Эластические свойства артерий у больных хронической сердечной недостаточностью: вклад висцерального ожирения

ВВЕДЕНИЕ

Ожирение продолжает оставаться актуальной проблемой современной медицины. Причина тому – его высокая распространенность [1], неуклонное возрастание частоты встречаемости (с конца прошлого века количество людей с ожирением удвоилось) [2] и высокая коморбидность с сердечно-сосудистой патологией, в том числе с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [3]. Ожирение более чем на 50% увеличивает риск развития ХСН [4]. Сочетание двух этих заболеваний оказывает взаимоотягощающее неблагоприятное влияние на органы-мишени (сердце, почки, сосуды) [5–7]. Изучение патогенетических особенностей фенотипа «ХСН и ожирение» представляет высокий интерес в связи с увеличением распространенности этой коморбидной патологии, а также наличием общих механизмов, приводящих к неблагоприятному ремоделированию сосудистой стенки.

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышение активности нейрогуморальных факторов, снижение уровня оксида азота и повышение активности эндотелина, хроническое низкоинтенсивное воспаление – ключевые патогенетические звенья развития ригидности артерий у больных ХСН [8–11]. Присоединение ожирения также способствует увеличению артериальной жесткости. Особенно значимую этиопатогенетическую роль в формировании неблагоприятного сосудистого ремоделирования вносит висцеральное ожирение и связанное с ним развитие инсулинорезистентности, оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции, нарушение секреции адипоцитокинов, снижение эластичности артериальной стенки [12]. В связи с этим анализ вклада висцерального ожирения в прогрессирование сосудистой жесткости у больных с ХСН представляет высокий интерес.

Цель исследования – оценить влияние висцерального ожирения на эластические свойства артерий у больных ХСН.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В одномоментное исследование был включен 191 пациент с ХСН I–IIA стадии I–III функционального класса (ФК) ишемического происхождения (все пациенты перенесли инфаркт миокарда давностью 6–12 мес.) в возрасте от 45 до 70 лет. Участники были разделены на 2 группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ), при этом обе группы были сопоставимы по различным характеристикам: возрасту, полу, наличию курения, стажу артериальной гипертензии (АГ), уровню артериального давления, длительности течения и степень тяжести ХСН. 1-ю группу составили пациенты с нормальным и избыточным весом (ИМТ до 30 кг/м2, n = 110), 2-ю – пациенты с ожирением 1–2-й степени (n = 81) [13].

Критерии невключения: ХСН IIб–III стадии, IV ФК, острый коронарный синдром, острые нарушения мозгового кровообращения давностью менее 6 мес., неконтролируемая АГ, сердечные пороки и аритмии, сахарный диабет, ожирение 3-й степени, выраженная печеночная недостаточность, 3б и выше стадия хронической болезни почек, употребление алкоголя свыше 30 г/сут., а также другие заболевания, которые могли повлиять на результаты исследования.

Все пациенты получали базисную терапию, включающую ингибитор ангиотензипревращающего фермента, бета-адреноблокатор, ингибитор натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа, антагонист альдостерона, статин, двойную антитромбоцитарную терапию, при необходимости назначались диуре­тики и нитраты. Средние дозы препаратов в обеих группах не различались.

Клинико-демографическая характеристика групп пациентов представлена в таблице 1.

Исследование включало оценку общего состояния пациентов, измерение антропометрических параметров, таких как ИМТ, окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ) с последующим вычислением отношения ОТ/ОБ. Также производился анализ состава тела с использованием метода биоэлектрического импеданса с помощью аппарата Omron BF-508 для определения процента подкожного и висцерального жира.

Сердечную недостаточность диагностировали в соответствии с клиническими рекомендациями, актуальными на момент проведения исследования [14]. Абдоминальное ожирение верифицировали при ОТ ≥ 94 см у мужчин и ОТ ≥ 80 см у женщин, висцеральное – при превышении в организме висцерального жира ≥ 9% [13, 15].

Толщина эпикардиального жирового слоя (тЭЖТ) и структурно-функциональные особенности сердца измерялись при выполнении трансторакальной эхокардиографии.

Проводилось клиническое обследование пациентов с определением ФК (по результатам теста 6-минутной ходьбы) и стадии ХСН. Для оценки тяжести проявлений заболевания использовался уровень мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP), который определялся при помощи иммуноферментного анализа.

Для измерения эластичности артерий оценивалась скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) в стандартных условиях с применением сфигмографической приставки на аппаратно-программном комплексе Поли-Спектр-8/Е («Нейрософт», Россия, соответствует ГОСТ 50444-92. Приборы, аппараты и оборудование медицинские). СРПВ по сосудам эластического типа (СРПВэ) и мышечного типа (СРПВм) рассчитывалась как отношение расстояния между точками размещения датчиков к времени прохождения пульсовой волны на каротидно-феморальном и каротидно-радиальном участках соответственно.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием функций, встроенных в программы MC Excel и SPSS Statistics 26.0.0.1. Данные представлены в формате Me [Q1; Q3], где Me – медиана, [Q1; Q3] – 25 и 75 процентили соответственно для количественных показателей и в виде частот встречаемости (%) – для качественных переменных. С целью сравнения результатов между группами применялся U-критерий Манна – Уитни для количественных значений и точный критерий Фишера – для качественных переменных. Оценка качества диагностической эффективности прогностической модели и определение оптимального значения порога классификации (точки cut-off) выполнялись посредством ROC-анализа. Различия между группами считались статистически значимы­ми при значении уровня статистической значимости (p) менее 0,05 или если 95% доверительный интервал (95% ДИ) не включал значение 1,0.

Исследование на всех этапах было проведено в строгом соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2008), трехсторонним соглашением по Надлежащей клинической практике (ICH GCP), а также в рамках законодательства Российской Федерации, включая Конституцию РФ и Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группе пациентов с ХСН и ожирением значения ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, показателей подкожного и висцерального жира, а также количество больных с абдоминальным и висцеральным ожирением были закономерно выше, чем в группе больных с ХСН без ожирения (p < 0,05; см. табл. 1).

Среди пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й группой выявлено достоверное увеличение тЭЖТ (см. табл. 1).

У больных ХСН в сочетании с ожирением регистрировалось достоверное увеличение СРПВэ относительно пациентов с ХСН без ожирения: 10,7 [9,1; 11,3] против 8,7 [7,5; 8,4] м/с (табл. 2). Кроме того, во 2-й группе статистически значимо чаще, чем в 1-й, встречалась СРПВэ > 10 м/с: 74,1 против 38,2% соответственно.

При сравнении в исследуемых группах СРПВм также достоверно различалась. При этом СРПВм/СРПВэ было более значимо снижено среди пациентов с ХСН и ожирением (р < 0,05; см. табл. 2).

При проведении ROC-анализа пороговое значение висцерального жира, определенного методом биоимпедансометрии, в точке cut-off составило 11,5%. При величине висцерального жира, равной или превышающей полученное значение, прогнозировался высокий риск увеличения СРПВэ более 10 м/с у пациентов с ХСН в сочетании с ожирением. Площадь под кривой ROC для данной модели равнялась 0,811 ± 0,047 (95% ДИ: 0,718–0,903). Полученная модель была статистически значимой (p < 0,001). Ее чувствительность составила 73,8%, что указывает на способность модели корректно определять истинно положительные результаты, а специфичность – 70,0%, что говорит о способности модели правильно определять истинно отрицательные результаты (рис. 1).

При превышении порогового значения тЭЖТ 6,65 мм прогнозировался высокий риск увеличения СРПВэ более 10 м/с. Площадь под кривой ROC – 0,855 ± 0,044 (95% ДИ: 0,769–0,941). Полученная модель на выборке пациентов с ХСН и ожирением была статистически значимой (p < 0,001). Чувствительность метода составила 80,3%, специфичность – 75% (рис. 2).

При превышении порогового значения соотношения ОТ/ОБ 0,895 прогнозировался высокий риск увеличения СРПВэ более 10 м/с у пациентов с ХСН и ожирением. Площадь под кривой ROC составила 0,675 ± 0,064 (95% ДИ: 0,550–0,800). Полученная модель была также статистически значимой (p = 0,019), как и предыдущие две модели. Однако чувствительность и специфичность метода были меньше – 67,2 и 65% соответственно (рис. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Обращает на себя внимание, что даже при отсутствии ожирения по ИМТ в 1-й группе исследованных пациентов были выявлены лица с абдоминальным (по соотношению ОТ/ОБ) и висцеральным (по данным биоимпедансометрии) ожирением – в 38,2 и 36,4% случаев соответственно.

По данным литературных источников, увеличение тЭЖТ позволяет предполагать рост кардиоваскулярного риска [16], что и было доказано результатами ROC-анализа, поскольку СРПВэ более 10 м/с выступает независимым маркером повышения сердечно-сосудистого риска [17]. Отношение СРПВм/СРПВэ в обеих группах было менее 1,0, притом что нормальными считаются значения от 1,1 до 1,3. Это указывает на значительное увеличение жесткости стенок сосудов [9].

Влияние ожирения на развитие и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний определяется не только степенью его выраженности, но и распределением жировой ткани. Эпикардиальный жир находится в непосредственной близости к миокарду и коронарным артериям. Являясь одним из депо висцеральной жировой ткани, эпикардиальный жир выполняет активную эндокринную роль, увеличивая выработку адипокинов (лептина, резистина, висфатина и др.), ангиотензина II, фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкинов 1, 6 и т. д. При этом запускается каскад патометаболических механизмов, приводящих к развитию воспалительных изменений сосудистой стенки, окислительному стрессу, синдромов липотоксичности и инсулинорезистентности, эндотелиальной дисфункции, прогрессированию атеросклероза и увеличению сосудистой жесткости [18, 19].

ROC-анализ, выполненный для оценки влияния висцерального ожирения на увеличение риска снижения эластичности сосудистой стенки, выявил количественные значения изучаемых параметров (точки cut-off), при достижении и превышении которых прогнозируется рост сердечно-сосудистого риска в виде увеличения СРПВэ более 10 м/с: висцеральный жир – 11,5%, тЭЖТ – 6,65 мм, соотношение ОТ/ОБ – 0,895. Эти данные согласуются с результатами других исследований, продемонстрировавших, что тЭЖТ более 7 мм предрасполагает к развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца [20– 22]. При этом в проведенном нами исследовании чувствительность и специфичность прогностических моделей с применением таких параметров, как тЭЖТ и висцеральный жир, были выше в сравнении с моделью, где использовалось соотношение ОТ/ОБ, несмотря на статистическую значимость всех трех ROC-кривых, что позволяет рекомендовать оценку данных показателей с целью прогнозирования сердечно-сосудистого риска.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Полученные результаты позволяют нам рекомендовать к рутинному использованию в практическом здравоохранении определение процента висцерального жира (методом биоимпедансометрии), тЭЖТ (эхокардиография), а также соотношения ОТ/ОБ (замеры сантиметровой лентой) для повышения эффективности выявления лиц с абдоминальным и висцеральным ожирением с учетом его социальной и патогенетической значимости в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и повышении кардиоваскулярного риска.

2. Авторы считают целесообразным рекомендовать измерение СРПВэ при установлении количественных значений висцерального жира ≥ 11,5%, тЭЖТ ≥ 6,65 мм, соотношения ОТ/ОБ ≥ 0,895 у пациентов с ХСН и ожирением.