. Также немаловажно восстановление нормального баланса адипокинов с увеличением адипонектина и снижением лептина. И, конечно, необходимо учитывать влияние снижения массы тела на течение сопутствующих заболеваний, которые нередко имеются у пациентов с астмой и ОЖ (например, обструктивное апноэ сна, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).
Обсуждая влияние БО на течение и контроль БА, необходимо подчеркнуть, что зачастую нелегко определить, связано ли улучшение качества жизни пациента непосредственно с изменением течения астмы или же обусловлено потерей веса и метаболическими последствиями, вызванными повышением физической активности и улучшением пищевого поведения. Ведь уменьшение веса после хирургических вмешательств обычно сопровождается глубокими изменениями в организме, повышением физической активности и улучшением психического здоровья. В частности, повышенная физическая активность может способствовать улучшению как механических свойств легких, так и астматических» проявлений, например, одышки.
У накопленных к настоящему времени данных есть определенные ограничения, к которым относятся небольшое количество пациентов в исследованиях, отсутствие четких конечных точек, стандартизации диагностики, классификации и оценки результатов лечения БА. В большинстве работ не указывается тяжесть астмы, а в тех, где о ней сообщается, существенная часть больных имела нетяжелую и в большинстве случаев контролируемую форму заболевания. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности бариатрического хирургического лечения ОЖ у пациентов как с легкой, так и тяжелой БА.
