Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) в большинстве случаев регистрируется на фоне явной патологии сердца, однако может встречаться и у здоровых лиц. Ее возникновение приводит к ухудшению как систолической, так и диастолической функции [1, 2], являясь независимым прогностическим фактором летального исхода у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [3, 4]. При этом отрицательный эффект ПБЛНПГ не зависит от возраста, тяжести ХСН, характера медикаментозной терапии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — АПФ, β-адреноблокаторы).
Наличие ПБЛНПГ считается относительным противопоказанием к проведению электрокардиографической пробы с физической нагрузкой (ФН), так как увеличение степени депрессии сегмента ST во время теста не является прямым признаком развития ишемии миокарда [5]. Поэтому методом выбора считается эхокардиография с ФН (ЭхоКГ-ФН) или сцинтиграфия миокарда [6—13].
Нарушение нормального движения межжелудочковой перегородки (МЖП) у пациентов с ПБЛНПГ давно и хорошо известно. М.С. Кушаковский и соавт. [14] описали 6 возможных вариантов сокращения МЖП. Наиболее выраженные гемодинамические изменения коррелировали с резким отклонением электрической оси влево, а также уширением комплекса QRS ≥170 мс [14, 15]. Данная особенность кинетики МЖП привносит ограничения в интерпретацию результатов ЭхоКГ-ФН, особенно при оценке локальной сократимости септальных сегментов, кровоснабжаемых передней межжелудочковой артерией (ПМЖА). В литературе имеется небольшое число сообщений [16—21], посвященных изучению диагностических и прогностических возможностей ЭхоКГ-ФН на фоне ПБЛНПГ.
Цель нашего исследования состояла в изучении динамики локальной сократимости и гемодинамических параметров в ходе ЭхоКГ-ФН у пациентов с ПБЛНПГ.
Материал и методы
Обследованы 23 пациента (15 мужчин и 8 женщин) с ПБЛНПГ в возрасте 48—65 лет (средний возраст 53,9±8,1 года). БЛНПГ была постоянной у 21 пациента и преходящей (на фоне физической нагрузки) — у 2. Отклонение электрической оси сердца резко влево (α> –30 °), т.е. сочетание с блокадой передневерхнего разветвления, регистрировалось у 6 пациентов.
В 12 случаях причиной развития блокады послужил перенесенный ранее передний ИМ с зубцом Q, причем на момент обследования 10 пациентов предъявляли жалобы, соответствующие стенокардии II—III функционального класса по классификации Канадского кардиологического общества. У остальных 11 пациентов с ПБЛНПГ четких клинических признаков ишемической болезни сердца не было, и ЭхоКГ-ФН проводилась для исключения подобной связи. Оба случая преходящей ПБЛНПГ отмечены у пациентов этой категории.
ЭхоКГ-ФН на велоэргометре проводили по стандартному протоколу. В соответствии с результатами ЭхоКГ-ФН пациентов разделили на 2 группы. В 1-ю вошли 11 пациентов с отрицательным результатом ЭхоКГ-ФН, без анамнестических данных, подтверждающих ИМ, во 2-ю группу — 12 пациентов, ранее перенесших ИМ (подгруппа 2А — с отрицательным результатом тестирования, подгруппа 2В — с ухудшением локальной сократимости миокарда левого желудочка — ЛЖ в ходе ЭхоКГ-ФН).
Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета Statistica for Windows 6.0. Результаты представлены как среднее и его стандартное отклонение для непрерывных величин. Для сравнения средних значений непрерывных величин использовали парный t-критерий. Данные считали достоверными при p<0,05.
Результаты
По возрасту группы больных достоверно не различались (52,6±7,1 и 55,6±8,9 года соответственно). Длительность комплекса QRS в 1-й группе по сравнению с таковой у пациентов, перенесших ИМ (2-я группа), была достоверно меньше (148±11 и 157±10 мс соответственно; р<0,05). При первичном эхокардиографическом исследовании ПБЛНПГ у всех (n=21) пациентов ассоциировалась с асинергичным сокращением МЖП. Допплер-эхокардиографические параметры пациентов исходно и после выполнения ЭхоКГ-ФН приведены в таблице.
Таблица. Допплер-эхокардиографические параметры у пациентов исследуемых групп исходно и после ФН
Примечание. Достоверность различий: *— внутри групп; † — между 1-й группой и подгруппой 2А; ‡ — между 1-й группой и подгруппой 2В; ╫ — между подгруппами 2А и 2В. ФН — физическая нагрузка; Е — скорость раннего наполнения; А — скорость наполнения в фазу систолы предсердий; DTе — время замедления потока раннего наполнения; ИНЛС — индекс нарушения локальной сократимости; КДО — конечный диастолический объем; ЧСС — частота сердечных сокращений; ДП — двойное произведение; МЕТ — метаболический эквивалент.
Исходно пациенты 1-й группы характеризовались достоверно наилучшими гемодинамическими показателями. ФВ в покое составила 56,8±10,5%, против 44,0±12 и 46±10,5% в подгруппах 2А и 2В соответственно (для обеих подгрупп p<0,05, между группами различие недостоверно). КДО ЛЖ в покое у пациентов 1-й группы находился в пределах нормы — 128±53 мл, при этом значимо отличаясь от такового в обеих подгруппах пациентов с ИМ в анамнезе (192±53 и 170±49 мл; p<0,05). Различие внутри 2-й группы также было недостоверным. Характерной особенностью пациентов 1-й группы было отсутствие нарушений локальной сократимости в покое (без учета асинергии МЖП), в то время как у пациентов 2-й группы имелись выраженные исходные регионарные нарушения сократимости (1,7±0,3 и 1,54±0,4).
Следует отметить, что, несмотря на значительные и достоверные различия по глобальной, локальной сократимости и КДО ЛЖ между пациентами 1-й и 2-й групп, исходные параметры трансмитрального кровотока (ТМК) достоверно не различались. Из общего числа обследованных 23 пациентов только у одного в покое имелся монофазный тип ТМК (при частоте сердечных сокращений — ЧСС 82 уд/мин), еще у 3 пациентов — «псевдонормальный» тип, тогда как у остальных регистрировали нарушение ТМК по ригидному (1) типу.
Скорость раннего наполнения Е по группам составила 0,63±0,21, 0,47±0,1 и 0,62±0,13 м/с для 1-й группы и подгрупп 2А и 2В соответственно, скорость наполнения в фазу систолы предсердий А — 0,65±0,12, 0,63±0,09 и 0,78±0,22 м/с соответственно. Отношение Е/А достигало 1,01±0,24, 0,76±0,08 и 0,84±0,28 соответственно, время замедления потока раннего наполнения (DТе) — 223±76, 216±34 и 222±37 мс соответственно. Различия оказалисьнедостоверными для всех приведенных показателей.
Толерантность к физической нагрузке была максимальной у пациентов 1-й группы. В ходе исследования у них достигнуты наибольшие значения следующих показателей: метаболический эквивалент — МЕТ (5,2±2,0), двойное произведение (279±38) и пороговая ЧСС (155±9,3 уд/мин), значимо превышавшие таковые у больных с ИМ, как с положительным, так и отрицательным результатом исследования. Наименьшую нагрузку переносили лица с положительным результатом (подгруппа 2В) — МЕТ 4,15±1,28, хотя все же различия внутри 2-й группы оказались недостоверными.
После выполнения нагрузки глобальная сократимость (ФВ) незначительно снизилась исключительно у пациентов подгруппы 2В (исходно 46±10,5% против 44,2±9,4% после ФВ), тогда как в 1-й группе ФВ достоверно увеличилась с 56,8±10,5 до 64,7±15,4% (р<0,05), а во подгруппе 2А отмечена тенденция к ее увеличению — с 44±12 до 48,7±9,9%. Вместе с тем между подгруппами 2А и 2В, несмотря на противоположное направление в динамике ФВ, различие не достигло уровня статистической значимости. Ухудшение локальной сократимости отмечалось также только у пациентов подгруппы 2В: индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) увеличился с 1,54±0,4 до 2,17±0,37 (р<0,01). В остальных группах динамики ИНЛС не было. КДО ЛЖ по сравнению с исходными значениями во всех группах стремился к уменьшению (однако различие между группами недостоверно).
Физическая нагрузка у пациентов с отрицательным результатом ЭхоКГ-ФН (1-я группа и подгруппа 2А) приводила к достоверному увеличению скорости, как раннего, так и позднего наполнения ЛЖ и, соответственно, отношение E/A осталось практически на прежнем уровне (0,99±0,17 и 0,95±0,17 соответственно). Положительный эхокардиографический ответ (подгруппа 2В) сопровождался достоверным увеличением скорости раннего наполнения с 0,62±0,13 до 0,98±0,05 м/с) и противоположной динамикой пика позднего наполнения (0,78±0,22 против 0,64±0,09 м/с). Следствием таких изменений ТМК явилось значительное увеличение отношения Е/А (с 0,84±0,28 до 1,53±0,2), которое высоко достоверно отличалось от аналогичного показателя в 1-й группе и подгруппе 2А. Сокращение DTe регистрировалось во всех группах, однако достоверное различие с исходным было только при условии положительного результата исследования у пациентов подгруппы 2В (222±37 мс против 148±16 мс; р<0,01).
Коронарографию провели 16 пациентам (10 пациентам 1-й группы и 6 пациентам 2-й группы). Ангиографически чистые коронарные артерии были обнаружены у 8 из 10 пациентов 1-й группы, которым коронарографию проводили для дифференциальной диагностики атипичных болей в области сердца. Во всех случаях результат ЭхоКГ-ФН был отрицательным — отсутствовали как нарушения локальной сократимости, так и уменьшение степени систолического утолщения миокарда в области МЖП. У всех 6 пациентов 2-й группы (с типичной клинической картиной стенокардии и ИМ в анамнезе) было выявлено многососудистое поражение коронарного русла. Результат ЭхоКГ-ФН был положительным у 5 пациентов, причем индуцированная ишемия приводила к развитию нарушений локальной сократимости, в том числе в области септальных сегментов. Возможной причиной отрицательного результата у одного пациента 2-й группы послужили выраженные рубцовые изменения миокарда с исходным ИНЛС 2,0.
Обсуждение
Показано, что добутамин-атропиновая ЭхоКГ обладает высокой чувствительностью и специфичностью у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца. В работе M.L. Geleijnse и соавт. [19] чувствительность метода для ПМЖА и ПКА составила соответственно 60 и 67%, специфичность — 94 и 98%, при диагностической ценности 86 и 92%. Похожие или даже более высокие результаты получены и в других исследованиях [16, 20, 21]. В нашем исследовании, выполненном у 23 пациентов с ПБЛНПГ, чувствительность ЭхоКГ-ФН составила 83% при специфичности 80%, что в целом совпадает с результатами предыдущих исследований. Следует отметить, что положительный эхокардиографический ответ сопровождался достоверными изменениями ТМК — уменьшением скорости позднего наполнения и DTe, а также увеличением скорости раннего наполнения и, как следствие, отношения Е/А.
Наиболее полно прогностические данные были изучены в исследованиях EPIC и EDIC [16], включивших в общей сложности 387 пациентов с ПБЛНПГ (из них 217 пациентам был проведен тест с добутамином и 170 — с дипиридамолом). В качестве конечных точек учитывали смерть от кардиальных причин и нефатальный ИМ. Положительный эхокардиографический результат был получен у 109 (28%) пациентов. Средняя длительность наблюдения составила 29 мес. Пятилетняя выживаемость в группе с ишемическим ответом достигала 77%, тогда как у пациентов с отрицательным результатом — 92%. Таким образом, выполнение ЭхоКГ-ФН позволяло значительно улучшить стратификацию риска у пациентов с ПБЛНПГ без ИМ в анамнезе. Высокую прогностическую значимость положительного результата нагрузочной ЭхоКГ показали A. Bouzas-Mosquera и соавт. в исследовании, включившем более 600 пациентов с ПБЛНПГ [22].
В целом ряде работ проводилось сравнение диагностических возможностей нагрузочных сцинтиграфии и ЭхоКГ [20, 21, 23]. Специфичность сцинтиграфии в обнаружении гемодинамически значимого атеросклероза в бассейне ПМЖА оказалась достоверно ниже, тогда как в зоне кровоснабжения огибающей артерии и правой коронарной артерии чувствительность и специфичность тестов были сопоставимы. В исследовании I. Tandogan и соавт. [23] чувствительность, специфичность и диагностическая ценность ЭхоКГ с добутамином составила 91, 92 и 92%, а сцинтиграфии с 201Tl — 100, 42 и 69% соответственно. C. Vigna и соавт. [21] сравнивали ЭхоКГ с добутамином (с применением второй гармоники) и сцинтиграфию с 99mTc на фоне инфузии вазодилататора дипиридамола. При равной чувствительности тестов ЭхоКГ с добутамином оказалась более специфичной — 94,6% против 81,1% у сцинтиграфии. Важно, что во время ЭхоКГ с добутамином у пациентов с дилатацией ЛЖ не было зарегистрировано ложноположительных результатов, тогда как при сцинтиграфии их было достаточно много — 26,8%.
Еще один вопрос, интересующий специалистов, — это прогностическое значение преходящей БЛНПГ. При проведении нагрузочного теста она развивается приблизительно у 0,5% пациентов и не всегда указывает на заболевание сердца. T.A. Grady и соавт. [24] проанализировали ее прогностическое значение. Из 17 277 пациентов, проходивших обследование в течение 4 лет, тахизависимая блокада развилась у 70. В качестве конечных точек регистрировали общую летальность, частоту выполнения аортокоронарного шунтирования / чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, частоту развития нефатального ИМ, документированной симптоматичной или устойчивой желудочковой тахикардии/фибрилляции, имплантации электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора. За период наблюдения (в среднем 3,7 года) наступило 37 событий (28 у пациентов с преходящей блокадой и 9 в контрольной группе) у 25 пациентов (17 и 8 соответственно), из них 7 летальных исходов (5 и 2 соответственно). Анализ с помощью метода Каплана—Майера позволил выявить, что преходящая ПБЛНПГ обладала независимой прогностической ценностью в отношении летального исхода и других основных событий. Преимущественно это относится к пациентам с доказанной коронарной болезнью сердца [1]. Кроме того, появление ПБЛНПГ при выполнении нагрузочного теста у пациентов с ангиографически чистыми коронарными артериями указывало на высокую вероятность развития нарушения проведения по левой ножке пучка Гиса в ближайшем будущем.
Таким образом, ЭхоКГ с различными фармакологическими средствами и ФН обладает высокими возможностями в плане диагностики коронарного атеросклероза у пациентов с ПБЛНПГ, что позволяет рекомендовать ее в качестве метода первого ряда у пациентов с этой патологией. Оценка трансмитрального кровотока в ходе исследования обладает дополнительной диагностической ценностью.
