Повреждение миокарда после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), выявляемое по повышению активности маркеров некроза миокарда, встречается достаточно часто, но в большинстве случаев является бессимптомным и не сопровождается клиническими и электрокардиографическими проявлениями ишемии. При постоянном увеличении числа пациентов с ишемической болезнью
сердца (ИБС), перенесших ЧКВ, незначительное повышение уровня фракции МВ креатинфосфокиназы (КФК-МВ) отмечается приблизительно у 20% после вмешательства [1, 2]. Остается важным вопрос о прогнозе у пациентов с повышением уровня биомаркеров после ЧКВ. Согласно результатам большинства исследований более чем пятикратное увеличение уровня КФК-МВ выше верхней границы нормы (ВГН) связано с неблагоприятными кардиологическими исходами во время пребывания
больных в стационаре и продлением его после процедур [1—4], в то время как увеличение уровня КФК-МВ в 1—5 раз выше ВГН не оказывает существенного влияния на исходы в стационаре. Данные зависимости повышения уровня КФК-МВ с долгосрочной выживаемостью являются менее последовательными. В нескольких исследованиях предполагается, что любое повышение уровня КФК-MB связано со снижением долгосрочной выживаемости, и что существует прямая корреляция
между величиной некроза миокарда и смертностью [1, 5, 6]. Напротив, другие исследователи регистрировали пороговое значение КФК-MB от 5 до 8 раз выше ВГН, которое служило прогностическим фактором долгосрочной выживаемости [2, 4, 7]. Определение различий между
постоянным и пороговым соотношением постпроцедурного некроза миокарда и долгосрочной выживаемостью имеет большое значение, поскольку обеспечивает понимание патофизиологических звеньев этой связи [8].
При значениях порогового уровня КФК-МВ от 5 до 8 раз выше ВГН можно ожидать повреждения миокарда, влияющего на выживаемость, в то время как незначительное повышение уровня КФК-МВ является маркером тяжести атеросклеротического поражения при ИБС. Будет ли прогностически неблагоприятным незначительное повышение уровня маркеров некроза миокарда, обусловливающее микроповреждение миокарда? Тропонин Т (ТнТ) является более чувствительным и специфичным,
чем КФК-МВ, маркером некроза миокарда. Зависимость между частотой и прогностическим значением изолированного повышения уровня ТнТ без повышения уровня КФК-МВ после ЧКВ изучена недостаточно.
Целью настоящего исследования явилось определение зависимости между изолированным повышением уровня ТнТ после ЧКВ и отдаленными исходами у пациентов с нормальным уровнем КФК-МВ после процедуры.
Материал и методы
В исследование включены 124 пациента с ИБС, которым провели плановую реваскуляризацию миокарда в виде ЧКВ. Все пациенты перед ангиопластикой получали ацетилсалициловую кислоту (АСК) и тиенопиридины (клопидогрел или тиклопидин). При ЧКВ использовали доступ через бедренную или лучевую артерию, вмешательство проводили по стандартному протоколу. До начала процедуры больные давали письменное информированное согласие. Образцы крови для анализа маркеров некроза миокарда (ТнТ и КФК-МВ) брали перед ЧКВ, через 8 и 24 ч после него. Количественное определение ТнТ проводили на аппарате Cardiac reader (чувствительность 0,03 нг/мл, определяемый диапазон — 0,1—2,0 нг/мл) с использованием стандартных наборов (Roche Diagnostics) в соответствии с рекомендациями производителя. Активность КФК-МВ определяли на аппарате Beckman Coulter с помощью стандартных наборов Synchron СX. Активность КФК-МВ измеряли в унифицированных единицах на литр (ед/л). Нормой считали активность КФК-МВ от 0 до 25 ед/л. Ангиографический
успех расценивали как ЧКВ с остаточным стенозом менее 20%. Инфаркт миокарда (ИМ) в период наблюдения диагностировали согласно универсальному определению ИМ ESC/ACC/AHA/WHF 2007 г. [9], используя в качестве маркера некроза миокарда повышение уровня ТнТ, превышающее принятую в данной лаборатории ВГН в сочетании с одним из следующих критериев: клиническая картина ишемии миокарда; изменения электрокардиограммы (ЭКГ), указывающие на появление ишемии миокарда (смещение сегмента ST—Т, блокада левой ножки пучка Гиса, появление патологических зубцов Q на ЭКГ). ИМ перипроцедурный (как осложнение ЧКВ) был определен по критериям Рекомендаций АСС/АНА/SCAI по ЧКВ 2005 г. (специальное дополнение 2007 и 2009 гг.) по подъему уровня ТнТ более чем в 5 раз от ВГН после ангиопластики [10]. Критериями включения были нормальный уровень ТнТ перед процедурой, повышение уровня ТнТ после процедуры, отсутствие повышений уровня КФК-МВ до и после ЧКВ. Под повышенным уровнем ТнТ после ЧКВ понимали любое (≥0,03 нг/мл) повышение уровня данного биомаркера более ВГН.
Исходы заболевания оценивали в стационаре и в отдаленном периоде. Отдаленные результаты прослеживали в среднем 52,3±23,0 мес (от 0,3 до 82 мес). Контрольную коронарографию (КГ) выполняли по клиническим показаниям после ЧКВ или результатам неинвазивных исследований, указывавшим на ишемию миокарда. Все неблагоприятные исходы подтверждались изучением медицинской документации электронной базы данных медицинской информационной системы лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и при контакте с врачами с изучением медицинской документации других ЛПУ при лечении пациентов вне данного учреждения. В случае летального исхода анализировали свидетельства о смерти, посмертные эпикризы. В ходе наблюдения оценивали
первичные конечные точки в виде кардиальной смерти, нефатального ИМ, а также совокупный критерий, включавший наступление первого из перечисленных исходов: 1) кардиальная смерть; 2) развитие нефатального ИМ. Кроме того, проводили оценку выживаемости через 1, 2, 3, 4 года и 5 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — без повышения уровня ТнТ после ЧКВ (n=58); 2-я группа — с увеличением уровня ТнТ выше ВГН (≥0,3 нг/мл) после ЧКВ (n=54).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statsoft. Для анализа различия частот в двух независимых группах использовали критерий χ2 с поправкой Йетса на непрерывность. Оценку выживаемости выполняли с помощью кривых Каплана—Мейера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
В исследование были включены 124 пациента, прошедшие плановые ЧКВ, с отрицательным уровнем ТнТ и КФК-МВ до ЧКВ. Повышенный уровень КФК-МВ после ЧКВ наблюдался у 12 (9,7%) пациентов, исключенных из последующего анализа. Из оставшихся 112 пациентов повышение уровня ТнТ после ЧКВ отмечено у 54 (48,2%), отсутствие повышения ТнТ — у 58 (51,8%). Диапазон повышения уровня ТнТ после процедуры составил от 0,03 до 0,51 нг/мл: у 16 (14,3%) больных среднее значение было равно 0,18±0,11 нг/мл, у 38 (33,9%) — от 0,03 до менее 0,1 нг/мл.
Клинические, ангиографические и процедурные характеристики. Клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1. Пациенты с повышенным уровнем ТнТ после ЧКВ были старше (59±8,5 года против 51,3±6,9 года), чаще имели артериальную гипертонию в анамнезе (96,3% против 81,0%; р=0,03), у ⅓ из них показанием к ЧКВ были ИМ и нестабильная стенокардия (27,9% против 13,8%; р=0,04), у них имелись ранее ЧКВ (25,9% против 10,3%; р=0,03), атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей (16,7% против 5,2%; р=0,047). При отрицательном ТнТ после ЧКВ пациенты чаще имели ИМ в анамнезе (62,1% против 40,7%; р=0,02). Между группами не наблюдалось различий по частоте использования β-адреноблокаторов, статинов, ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов, в то время как наблюдались различия по терапии низкомолекулярными
гепаринами (38,9% против 15,5%; р=0,005).
Таблица 1. Базовые клинические характеристики обследованных больных.
Таблица 2. Ангиографические характеристики обследованных больных.
В табл. 2 представлены ангиографические характеристики. У пациентов с повышением уровня ТнТ после процедуры имелись более частое многососудистое поражение (50% против 34,5%), поражение типа В2, С (53,7% против 43,1%), целевых сосудов с окклюзирующим поражением (20,4% против 13,8%) без статистически значимых различий. Однако в этой группе отмечено преобладание пациентов с видимым тромбозом целевого сосуда (9,3% против 0%; р=0,02). Процедурные
характеристики отражены в табл. 3. Успех процедуры (100% против 98,3%) и постпроцедурный кровоток по TIMI 3 (98,2% против 98,3%) были одинаково высокими в обеих группах. Не было различий по среднему числу стентов на одного больного (1,5±0,7 против 1,4±0,6), числу пролеченных сосудов (1 сосуд — 90,7% против 79,3%; 2 сосуда — 18,5% против 20,7%), проведении транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и стентирования (96,3% против 94,8%), прямого стентирования (0 против 1,7%), лазерной ангиопластики (3,7% против 0), вмешательстве на различных
бассейнах (ствол левой коронарной артерии — 0 против 1,7%; передняя нисходящая артерия — 48,2% против 44,8%; огибающая артерия — 24,1% против 24,1%; правая коронарная артерия — 37% против 39,7%; венозный шунт — 0 против 1,7%). В сочетании с более неблагоприятными клиническими характеристиками у пациентов с повышенным уровнем ТнТ чаще имелись осложненные исходы процедур с большим количеством диссекции интимы (7,4% против 5,2%; р>0,05), острого тромбоза (1,9% против 0; р>0,05).
Таблица 3. Процедурные характеристики обследованных больных.
Таблица 4. Внутригоспитальные и отдаленные исходы.
Исходы. Длительность пребывания в стационаре была больше у пациентов с повышенным уровнем ТнТ после ЧКВ: более 3 дней в стационаре провели 87% пациентов против 79,3% при отрицательном ТнТ (р>0,05) (табл. 4). Смертельных исходов в этот период в обеих группах не было. Один перипроцедурный нефатальный ИМ развился в группе пациентов с повышением уровня ТнТ после вмешательства (2,0% против 0; р>0,05). Комбинированный показатель случаев смерти или ИМ
также не был выше при повышении уровня ТнТ после процедуры (2% против 0; р>0,05).
По результатам отдаленных исходов в группе пациентов с повышением уровня ТнТ после процедуры умерли 5 (9,3%) пациентов, без повышения — 7 (12,1%). Нефатальный ИМ чаще развивался у тропонин-позитивных после ЧКВ пациентов (9,3% против 6,5%). Суммарный риск развития любых неблагоприятных исходов (смерть/нефатальный ИМ) был также выше в данной группе (16,7% против 15,5%). Однако значимые различия не выявлены ни по одному из отслеженных критериев:
отдаленные результаты по смертности, нефатальным ИМ и суммарному показателю не были хуже у пациентов с изолированным повышением уровня ТнТ после ЧКВ.
В определенные сроки выживаемость составила для пациентов с повышенным уровнем ТнТ и без повышения через 1 год 98,2 и 94,8%, через 2 года — 98,2 и 93,1%, через 3 года — 98,2 и 93,1%, через 4 года — 96,3 и 91,4%, через 5 лет — 90,7 и 87,9% соответственно (рис. 1). Кривые Каплана—Мейера при анализе 5-летней выживаемости статистически значимо не различались (р=0,2). Оценивая выживаемость без смертельных исходов или нефатального ИМ получены следующие результаты: через 1 год — 94,4 и 94,8%, через 2 года — 94,4 и 93,1%, через 3 года — 92,6 и 91,4%, через 4 года — 85,2 и 89,7%, через 5 лет — 83,3 и 84,5% соответственно (рис. 2). Общие конечные точки выживания включили 5 (9,3%) случаев нефатального ИМ и 5 (9,3%) смертей для пациентов с повышенным уровнем
ТнТ и 2 (6,5%) случая нефатального ИМ и 7 (12,1%) смертей для пациентов без повышения ТнТ. Выживаемость пациентов с повышением уровня ТнТ после процедуры была не хуже, чем при отрицательном уровне ТнТ (р=0,47).
Обсуждение
Во всех исследованиях по прогностической значимости повышения уровня ТнТ после ЧКВ, кроме двух [11, 12], не исключались пациенты с повышенным уровнем КФК-МВ после ангиопластики. Частота повышения уровня ТнТ после процедуры была в диапазоне от 17 до 48%, и в них получены противоречивые результаты повышения уровня ТнТ после процедуры как предиктора выживания
[13—16]. В исследовании M. Natarajan и соавт. [17] проанализировано повышение уровня тропонина I (ТнI) у 1128 пациентов. Изолированное повышение уровня ТнI без сопутствующего повышения КФК-МВ наблюдалось у 17% пациентов, из них у 9,1% отмечено повышение уровня ТнI в 5 раз и более выше ВГН. Случаи смерти в стационаре, повторного ЧКВ и коронарного шунтирования были зарегистрированы во время выписки, исходы прослежены в течение года. Общая частота исходов через 1 год была выше у пациентов с уровнем ТнI, превышавшим ВГН в 1—4 раза (19%) и в 5 раз и более (23%) по сравнению с частотой исходов у пациентов с отрицательным ТнI (16%), но без статистически значимых различий. Кривые выживаемости за 1 год также не различались (р=0,17). Повышение уровня тропонина не было признано предиктором неблагоприятных исходов даже
при повышении его после ЧКВ в 5 раз и более выше ВГН. В последующей работе A. Prasad [12] дана оценка исходов у 1949 пациентов с нормальным уровнем ТнТ и КФК-МВ до ЧКВ и без повышения уровня КФК-МВ после ЧКВ. Повышенный уровень ТнТ после вмешательства наблюдался у 19,6% больных. У пациентов с повышением уровня ТнТ смерть в период наблюдения и комбинированная конечная точка смерть/ИМ были существенно выше. В течение 29 мес наблюдения смертность и комбинированный показатель смерть/ИМ также были существенно выше у пациентов с повышением уровня ТнТ после процедуры. Трехлетняя выживаемость у пациентов с повышением уровня ТнТ и без такового
составила 86,9 и 93,2% соответственно. Изолированное повышение уровня ТнТ было независимым предиктором смерти в течение среднего периода наблюдения 2,2 года, что отмечено впервые.
В проведенном нами исследовании выполнен анализ прогностического значения любого (≥0,3 нг/мл)
изолированного повышения уровня ТнТ после ЧКВ без повышения уровня КФК-МВ после процедуры.
У пациентов с повышением уровня ТнТ после ЧКВ отмечено более агрессивное течение атеросклероза
коронарных артерий в виде многососудистого поражения, поражения типа В2, С, наличия окклюзий целевого сосуда, атеросклероза артерий нижних конечностей без статистически значимых различий. Частота развития исходов в стационаре была исключительно низкой независимо от уровня ТнТ, при этом у пациентов с повышением уровня ТнТ после ЧКВ развитие нефатального ИМ (2% против 0) и комбинированной конечной точки смерть/нефатальный ИМ были практически одинаковыми (2% против 0). Смертельных исходов не зарегистрировано. При последующем наблюдении смертность пациентов с повышенным и отрицательным уровнем ТнТ после процедуры не различалась (9,3% против 12,1%). Повышение уровня ТнТ не оказалось значимым предиктором развития нефатального ИМ при среднем сроке наблюдении 4,5 года (9,3% против 6,5%), как и совокупности неблагоприятных исходов
смерти/ИМ (16,7% против 15,5%). Выживаемость при длительном наблюдении у больных с повышением
уровня ТнТ после процедуры не была ниже, чем у пациентов с отрицательным уровнем ТнТ: через 4 года составила 85,2 и 89,7% соответственно (р>0,05), через 5 лет — 83,3 и 84,5% соответственно (р>0,05). Кривые
Каплана — Мейера при анализе 5-летней выживаемости не расходились.
Заключение
Пациенты с любым (≥0,3 нг/мл) изолированным повышением уровня тропонина Т без повышения уровня фракции МВ креатинфосфокиназы после плановых чрескожных коронарных вмешательств представляют группу очень низкого риска развития тяжелых неблагоприятных кардиологических осложнений в период пребывания в стационаре. При длительном наблюдении изолированное повышение уровня тропонина Т связано с тенденцией к повышенной частоте развития нефатального инфаркта миокарда и совокупной частоты случаев смерти и нефатального инфаркта миокарда, но не определяет более высокий риск неблагоприятных исходов.
